1.事件の概要
孫木茂（男性.54歳.政府機関の中堅幹部）は.「10日前から健康診断で血糖値と血中脂質の上昇が認められる」ため地域医療サービスステーションを訪れたが.「口渇.過飲.多尿.多食.消耗はなく.動悸.胸のつかえ.手足のしびれや痛みはない」状態だった。 普段から甘いものや動物の内臓など高脂肪の食品を好み.運動不足で毎日運動していない患者さん。 診察：身長171cm.体重83kg.BMI28.4kg/O.ウエスト周囲97cm.血圧125/75mmHg.心肺聴診異常なし.両下肢浮腫なし.両側足背の動脈脈波減弱なし。 臨床検査：空腹時血糖値7.10mmol/L.トリグリセリド（TG）3.91mmol/L.総コレステロール（TC）6.89mmol/L.HDL-C（HDL-C）1.10mmol/L.LDL-C（LDL-C） 4.27mmol/L, 肝機能および腎臓の機能は正常であった。 身体は健康で.高血圧.冠動脈疾患.間欠性跛行の既往はなく.薬物アレルギーは否定し.喫煙と飲酒の既往があった。 父と兄は糖尿病を患っている。
2.一般開業医による初期診断と管理
I. 病歴の特徴
(1) 年齢45歳以上.肥満体型.糖尿病の家族歴.ウエスト周囲径≧90cm.脂質異常症.座りがちな生活習慣など.糖尿病の危険因子をいくつか持っている患者さん。 しかし.血圧は正常であった。
(2) 糖分や脂肪分の多い食品を好み.飲酒や喫煙の習慣があり.日常生活での活動量が少なく.運動不足であるなど.不健康な生活習慣を持つ人。
(3) これまでの健康診断で血糖値や脂質の上昇が見られたが.軽度であったため.深刻に受け止めなかった方。
(4) 今回の検査では.高血糖.高TG.高TC.高LDL-Cが認められたため.脂質異常症を伴う糖尿病と仮診断された。
II.初期管理
糖尿病と高脂血症の診断を明確にするため.開業医は患者に8時間絶食後の翌朝早くに静脈採血を行い.空腹時血糖値.食後2時間血糖値.脂質値の検査を命じた。その結果.空腹時血糖値7.4mmol/L.食後2時間血糖値14.8mmol/L.TG 3.67mmol/L, TC 6.92mmol/L, HDL-C 1.07であった。その結果.地域の開業医は.この患者を混合型高脂血症を伴う糖尿病と最初に診断した。 その結果.糖化ヘモグロビン6.8%.尿中アルブミン/クレアチニン比15mg/g.尿検査は正常であることがわかりました。 糖尿病と診断されたばかりの患者さんなので.診断病期を明確にし.糖尿病の慢性合併症を把握する必要があり.開業医の先生から紹介されました。
3.内分泌内科の診察と管理
総合病院の内分泌専門医に紹介され.空腹時インスリン.空腹時Cペプチド.食後2時間インスリン.食後2時間Cペプチド.さらにグルタミン酸脱炭酸酵素抗体.抗島細胞抗体.タンパク質チロシンホスファターゼ様タンパク質抗体などの膵島自己免疫マーカーを検査された。 2型糖尿病 糖尿病性微小血管症.糖尿病性大血管症のスクリーニングとして.尿中微量アルブミン.眼底写真.筋電図.糖尿病性大血管症のスクリーニングとして.頚動脈血管超音波.下肢動脈超音波.心電図を実施しました。 また.肝機能.腎機能.脂質値についても検討した。 これらの検査を組み合わせて.患者は大血管症を伴う2型糖尿病と混合型高脂血症と診断された。 治療には.血糖コントロールのためのmetformin 500 mg Tid.脂質コントロールと動脈硬化性プラークの安定制御のためのatorvastatin 20 mg Qd.心血管および脳血管イベントの予防のためのaspirin 100 mg QNが含まれた。 9日間の入院の後.血糖値は良好にコントロールされ.患者さんは再び地域に戻って治療を受けることになりました。
4.GPが策定する長期経営計画
(1) 高脂血症を合併した糖尿病の特徴
2型糖尿病患者における脂質異常症の発症率は.非糖尿病患者に比べ有意に高く.ある調査によると.中国における2型糖尿病患者の脂質異常症患者率は78.51%ですが.患者の認知率は55.5%.全体の脂質異常症の治療率は44.8%にとどまっています。 2型糖尿病における脂質異常症は.高インスリン血症.腹部肥満.その他の代謝異常など様々な要因が関連しています。 特徴的な脂質プロファイルとしては.空腹時および食後のTG値の上昇.HDL-C値の低下.TC値およびLDL-Cの正常または軽度な上昇.そしてさらに重要なことは.LDL-Cの性質が.より小さく.より高密度で.よりアテローム性の効果を持つLDL-Cに変化していることがあげられる。
(2) 糖尿病と合併した高脂血症の診断
中国の成人における脂質異常症の予防と治療に関するガイドライン（2007年）によると.中国人の血清TCの適正範囲は＜5.18mmol/L（200mg/dl）.5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）は境界線上の上昇.≧6.22mmol/L（240mg/dl）は上昇です。また.血清LDL-Cの適正範囲は次のようになっています。 <3.37 mmol/L (130mg/dl), 3.37-4.12 mmol/L (130-159mg/dl) は境界域の高値, ≥4.14 mmol/L (240mg/dl) は高値；血清 HDL-C は 1.04 mmol/L (40mg/dl), 1.55 mmol/L 以上 ( ≥3.37 mmol/L) は適正範囲。 60mg/dl）は上昇.＜1.04mmol/L（40mg/dl）は低下。TGの適正範囲は＜1.70mmol/L（150mg/dl）.1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）は境界線上の上昇.2.26mmol/L（200mg/dl）以上は上昇となります。
以上の診断基準から.この患者は高TG血症.高TC血症.高LDL-C血症を有しており.混合型高脂血症と診断された。
(3) 2型糖尿病患者における脂質調整療法の戦略とターゲット
脂質異常症を有する2型糖尿病患者に対する脂質調整療法の必要性と薬物療法の選択は.心血管イベントのリスクを総合的に評価した上で行う必要があり.したがって.高脂血症を有する糖尿病患者に対する薬物療法前の心血管リスクの評価は不可欠である。 高リスク群とは.（1）心血管疾患を持たないが.40歳代で心血管疾患の危険因子（高血圧.喫煙.肥満.微量アルブミン尿.早期発症の虚血性心疾患の家族歴.男性では45歳以上.女性では55歳以上.閉経後の女性.など）が1つ以上ある人。 (2) 心血管系疾患がなく.年齢が40歳未満であるが.LDL-C≧2. 6 mmol/ L (100 mg/ dl) または複数の危険因子が複合している場合。 心血管疾患を有する糖尿病患者.頸動脈プラークまたは狭窄を有する糖尿病患者.末梢動脈疾患を有する糖尿病患者は.ベースラインのLDL-C値にかかわらず.非常に高いリスクを有している。
この患者の臨床的特徴は.45歳以上の男性.喫煙.肥満など.いくつかの心血管疾患の危険因子を併せ持ち.さらに糖尿病性大血管疾患の存在もあり.非常に高リスクなグループであることだ。
2型糖尿病患者における脂質異常症への介入は.治療的なライフスタイルの変更に基づき.2型糖尿病の治療期間を通じて実施する必要があります。 治療的生活習慣の改善には.食事の改善（飽和脂肪酸とTCの摂取量を減らし.炭水化物の摂取量をコントロールする）.運動の増加.体重減少.禁煙.アルコール制限.塩分制限などが含まれます。
脂質修飾療法を行う場合.LDL-Cの低下を第一の目標とし.LDL-Cのコントロール目標は.心血管疾患のリスクが高い患者に対するスタチンでは< 2. 6 mmol/ L (100 mg/ dl) .非常に高いリスクの患者に対するスタチンでは< 2. 07 mmol/ L (80 mg/ dl) とすべきである。dl)です。 スタチンの最大耐量投与でこれらの目標が達成できない場合は.LDL-Cをベースラインから30～40％低下させることを目標として推奨し.TC吸収阻害剤など他の脂質調整剤を併用することもあります。
高TGの治療目標はTG < 1.7 mmol/ L（150 mg/dl）であり.まず厳格な血糖コントロールを行い.一部の患者では血糖コントロール後にTGを正常化することを重視する。TG 1.70-2.25 mmol/Lの場合.まず治療的生活介入を開始し.TG 2.26-4.5 mmol/Lでは.同時に治療的生活介入を開始するべきである。 TG > 4. 5 mmol/ Lの場合.まずβ遮断薬によるTG値の急速な低下を検討する。
低HDL-Cの治療目標は.高LDL-Cが存在する場合は.引き続きLDL-Cの低下を第一目標とし.HDL-Cについては.男性で>1. 04 mmol/L（40 mg/dl）.女性で>1. 4 mmol/L（50 mg/dl）とします。 これは.治療的な生活習慣への介入や.フィブラートの使用によって達成することができます。
混合型高脂血症の治療目標は.まず厳格な血糖コントロールを重視し.生活習慣への治療的介入を強化することである。 LDL-Cを下げることを第一の目標とし.スタチン系脂質調整薬を第一選択とし.LDL-Cが達成されてもTGが2.3mmol/L以上であればフィブラート系薬に変更するかスタチンとの併用が望ましい。 TGが4.5mmol/Lを超える場合はβブロッカーが望ましく.TG < 4.5mmol/ Lの場合はLDL-C値を下げる必要がある。
この患者さんの状態から.TG.TC.LDL-Cが基準を満たさない超ハイリスク群であることから.治療的生活介入を基本に.直ちにスタチン系脂質低下剤アトルバスタチンを投与し.LDL-C＜2.07mmol/Lへの制御を第一目標とし.投与期間後に脂質レビューを行い.脂質プロファイルに応じた次の治療計画を調整することとしました。
5.2型糖尿病患者における脂質検査のタイミングと頻度
地域病院に戻った後.GPは患者さんの状況に応じて教育を強化し.禁煙.運動量の増加.食事の管理など.悪い生活習慣を改めるようお願いしています。 また.患者さんには.以下の原則に従って血中脂質をモニターすることをお勧めします。
新たに2型糖尿病と診断されたすべての患者は.診断時に脂質レベルの検査を受け.脂質が正常で他の心血管疾患のリスクがない場合は.糖尿病治療中に少なくとも年1回脂質レベルの検査を受けるべきである。脂質レベルが正常でも複数の心血管危険因子が存在する場合は.糖尿病の診断後3ヵ月ごとに脂質をモニターする必要があり.2型糖尿病の脂質異常症患者については.以下の場合にのみ脂質レベルのモニターを受けるべきである。 2型糖尿病における脂質異常症患者については.治療的な生活習慣への介入のみを行う場合は.6～8週間後に脂質状態を確認し.治療レジメンの調整が必要かどうかを判断することが推奨される。脂質調整薬を投与されている患者については.初期治療4週間後に脂質状態を確認し.それでも基準に満たない場合は治療レジメンを調整し4週間後に確認する。脂質が十分にコントロールされている糖尿病患者は.6ヶ月ごとに脂質状態を確認することが推奨されている。
6.脂質低下薬治療におけるいくつかの留意点
(1) 脂質調整薬の投与量と有効性
標準量のスタチンの脂質低下効果はすでに明らかなので.より低いLDL-Cの目標値を追求するために薬の量を増やすことは得策ではありません。
(2) 併用時の安全性
脂質異常症が特に重症でない限り.一般に薬剤の併用は推奨されず.副作用が著しく増加するため.薬剤を併用する場合は安全性に留意する必要があります。 例えば.スタチンとフィブラートの投与量を少なくし.2剤を別々に服用し.よく観察し.高齢者は注意し.異常があれば中止することである。 一方.スタチンとTC吸収阻害剤エゼチミブの併用はより安全であり.臨床的に検討することが可能です。
(3)長期維持療法の必要性
糖尿病性脂質異常症患者において.脂質調整療法により脂質標準値を達成した後も.より高い臨床効果を得るためには.低用量で正常な脂質目標値を維持するための長期維持療法が必要です。 脂質レベルが正常化した後に脂質調整薬を中止することは.脂質レベルのリバウンドを防ぐために避ける必要があります。
(4) ナイアシンを主成分とする脂質低下剤の使用
ナイアシン系脂質低下薬は.糖代謝異常や耐糖能の悪化を招く恐れがあるため.一般に糖尿病患者への使用は推奨されず.やむを得ず使用する場合は.血糖値を定期的にモニターする必要があります。
(5) 薬物療法中の副作用のモニタリング
特に高齢.低体重.多臓器疾患.多剤同時使用.周術期の患者においては.脂質調整薬の安全性を十分に確認する必要があります。
肝機能及びクレアチンキナーゼを定期的に測定し.投与前及び投与開始半月後に肝機能を測定し.投与前のALTが正常上限の3倍以上の場合は本剤を使用しないことが推奨される。 それでもAST.ALTが正常上限の3倍以上の場合は.服用を中止し.正常値に戻るまで毎週肝機能を再確認することが推奨されます。 肝機能が正常な場合は.3ヶ月に1回のモニタリングを推奨します。
筋肉痛や筋力低下などの筋肉症状がある場合は.直ちにクレアチンキナーゼの検査を行う。筋肉症状があり.CKが正常上限の5倍以上の場合はスタチンを中止し.CKが正常上限の3～5倍の場合は毎週症状およびCK値を観察し.CKが徐々に上昇する場合は減量または中止する。
ベタブロッカーで最も一般的な副作用は.消化器系の反応です。 フィブラートを長期間服用する場合は.薬剤性肝障害及び腎障害に注意する必要があるため.投与開始後半月間は肝機能及び腎機能をモニターすること。また.服用後に薬剤性横紋筋融解症を発症する患者がいるので.これらの症状が現れた場合は直ちに血液CK値を検査すること。 また.胆嚢疾患や胆石症の既往歴のある方は.本剤により胆汁中へのTCの分泌が増加し.胆石の原因となることがあるため.禁忌とし.注意が必要です。