概要
米国.カナダ.西ヨーロッパなどでは結腸・直腸癌は一般的な疾患の一つであり.東・南ヨーロッパでは発生率は中程度.アフリカ.アジア.中南米の一部の地域では発生率が低い。結腸と直腸は切っても切れない関係にある大腸です。有病率の高い先進国では.過去20年間.罹患率や死亡率に特筆すべき変化はない。一方.リスクが中程度あるいは低い国では.大腸がんは増加傾向を示している。近年.大腸癌の診断.治療.予防においていくつかの新しい進歩があった。
疫学・病因論的研究により.食事と大腸がんの関係がさらに解明され.生活習慣の改善により大腸がんを予防することが可能になってきました。病理診断ではより合理的な病期分類が提案され.診断では直腸癌診断における直腸指診の重要性が強調されている。光ファイバー式大腸内視鏡検査は.患者の早期発見のために実現可能な方法である。ここ数十年.様々な生物学的技術の発達により.腫瘍の生物学的特徴に応じた治療方針の選択が重要であることが認識されるようになった。
しかし.肛門腫瘍の治療における手術の地位は決して低くはない。手術療法は腫瘍や所属リンパ節の全切除を重視し.治癒率の向上を前提に肛門の温存や肛門再建を可能な限り行うよう手術方法を改善し.QOL（生活の質）の向上を目指しています。同時に.放射線治療.化学療法.免疫療法などの総合的な治療も行っています。術前放射線療法は病期の短縮.外科的切除率の向上.遠隔転移率の低下をもたらし.術後放射線療法は再発率を低下させることができます。化学療法は.現在も5-フルオロウラシル製剤を選択しています。
診断】について
上記の臨床症状と以下の検査により診断することができます。
(a) 検査室検査 定期血液検査で貧血の有無を把握し.定期便検査で赤血球と膿細胞の存在に注目し.大腸癌の便潜血検査はほとんど陽性で.この方法は簡単で使いやすく.大腸癌センサスと大腸疾患の定期検査の初期スクリーニング方法として使用でき.便潜血検査陽性者にはさらにバリウム検査.X線検査と内視鏡を行う必要がある。便潜血検査が陰性でも.臨床的に大腸癌の疑いが強い場合は.再検査やバリウム注腸を行う必要があります。
(X線検査は大腸癌の診断に重要な検査法の一つです。バリウム注腸検査では.腸の蠕動運動.大腸の袋の形態.腸管の狭窄・拡張の有無.腸管腔の腫瘤の有無などを観察することができます。直腸癌の診断では.ガスバリウム注腸による二重造影検査は.多発性原発癌の把握と除外に役立ちます。しかし.直腸癌の診断には役立たず.特に早期病変や小さな病変では誤った印象を与えることさえある。なぜなら.注腸を行う際.肛門管の挿入部が病変部を通過しているか.病変部を越えていることが多いため.レントゲンでは病変部が写らず.それ以降病変なしという診断に至ってしまうからである。
(C) 光ファイバー式大腸内視鏡検査
1.光ファイバー式大腸内視鏡検査の適応症
(1) 原因不明の血便.便潜血陽性が持続し.大腸腫瘍の疑いがある場合。
(2) 大腸ポリープの疑いやX線検査でポリープが見つかった場合.良性・悪性の鑑別が必要な方。
(3) 手術前に大腸がん病巣の範囲を確定する必要がある方。
(4)手術後に大腸がんの再発の有無を確認する必要がある方。
2.光ファイバー式大腸内視鏡検査の禁忌事項
(1)重篤な急性大腸炎がある方。
(2)腸管穿孔.急性腹膜炎が疑われる方。
(3)重症心肺機能不全の方.過去の腹部・骨盤手術後に著しい腸管癒着が認められた方。
光ファイバー大腸内視鏡検査では.がんの存在を確認するだけでなく.がんの大きさ.位置.局所浸潤の範囲.腸壁と周辺組織の癒着の有無などを観察し.病気の初期と後期.病変の程度を判断することが可能です。大腸内視鏡検査の良好な深達度は.バリウム注腸では発見しにくい微細な病変に対して大きな価値を発揮します。
(iv)直腸診 直腸癌の約80％は直腸診で発見でき.直腸の診断が遅れた症例の約80％は直腸診をしなかったことに起因している。
(V) CT診断 腫瘍が腸壁の外側で成長し.隣接する構造物まで拡大し.腸壁の外郭が不鮮明になった場合.CTで診断することができます。
1. 大腸腫瘍の CT 徴候は以下の通りである。
大腸腫瘍のCT所見としては，①管腔内腫瘤，これは滑らかで鋭いものから，絨毛状の縁を持つものまである。
腸管壁の限局性あるいは周縁性肥厚.病変の多くは直径 2cm 以上のものである。
病変部の CT 値は 40～60Hu 程度である。
壊死によるびまん性石灰化，中心部の低密度領域がみられることがある。
粘液性腺癌の病変は密度が低く.水っぽい密度部分として確認できる ⑤ 粘液性腺癌の病変は密度が低く.水っぽい密度部分として確認できる。
(6) 腫瘍が腸壁を貫通して形質膜層に達し.外部に進展すると.腸壁がぼやけて見える。
(7) 胃.膵臓.胆嚢.直腸などの周辺臓器に直接浸潤する。
(8) 局所および後腹膜リンパ節の腫大。
2.直腸癌のCT所見。
腸管腔内の実質的な腫瘤で，大きさは様々，多くはl～10cm，不規則な縁取りがあり，小葉状であることもある。腫瘤の密度は大きさに関係し，5cm以下のものは密度が均一であるが，5cm以上のものは腫瘍内に壊死を認め，密度が均一でないことがある。2.腸管壁の肥厚が限局的あるいは周縁的である。初期の直腸癌の腸管壁の肥厚は明らかではなく.限定的であることが多いが.腸管壁の厚さは6cm以上であることが多い。
腸管腔の円形または非対称の狭窄で，形態は不規則，狭窄の程度はさまざまで，重症例では腸管腔が閉塞している。
腫瘍が筋層を越えて形質膜層や周囲の脂肪層に達すると.形質膜表面のぼやけ.腸管周囲脂肪層の密度上昇を示し.時に索状の軟組織影が見られることがあり.一般に腸管周囲への浸潤を直接示すと考えられていますが.炎症性病変に特異的なものではありません。
直腸周囲筋，前立腺，膣，尿管，骨盤など隣接する組織や臓器への浸潤 ⑥リンパ節腫脹
リンパ節腫脹の徴候がある。
直腸癌では結腸癌に比べて肝転移は少なく.転移巣はほとんどが小さく多発性で.孤立性転移は稀である。
(8) 癌の穿孔
(vi) 血清カルシノエンブリオニック抗原（CEA）検査 CEA検査は特異的診断能がなく.一定の偽陽性・偽陰性があるため.スクリーニングや早期診断には適さないが.予後の推定や治療効果・再発の観察には有用である。
(VII) 超音波検査 直腸内超音波検査は直腸癌の浸潤と直腸壁への腫瘍浸潤の程度を検出することを目的とした新しい診断法である。
治療方法
I. 結腸癌の外科的治療
外科的治療の原則
悪性組織をすべて切除する。
がん臓器の全部または大部分を切除する。
リンパ節転移の主な経路を断つ。
手術中に膜状腫瘍に触れたときに腫瘍細胞が塞栓を形成しないように.早期に静脈血流を制御する。
II. 直腸癌の外科的治療
直腸癌の根治治療の原則 根治治療の原則は.直腸と直腸上部の血管を切除し.転移の可能性のある直腸周囲組織とリンパ排水部も一緒に切除することである。根治治療の方法は.直腸を完全に切除してから人工肛門を行う方法と.直腸を部分的に切除して肛門括約筋を温存する方法に分けられ.手術を選択する要因には次のようなものがあります。
1.中3.すなわち腫瘍の下縁が肛門縁から6～10cmの範囲にある場合.手術の選択にはより議論の余地がある。
2.病理型：in situ癌は癌の下縁から1cm直腸を切除することができ.潰瘍型.カリフラワー型.環状癌は下縁から4~5cmを切除することができます。
浸潤癌は下縁から7cm以上直腸を切除する。
3. 性別.体型.年齢：女性は骨盤が広いので吻合部を分離切除しやすく.肛門をできるだけ温存するのが適切です。男性は骨盤が狭いので吻合しにくく.肛門を温存するのが賢明です。痩せていて背の高い患者は肛門温存手術に適していますが.痩せて太った患者は適していません。メイヤーの手術を選択するようにする。60歳以上の患者は全身状態が悪いので.緩和治療を選択すること。
4.分化度と固定度：低分化癌は局所再発率が高く.端部の切除とリンパ節の完全郭清が必要で.中高分化癌は比較的悪性度が高く.腫瘍端部の切除が少なくて済む。癌が周囲の組織や臓器と固定している場合.一緒に切除し.切除臓器に応じて再建や経路変更する必要があります。
5. 5.遠隔転移のある進行直腸癌には根治手術は適さず.閉塞を取り除くために緩和切除や上行結節瘻を考慮する必要がある。
大腸がんに対する放射線療法
大腸がん治療は外科的切除が主な手段であるが，手術した時点では早期でないことが多いため手術単独での局所再発率が高く，Dukes’ B期以降の局所再発率は25～30％程度，Dukes’ C期以降の局所再発率は50％程度とされている。そのため.直腸周囲の軟部組織への腫瘍浸潤は手術では完全に取り除くことができません。
そのため.骨盤内放射線治療がこれらのがん沈着物を除去するための唯一の有効な方法となります。しかし.結腸癌の患者さんでは.術前・術後の放射線治療には大きな効果がありません。放射線治療は.大腸がん患者に対する術中放射線治療のみが適用されます。
(A) 大腸がんに対する放射線治療プログラム
1.放射線治療：放射線治療で腫瘍細胞を完全に死滅させることは.一部の早期患者と特殊な感受性の細胞型を持つ患者にのみ適用される。
2.症候性放射線治療。症状を軽減することを目的とする。鎮痛.止血.分泌物の減少.腫瘍の縮小.腫瘍の制御などの緩和治療に適しています。
3.放射線治療と手術の統合治療：手術と放射線治療を計画的かつ統合的に適用する。
(B) 大腸癌の放射線治療の形態
1.術前放射線治療：術前放射線治療には次のような利点がある。
1）がん細胞の活性を弱め.手術時に播種・残存したがん細胞を生存させにくい。
(2）切除が困難と推定される巨大で固定したがん腫瘍に対して.術前放射線治療により腫瘍を小さくすることができ.切除率を上げることができる。
放射線生物学の研究から.血液や酸素の供給が少なくなると.術前のがん細胞は術後のがん細胞よりも放射線に対して敏感になることが分かっています。
術前放射線治療の線量を厳密に管理する必要があり.中程度の線量（3500~4500cGY）が適当で.手術の合併症を増やさないだけでなく.手術の効果を向上させることができます。
2.術後放射線治療：術後放射線治療には次のような利点があります。
手術の結果.原発巣を摘出した後.残存腫瘍の可能性のある部位をマーキングして局限することで.照射部位がより正確になり.照射の選択性.効果もより高くなる。
原発巣摘出後.腫瘍の負荷が大幅に軽減され.残存癌の放射線効果の向上に寄与する。
3.術中放射線治療：残存がんが疑われる部位や完全に切除できない部位に対して.術中にβ線による高線量照射を行う。
(C）大腸がんに対する放射線治療の禁忌事項
1.高度の消耗性疾患および貧血。
2.重篤な心機能不全.腎機能不全で.治療により緩和されない場合。
3.重篤な感染症または敗血症。
4.再び局所放射線治療に耐えられなくなった患者さん。
5.細胞数が3×109/L以下.血小板が80×109/L以下.ヘモグロビンが80g/L以下の場合.放射線治療を原則中断する。
(IV) 放射線治療の合併症
1.術前放射線治療を受けると.会陰切開の治癒がやや遅れる。
2.腹痛.吐き気.嘔吐.下痢などの症状がある。
3.単純性肛門炎（1％～2％）.痛みを伴う局部会陰瘢痕.治癒不良または硬化症（2％）.小腸の不完全閉塞（1％）。
4.尿失禁（0.5～1%）.小膀胱疾患及び血尿（1.5%）等。
5..全血細胞減少症。
(E)放射線治療の補助療法
1. 悪心・嘔吐のあるものには胃苓湯などを.嘔吐が不顕性なものには心苓湯を投与する。
2.白血球が減少している人には.白血球を増やす薬を投与する。例えば.ビタミンB4.血.ロイコボリンなど。
3.皮膚反応に対して.第一度反応にはタルカムパウダーを会陰部に塗布し.第二度反応にはゲンチアナバイオレット液または皮膚緩和軟膏を塗布する。
IV. 大腸癌の化学療法
化学療法は大腸癌の重要な補助療法の一つであり，大腸癌の包括的治療には不可欠なものである。
化学療法は.大腸がんの重要な補助療法の一つであり.大腸がんの包括的な治療の重要な一部です。その目的は，再発・転移を予防・軽減し，外科的治療の長期効果を高めることにある。
(a)術後補助化学療法の原則
1. 循環血液中に潜伏する生存腫瘍細胞や.局所.遠位.あるいはその両方に微小ながん細胞の病巣が存在する可能性がある。
2.治療は腫瘤が小さく.細胞の動態が適切であるとき.すなわち腫瘍負荷が減少しているか成長指数比が大きいときに化学療法が最も効果的である。
3.この腫瘍に有効であることが確認されている薬剤を使用する。
4. 細胞毒性療法は用量反応関係を示すので.最大耐容量を投与し.治療経過はすべての腫瘍細胞を死滅させることに限定する必要がある。
(B）化学療法の主な適応症
1.Dukes’ステージBおよびCの患者に対する術後化学療法に適用される。
2.局所化学療法に該当する。
3. 進行性疾患に対する緩和的化学療法。
(C)化学療法の禁忌
1.充血している患者。
2.重篤な心血管系疾患または腎機能障害のある患者。
3.血液像が化学療法に適用されない。
(D)化学療法のモード
1.全身静脈内化学療法。
2.肝動脈カニュレーション化学療法：大腸癌の肝転移は肝臓の破壊を進行させ.最終的に患者を死亡させることがある。未治療の大腸がん肝転移患者の生存期間中央値は2.5ヶ月から6ヶ月です。5-Fuや5-Fu-DR（フルオロウラシルデオキシリボシド）など多くの薬剤は肝臓で代謝されて毒性の低い生成物となるため.肝動脈注入によりその濃度を高め.全身毒性を低下させ.肝動脈カニュレーション化学療法の効率は5-Fu静注（約20％）に比べてはるかに高く50％以上となる。これは肝転移癌の治療に肝動脈から化学療法剤を適用するメカニズムである。
3.門脈留置化学療法.術中に小腸腸間膜静脈または横行結腸静脈または幽門から5cm離れた胃卵管静脈からカテーテルを挿入し.門脈注入の時間は主に腸吻合完了後6時間配置.5-Fu600mg/㎡+ヘパリンナトリウム5000u5％ブドウ糖液に溶解し.門脈に24時間連続注入.点滴量は40m1/h.7日間連続注入する。
4.術中補助腸管化学療法：化学療法剤の腸管内注入は.吻合部再発を減らす対策の一つで.肛門腫瘍手術の無腫瘍化技術の重要な部分である。その方法は.まず.切除準備の整った腸管の両端を.手術中に腸管に布製のベルトを輪にして.腫瘍縁からそれぞれ8～10cm離す。直腸癌の場合は肛門を閉塞し.5-Fu 30mg/kg（生理食塩水500mlに溶解）を腫瘤の腸管腔内に注入し.30分後に結紮して切除すべき腸管セグメントに供給する動脈を切断し.従来の手順で手術を終了させます。
5.腹腔内化学療法：腹腔内に直接投与することにより.腹腔内の薬物濃度を高め.その効力を長時間維持することができます。一方.この腹腔内投与で形成される薬物濃度は静脈内投与の数百倍であり.門脈系から吸収されるため.門脈系や肝臓のがん細胞に対してより良い治療効果を発揮する。化学療法薬としては.5-Fu.MMC（マイトマイシン）.ADM（アドリアマイシン）.DDP（シス-クロロプラチナ）.MTX（メトトレキサート）などがよく使われています。5-FuとMMCの組み合わせは相乗効果を発揮します。
がん細胞を直接殺すことができ.臨床でよく使われるプロトコルです。具体的な方法は.化学療法剤を1.5L~2Lの液体で希釈し.37℃に加温し.1回の腹腔内灌流後4時間クランプし.腹腔内に薬剤が均一に分布するように.すべての部分に触れ.一定の作用時間を保ち.陰圧を用いて化学療法剤をできるだけ吸い出し.薬剤の蓄積を少なくさせる方法。一般的には1日1回.5日間を1コースとして治療する。
6.動脈内挿術による化学療法。進行直腸癌が根治手術で治療できない場合.または緩和的腫瘍切除後短期間で転移が再発した場合.動脈挿管化学療法はその治療のためにより良い方法を提供することができる。同時に.動脈挿管化学療法は毒性が少なく.全身毒性反応も少なく.治療期間も短く.手術前に適用すれば.手術切除率も向上させることができます。
V. 大腸癌肝転移の治療法
(a) 手術療法の現状と原則 今日.大腸癌肝転移の5年生存率は.対応するさまざまな手術療法の適用により.20%～30%に達するとの報告が増えてきている。結腸・直腸癌の肝転移に対する外科的切除は.積極的かつ有効な方法として認識されています。一般に.次のような場合には外科的治療を優先できると考えられています。
転移病巣が単結節である場合.あるいは病巣の範囲が小さい場合（肝臓の1葉あるいは1.5辺にとどまっている場合）。
肝外病変が除外され.原発巣が根絶され.局所再発の徴候がない。
全身状態が良好で.重大な心・肺・肝・腎機能障害がなく.手術に耐えることができる。
再手術後の生存期間と手術のリスクを十分に考慮し，衡量されていること。
肝臓手術の経験が豊富で.各種の複雑な肝臓手術に対応できること。
(II) 現代の総合治療 結腸・直腸癌の肝転移病変に対する外科的切除に加え，現代の総合治療を重視する必要がある。推奨される方法は主に以下の通りである。
広範な病変や手術中の基礎肝病変のために肝切除が適切でない場合.肝動脈結紮術が可能であり.この方法は近い将来も有効である。
この方法は，超音波ガイド下で行うか，インターベンション放射線による局所灌流療法，巨大病変の塞栓療法を行い，腫瘤が縮小して全身状態が許した後に2期的切除を行うことができる。