目的 下肢深部静脈血栓症（DVT）に対する小伏在静脈（SSV）カテーテル留置による血栓溶解療法の臨床応用価値を検討する。 方法 2009年5月から2014年3月までに入院した下肢DVT患者47例をレトロスペクティブに分析し.フィルターの保護下で小伏在静脈-N静脈から血栓溶解カテーテルを留置し.抗凝固療法を行いながら血栓溶解カテーテルから血栓溶解薬を7～12日間連続注入した。 術中および静脈造影を行い，静脈開存の程度を評価した。 結果 全例がカテーテル留置に成功し，成功率100％，治療効果率100％であった。 4例は腸骨静脈バルーン拡張術と血管ステント留置術を施行した。 結論：伏在静脈-N静脈ルートによるDVTに対する血栓溶解療法は，簡便で経済的，安全かつ効果的な治療法である。
深部静脈血栓症（DVT）は最も一般的な臨床疾患の一つである。 この疾患を適時適切に治療しないと.末期には深部静脈弁閉鎖不全症などの一連の病変が発生し.患肢の腫脹.潰瘍.壊疽を引き起こし.さらには肺塞栓症（PE）により死に至ることもあります。 米国国立衛生研究所（National Institutes of Health）は.DVTに対する血栓溶解療法は抗凝固療法単独よりも有意に優れていることを示唆しています[1]。 小伏在静脈（SSV）は下肢の主要な表在静脈系の一つで.N窩以下でN静脈に合流する。 当院では2009年5月より小伏在静脈-N静脈ルートによるDVTに対し.大静脈フィルター（VCF）保護下で血栓溶解療法を施行し.血栓溶解療法の合併症発生率を低下させ.良好な成績を得たので報告する。
1.データと方法
1.1 一般的データ
今回の47例のうち.男性19例.女性28例で.年齢は34～71歳.平均年齢は48.6歳.罹病期間は6h～26d.平均4.9dで.そのうち罹病期間は24例.10～14dが18例.14～30dが5例であった。 左下肢静脈血栓症36例.右下肢静脈血栓症11例であった。 中心性DVTは3例.混合性DVTは44例であった。 長期寝たきりや座位が15例.帝王切開後が6例.整形外科手術後が17例.明らかな発症因子のない症例が9例であった。 DVTは術前に下肢静脈の超音波検査で確認され.1例は胸部CTA検査で明らかに左下肺動脈の部分塞栓症と合併していた。
1.2治療
1.2.1下大静脈フィルター留置
下大静脈フィルター留置は血栓溶解のためのカニュレーションに先立ち推奨され.若年患者では回収可能なフィルターが望ましい。 この患者群では.14の永久フィルターと33の回収可能なフィルターが挿入された。 このうち.回収可能なフィルターは血栓溶解療法の終了時に抜去し.回収可能なフィルターは.フィルターに大きな血栓がないことを血管造影超音波検査または再画像診断で確認した後.許可された期間内に抜去した。
1.2.2 カテーテル留置の方法
VCFの挿入に成功し.静脈穿刺点を圧迫包帯で固定した後.患者を健側位または腹臥位とし.1％リドカインの局所麻酔下で.足首とアキレス腱を結ぶ線の中点に1cmの縦切開を加え.SSVの起始部を露出させ.SSVを直接針（Seldinger法）で穿刺した。 Seldinger法）.4Fカテーテルシース.4F椎骨動脈カテーテルを0.035極細ガイドワイヤーの誘導下にN静脈に挿入し.血管造影により下肢深部静脈の血栓の範囲.大静脈の血栓の有無を明らかにし.椎骨動脈カテーテルをそのまま血栓近位端まで上昇させ.5F血栓溶解カテーテルに交換（側孔の有効血栓溶解距離は20cm）し.血栓近位端に血栓溶解カテーテルを挿入した。 小切開部を縫合し.穿刺シースチューブと血栓溶解カテーテルを固定し.治療中に血栓溶解カテーテルが抜けないようにする。
1.2.3 投薬
①血栓溶解薬：血栓溶解カテーテルを輸液ポンプに接続し.ウロキナーゼを1回5～10wu.1日3回.8時間以内に持続的に注入し.ウロキナーゼを1回5wu.12時間ごとに穿刺シースチューブから押し込む
②抗凝固薬：低分子ヘパリンナトリウム40mg/0.4mlを12時間ごとに皮下注射する。
②抗凝固薬：低分子ヘパリンナトリウム40mg/0.4mlを皮下注射.毎12時間；アスピリン100mg×2回；
③血液循環を活性化し.うっ血を除去する治療：秀水洞6mlを静脈注射.毎1回；
④抗生物質と抗感染症治療；
⑤静脈緊張を改善する内服薬：舞子嶺300mg×2回。 凝固指標に応じてウロキナーゼの投与量を調節し.定期的な血小板指標に応じて血小板減少の発生を監視する。 36-48時間ごとに血栓溶解カテーテルによる深部静脈側副画像検査で血栓の変化を観察する。 血栓溶解カテーテル部の血栓が溶解し.静脈が再疎通した後も.血栓溶解カテーテルは25cm後方に留置し.血栓溶解カテーテルは血栓の近位端に留置し.治療計画は変更しなかった。 血栓が完全に溶解するか.血栓溶解カテーテルの有効区間が体外に引き抜かれるまでは.血栓溶解カテーテルを抜去し.72時間抗凝固療法を継続した後.静脈超音波を併用した血管造影の結果により.下肢深部静脈の血栓が完全に溶解し.フィルターに大きな血栓がないことを確認したら.リサイクル可能なフィルターから取り出し.血栓が満足に溶解しなかったり.フィルターに大きな血栓がある場合は.リサイクル可能なフィルターからの取り出しを断念する。
このグループの患者には.カテーテル抜去後少なくとも6ヶ月間は長期逐次圧迫ストッキングを使用し.抗凝固療法を継続した。
1.3 有効性の判定
臨床症状.血管造影結果.およびSun Jianmin血栓再疎通タイピング[2]の組み合わせによる。 治癒：下肢の腫脹と疼痛が完全に消失し.血管造影の結果.下肢の深部静脈が再疎通し.壁に血栓が付着している。 明らかな効果：下肢の疼痛が消失し.腫脹が明らかに治まり.血管造影の結果.静脈還流がスムーズで.静脈内に血栓が残存し.内腔が再疎通＞閉塞していることが示唆される。 有効：下肢の疼痛が消失し.腫脹が顕著に治まり.血管造影の結果.深部静脈に血栓が残存し.内腔の再開通＜閉塞が示唆される。 効果なし：下肢の腫れ.痛みが軽減していない.血管造影の結果.静脈還流がスムーズでないことが示唆される。
2.結果
このグループの47例は小伏在静脈-N静脈から.血栓溶解カテーテルは腸骨静脈から留置され.カテーテル留置の成功率は100％であった。
このグループでは.23症例が治癒し.15症例は明らかな効果があり.9症例は有効な効果があり.明らかな効率は80.9％であり.総有効率は100％であり.血栓溶解カテーテル留置時間は7~12dであり.平均は9.5dであり.入院時間は14~20dであり.平均入院時間は16.8dであった
血栓溶解治療の終了時に.全員が下肢の深部静脈の下流画像診断を受け.15症例の四肢の深部静脈は全過程を通じて滑らかであり.静脈の壁は滑らかであり.静脈弁の正常な形状はなかった。 15例の静脈弁は平滑で.静脈壁は平滑.静脈弁は正常で.明らかな逆流はなかった。N静脈の50％狭窄は2例で.長さは3cm< span="">であった。左腸骨静脈の50％～100％の明らかな狭窄は18例で.そのうち75％以上の狭窄は10例で.静脈にアクセスできなかった症例は.左下肢の静脈流が恥骨前静脈や他の側副静脈迂回路を通り.下大静脈に逆流しているのが認められた。 このうち4例はDSA監視下で腸骨静脈バルーン拡張術とステント留置術を受けた。
19例の回収可能なフィルターが術後に抜去されたが.これらはすべて血管造影と静脈超音波検査を併用し.下肢深部静脈の血栓が完全に溶解し.フィルターに大きな血栓がないことを確認した後に抜去された。回収可能なフィルターの回収率は57.6％で.回収期間は13～21日.平均16.5日であった。
47例すべての追跡期間は最長26カ月.最短6カ月であった。 追跡期間は最長で26ヵ月.最短で6ヵ月であり.39例は後遺症もなく通常の生活や仕事を再開していたが.8例は活動後に下肢の痛みや疲労感.ふくらはぎの軽い腫れまでみられ.圧迫ストッキング着用後は通常通りの仕事や生活をしていた。
3.考察
3.1下大静脈フィルターの留置
DVTの治療は.主に下肢深部静脈血栓症におけるPEや血栓後症候群の予防を目的としており.DVTにおける主な死亡リスクであり.慢性肺高血圧症の発症にもつながる。 脱落したDVT塞栓による肺動脈の塞栓は.患肢の運動.圧迫.カテーテルガイドワイヤーの管腔内での物理的な開通.薬理学的血栓溶解の際に起こりうる。 多数の外国人症例をレトロスペクティブに解析したところ.VCFを留置することでPEの発生率を6％未満に減少させることができ.致死的なPEの発生率はわずか0.17％～4.10％であった [3]。 我々は.カテーテル血栓溶解療法中には.カテーテルガイドワイヤーの物理的開通と血栓溶解薬の介入という2つの静脈血栓逸脱の高リスク因子があると考え.カテーテル血栓溶解療法前にVCFを留置することを推奨している。 永続的フィルターの長期追跡は明らかでないため.若年者には回収可能フィルターを選択することが推奨される。 血栓溶解療法終了後.血管造影と静脈超音波検査を併用し.下肢DVTが完全に溶解し.フィルターに大きな血栓がないことを確認した後.回収可能なフィルターを取り出すことができます。
3.2 カテーテル血栓溶解術の有用性
カテーテル血栓溶解術は.薬剤機械的血栓除去術とも呼ばれ.近年徐々に臨床応用され.多くの症例が蓄積されている。 米国インターベンショナルラジオロジー学会（American Society for Interventional Radiology）が定めたカテーテル血栓溶解療法のガイドラインでは.主に急性腸大腿静脈血栓症.急性または亜急性の下大静脈血栓症（VCF留置後にカテーテル血栓溶解療法を行うことが推奨される）.大腿嚢胞に使用することが推奨されている[4]。 カテーテルを介して血栓に注入されたフィブリノゲン活性化因子は.フィブリンと結合した線溶酵素をより効果的に活性化し.血栓溶解の役割を果たすことができる。カテーテル内の近位血栓血栓溶解は.ウロキナーゼ（UK）が循環血液中のフィブリノゲン活性化因子の阻害剤によって中和されるのを防ぐと同時に.活性化された線溶酵素が血液中の抗線溶酵素によって中和されるのを避けることができ.明らかに局所薬剤投与量と濃度を増加させ.血栓溶解の効果を向上させることができる。 これにより.局所の薬物投与量と濃度が有意に増加し.血栓溶解効果が向上すると同時に.全身の薬物投与量と出血やその他の合併症のリスクが有意に減少し.最適な血栓溶解効果が得られる。 血栓溶解療法のタイミングを適切に選択すれば.血栓の完全溶解率が高く.静脈壁.弁.ふくらはぎの筋肉ポンプの構造と機能を最大限に保護し.血栓症の後遺症が発生する可能性を大幅に減らすことができる。 このグループの15人の患者の患肢の深部静脈は.全過程を通じて.静脈壁が滑らかで.静脈弁の形態が正常で.明らかな逆流がなく.機能面でも形態面でも理想的な状態に達していた。 患者の分析から.血栓溶解療法のタイミング.DVTタイピング.カニュレーションルートの選択は互いに大きな関係があることが示された。
血栓溶解療法の適応については.急性期と亜急性期.特に急性期の中心性DVTと混合性DVTの患者は.臨床的に重要な結果をもたらすと考えています。 われわれのグループで治癒に至った症例はすべて発症後10日以内の急性期の患者であった。 さらに，経過観察の結果も良好であり，血栓溶解療法後に重篤な合併症が発生しなかったことから，血栓溶解療法は安全で有効であることが示された。 血栓溶解療法の合併症には，主に出血，血腫，肺塞栓症，頭蓋内出血があり[5]，このうち出血や血腫の発生率が最も高いことから，①抗凝固薬，造影剤，血栓溶解薬に対する禁忌やアレルギー，②最近の脳出血，脳梗塞，消化管出血の既往，③重篤な外傷や感染症を伴うもの，④難治性高血圧のコントロールが困難なもの，⑤妊娠中や周産期の患者などが禁忌であると考える。
3.3 カニューレ血栓溶解療法におけるアクセスルート選択の問題点
カニューレ留置におけるアクセスルートの検討は.近年の研究の方向性の一つである。 国内外の文献で報告されているアプローチの多くは.右内頸静脈から患側への逆行性深部静脈カニュレーション.健側大腿静脈 “over the hill “からの逆行性深部静脈カニュレーション.同側大腿静脈.N静脈.伏在静脈からの傍穿刺などである[6-8]。 下肢の深部静脈には静脈弁があり.逆位カニュレーションの失敗率は高く.静脈弁を損傷しやすい。同側大腿静脈または伏在静脈はカニュレーションしやすいが.大腿静脈から遠いDVTでは血栓溶解の効果が低い。同側N静脈穿刺カニュレーションの技術的要件は高く.脛骨神経を損傷して神経刺激が出現しやすく.N動脈を損傷して動静脈瘻になりやすく.血栓溶解治療中に患者の動静脈瘻を損傷しやすい。 また.血栓溶解療法中に患者の動脈瘻を損傷しやすい。血栓溶解療法中に必須の腹臥位と四肢の制動を必要とすることは.高齢で体力のない患者には負担が大きく.このカテーテル挿入方法ではN静脈やふくらはぎの血栓を効果的に溶解することは困難である。
小伏在静脈は足背静脈網の外側から発生し.足首の後面から上方に走り.徐々にふくらはぎの背側の正中線に曲がり.深筋膜に侵入し.ほとんどの場合.N窩の中間点または窩の下部から外れてN静脈に収束する[9]。 小伏在静脈の特徴は.表在性.定位置.直線的な配列.約2～5mmの幹径.厚い壁であり.N静脈.そして下肢深部静脈系への穿刺やカニュレーションが容易である。 解剖学的に伏在静脈-N静脈ルートから血栓溶解カテーテルを挿入することは可能であり.このルートからのカテーテル挿入の成功率は100％であることが臨床で確認されている。 患者にとっては.カテーテル挿入時に特別な体位を必要とせず.四肢を制動する必要もないため.非常に快適である。
④血栓溶解カテーテルの有効作動距離を長くすることで.有効な血栓溶解カテーテルセグメントを血栓の遠位部まで最大限に下げることができ.血栓溶解の有効性を向上させることができる。
⑤小伏在静脈は比較的浅く.カテーテル抜去後の止血は簡単な圧迫包帯のみでよく.遠位静脈の逆流に有効である。
⑤小伏在静脈は浅く.チューブ抜去後の止血は簡単な圧迫包帯のみでよく.遠位静脈の逆流に有効である。
⑤小伏在静脈は浅く.カテーテル抜去後に簡単な圧迫包帯で止血するだけでよく.遠位肢の静脈還流に有益である。
⑥経カテーテル血栓溶解療法期間中.患者の適度な活動に影響を与えないため.患者のコンプライアンスと快適性が向上する。
予備的な臨床応用から.下肢深部静脈血栓症に対する小伏在静脈-N静脈経路を介した経カテーテル血栓溶解療法は.効果的で安全な低侵襲治療であり.臨床的な推進と応用に値することが示された。