患者.男性.32歳。 B型肝炎の家族歴はなく.幼少期から「大三元陽性」のキャリアであることが判明し.肝機能は正常を保っているため.投薬はせずに定期的に様子を見ている。 ここ数年.グルタミン酸アミノトランスフェラーゼの上昇が認められ.60から120の間で変動.B型肝炎表面抗原の精密定量 69801.45 IU/ml.HBeAg定量 1500 S/CO.HBVDNA定量 8コピーまで.超音波検査.肝繊維スキャンは正常である。 この患者さんは時々お酒を飲み.太っていて.胆石性胆嚢炎があることを考え.抗ウイルス剤治療を当面控え.禁酒.減量.胆石性胆嚢炎に対するウルソデオキシコール酸の服用を勧めました。 ALTの変化をよく観察し.有意に上昇している場合は.長時間作用型インターフェロンによる治療が望ましいと考えられる抗ウイルス療法を検討します。 その後.知人の紹介で北京に行ったところ.肝炎のトップレベルの専門医が見つかり.その治療方針は.エンテカビル（ボルジン）とペロキシンの併用で2年間.その後エンテカビル単剤をさらに2年間.合計4年間輸入することでした。 私は「下っ端」の開業医で.たまに病院の代表として学会に登壇し.江西省のいわゆる「一流専門家」のコメントを謹聴し.たとえ専門家が間違っていても.あなたは たとえ専門家が間違ったことを言っていても.笑顔でたくさんうなずいてあげなければならなかった。 この中国の「肝炎のトップエキスパート」の抗ウイルス療法は信頼できるのだろうか？ 今日から思い切って「レビュー」してみようと思います。 まず.この患者さんには抗ウイルス治療のガイドラインがあるのでしょうか？ この患者はGLTAが中程度に高く.通常60から120の間で変動しており.肥満で.時々アルコールを飲み.胆石性胆嚢炎があり.これらはすべてGLTA上昇の原因となりうるものであった。 私たちのB型肝炎ガイドラインは3版とも「特に.ALT上昇の原因として薬物.アルコール.免疫など他の病原性感染症などを除外してから治療を開始するよう注意することが重要」と明記されており.肥満者が増えている現在.本当はALT上昇の鑑別診断に脂肪肝炎を含めることに注力すべきなのでしょう。 この患者はCT強調スキャンと肝線維化スキャンで正常な結果を得ているので.軽度のALT上昇のみで.妨害因子として脂肪肝と胆嚢炎を決定的に除外せずに抗ウイルス治療を開始するのは少し性急なように思われる。 治療前に肝生検が行われていれば.ベストだったのですが。 この患者さんは.ウイルス量が8乗まであり.特にS抗原とE抗原の濃度が高く.免疫寛容が完全に破たんしていない兆候であった。 そこで.私のプライマリーケア医は.飲酒を止め.体重を減らし.ユーズビオ（ウルソデオキシコール酸カプセル）で胆石性胆嚢炎を治療し.ALTの変化をよく観察し.著しく上昇していれば.長時間作用型インターフェロン療法の第一選択と考えられる抗ウイルス療法を検討するというはるかに確実な管理をしてくれたのです。 抗ウイルス剤治療のガイドラインがあるとしても.この「肝炎の第一人者」のプロトコルは信頼できるのでしょうか？ 抗ウイルス療法は結局のところ薬物療法であり.薬物療法は安全性.有効性.経済性の3つの基本原則に従わなければなりませんが.これは世界中で認められており.この肝炎の第一人者も異論はないものと思われます。 この3つのポイントについて.順番に「おさらい」していきましょう。 まず.ペロキシンとエンテカビルを2年間併用した場合の安全性についてはいかがでしょうか。 B型肝炎ガイドラインの最新版では.PegIFN-aの投与期間を2年に延長することで奏効率が向上する可能性があることが研究で示されていますが.延長治療に伴う副作用の追加や経済的負担を考えると.現段階では薬剤経済的な観点から延長治療は推奨されないと明言されています。 B型慢性肝炎は現在.1日1錠で安全かつ効果的にコントロールできる病気ですが.そのリスクを冒してまでいわゆる「金メダル」を狙う必要があるのでしょうか？ インターフェロンの長期投与は.B型慢性肝炎よりもはるかに治療が困難で問題のある多くの疾患を引き起こす可能性があります。 次に.効果です。 私たちのB型肝炎ガイドラインの新版でも.PegIFN–aとNAの同期併用レジメンが有効性を向上させるかどうかは.依然として不明であることが明確にされています。 同期併用療法は.治療終了時のHBeAg転換.HBsAgクリアランス.ウイルス学的効果.生化学的効果の点でPegIFN–a単独療法と比較していくつかの利点がありますが.薬剤中止後の持続的効果率を著しく改善するものではありません。 別の研究では.PegIFN–aにエンテカビルを追加しても.HBeAg血清転換率.HBsAgクリアランス率は改善されないことが示されました。 この患者は.このトップエキスパートの抗ウイルス剤を用いた2年間の併用療法で.必ずHBeAg血清転換を達成するのでしょうか？ そんなことはない！ その場合.エンテカビル単体の使用をあと2年間止めるにはどうしたらいいのでしょうか？ どちらかというと.この肝炎のトップエキスパートの被験者である患者さんが在籍していることが多いように感じます。 医学が発展するためには.ブレークスルーやイノベーションが必要であり.臨床医学試験を実施する必要がありますが.その際には客観的なルールに従わなければなりません。 この患者の免疫寛容は大きく崩れていないので.当面は観察する必要がある。 抗ウイルス療法が必要な場合でも.ウイルス増殖の抑制と肝炎の安定したコントロールを基本に.HBeAgセロコンバージョン.最終的にはHBsAgクリアランスを目指すべきである。 物事の発展段階を越えて.プラグを抜いてはいけないのです。 この患者が抗ウイルス療法を必要とする場合.関連する検査を完璧に行うことを前提に.まず長時間作用型インターフェロンを試し.効果がない場合や忍容性がない場合はエンテカビルまたはテノホビル療法に切り替えることが最善である。 最後にアフォーダビリティについて。 この患者さんは.薬代だけで月に6,000ドル.2年分合わせると15万ドル近くになります。15万ドルというのは.共働きの家庭ではどうでしょうか。 この中国の肝炎のトップと呼ばれる人は.考えたことがあるのでしょうか？