[治療の原則
I. 包括的な治療
パーキンソン病の運動症状と非運動症状の治療には.包括的かつ統合的なアプローチを採用する必要があります。 治療方法・手段としては.薬物療法.手術.運動療法.心理的サポートやケアなどがあります。 薬物療法が優先され.治療の主軸となりますが.手術は薬物療法を補完する有効な手段です。 現在の治療法は.薬物療法であれ外科手術であれ.患者さんの症状を改善するだけで.完治はおろか病気の進行を止めることもできません。 したがって.治療は現在だけでなく.長期的な利益を得るための長期的な管理が必要です。
薬物療法の原則
薬物療法の原則は.症状.労働能力.QOLの効果的な改善を目指すものでなければなりません。 早期の診断と治療が症状の改善につながり.また病気の進行を遅らせることができるため.推奨されています。 急性期の副作用を避けるため.また運動器合併症.特にアトピー性疾患の発症を回避または軽減するために.「満足な臨床効果を得るための最小量」の原則を達成するために.用量漸減を遵守する必要があります。
治療はエビデンスに基づいた医学に基づき.患者の疾患の特徴（振戦が優勢か強直性低運動が優勢か）や重症度.認知障害の有無.発症時の年齢.就労状況.併存疾患.薬の副作用の可能性.患者の希望.経済的余裕などを考慮し.できる限り回避.遅延.軽減するために個別に対応する必要があります 薬の副作用や運動合併症 抗パーキンソン病薬.特にレボドパは.離脱悪性症候群を避けるため.急に中止しないこと。
[薬物療法］。
パーキンソン病の経過は.臨床症状の重さによって.早期と中・後期に分けられます。すなわち.Hoehn-Yahrグレードl～2.5を早期.Hoehn-Yahrグレード3～5を中・後期と定義しています。 以下では.パーキンソン病の初期と中・後期について.それぞれ具体的な治療アドバイスを紹介します。
I. 初期のパーキンソン病に対する治療法
早期に診断されたら.できるだけ早く治療を開始し.病気の変調のタイミングをつかむことが.今後のパーキンソン病治療全体の成否に大きく関わってきます。 早期治療は.非薬物療法（病気に対する認識・理解.栄養補給.運動強化.病気克服への自信.さらに社会・家族の理解・ケア・サポートなど）と薬物療法に分けられる。 一般に.病気の初期には単剤療法が行われますが.少量の多剤（複数の標的を反映する）併用療法を最適化することで.最適な有効性と長い維持期間.そして最も低い運動合併症の発生率を達成することができます。
薬物療法には.疾患修飾薬と対症療法薬がある。 疾患修飾薬は.潜在的な疾患修飾作用に加え.症状修飾作用があります。症状修飾薬は.疾患の症状を大幅に改善するだけでなく.何らかの疾患修飾作用があります。
疾患修飾療法の目的は.病気の進行を遅らせることです。 現在.臨床で疾患修飾効果が期待できる主な薬剤は.モノアミン酸化酵素B型（MAO-B）阻害剤とドーパミン受容体（DR）アゴニストです。
MAO-B阻害剤では.sregiline + vitamin E（DATATOP）.resagiline（ADAGIO）の臨床試験が疾患進行の遅延効果が期待できる。DR作動薬では.pramipexole CALM-PD試験やropinirole REAL-PET 試験が疾患修飾効果の可能性を示唆している。 また.コエンザイムQ10の高用量（1200mg/日）の臨床試験では.疾患修飾作用の可能性が示唆されています。
(i)好ましい医薬品の原則（図1）。
1.早期発症の患者さんで.低知能をともなわない場合は.以下のような選択肢が考えられます。
(i) 非エルゴット系DRアゴニスト。
MAO-B阻害剤。
(iii) アマンタジン
レボドパの配合剤。
複合レボドパ＋カテコール-0-メチルトランスフェラーゼ（COMT）阻害剤。 選択される薬剤は上記の順番ではなく.各患者の具体的な状況に応じて異なるレジメンが選択されることがあります。
2.晩発性または低知能を伴う患者には.一般的に複合レボドパ療法が望ましいとされています。 症状の悪化に伴い.DRアゴニスト.MAO-B阻害剤.COMT阻害剤などを追加することがあります。 抗コリン薬は副作用が多いので.特に高齢の男性患者にはできるだけ避けた方がよいでしょう。
(ii) 治療薬
1.抗コリン薬：現在.中国では主にベンゼキソールが1～2mg.3回/日の用量で使用されている。 60歳未満の患者には.このクラスの薬剤を長期間適用すると認知機能が低下する可能性があることを説明し.定期的に認知機能を確認し.認知機能の低下が認められた場合には速やかに中止する。60歳以上の患者には.抗コリン剤を適用しないことが最善であると考えられる。 狭角緑内障.前立腺肥大症は禁忌である。
2.アマンタジン：1回50～100mg.2～3回/日.最終服用時刻は午後4時までとする。 運動機能低下.強直.振戦の改善効果があり.オクロノシスの改善に有用である（エビデンスレベルC）。 腎不全.てんかん.重篤な胃潰瘍.肝疾患のある患者には注意して使用し.授乳中の女性には禁忌とされている。
3.化合物レボドパ（ベンセラジド・レボドパ.カルビドパ・レボドパ）：初期用量は62.5-125.0mg.2-3回/日.徐々に増量し.十分な有効性と副作用のない維持量として.食前1時間又は食後1時間30分に服用すること。 以前は.早期の適用はオレキシアを誘発する可能性があるため.できるだけ遅延した適用が好まれたが.利用可能なエビデンスは.少量（≤400 mg/日）の早期の適用はオレキシアの発生率を増加させないことを示唆している。
レギュラーリリース製剤は作用発現が早く.放出制御製剤は維持期間が比較的長いですが.配合レボドパは作用発現が遅く.バイオアベイラビリティが低いので.特に2種類の投与形態を切り替える際には注意が必要です。 活動性の消化性潰瘍のある患者には注意して使用する必要があり.狭角緑内障や精神病の患者には禁忌とされています。
4.DRアゴニスト：現在.非エルゴット系DRアゴニストが.特に早期発症のパーキンソン病患者さんの病勢初期の選択薬として.ほとんど推奨されています。 これらの長半減期薬剤は.線条体シナプス後膜のDRへの「パルス」刺激を回避することにより.運動合併症を予防または軽減することができます。 アゴニストは低用量から開始し.副作用なく満足のいく効果が得られるまで徐々に増量すること。
DRアゴニストの副作用は.症状変動やジスキネジアの発現率が低く.姿勢低下.足関節浮腫.精神異常（幻覚.食欲不振.性欲亢進など）の発現率が高いことを除き.配合剤のレボドパと同様である。
DRアゴニストには.bromocriptine, pergolide, d-dihydroergotocriptine, ergometrineなどのエルゴット系と.pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotine, apomorphineなどの非エルゴット系があり.DRアゴニストには.bromocriptineとergometrinがあります。 エルゴットDRアゴニストは心臓弁膜症や肺胸膜線維症を引き起こす可能性があるため.その使用は推奨されなくなり.中国ではペルゴリドの使用が中止された。
以下の非エルゴット系DRアゴニストは，中国で長年にわたり入手可能である。
ピベリジル徐放製剤：初期用量は1日1回50mgとし.副作用の出やすい患者には1日2回25mgに変更し.2週目に1日2回50mgに増量し.有効量は150mg/日を3分割経口投与し.最高用量は250mg/日を超えないものとする。
プラクソール：レギュラーリリースとエクステンデッドリリースの2つの剤形があります。 通常製剤の場合：初期用量は1日3回0.125mg（副作用の出やすい患者には1～2回）.1週間ごとに1日3回0.125mgずつ増量し.一般有効量は1日3回0.50～0.75mg.最高用量は4.5mg/日以下とする。
今後発売される非エルゴット系DRアゴニストは
(i) ロピニロール：初期用量として1日3回0.25mgを投与し.1日3mgまで毎週0.75mgずつ増量する。 通常.1日3～9mgを3回に分けて投与するが.1日の最大投与量は24mgまでとする。
ロチゴチン：初期用量は1日1回2mg.1週間ごとに2mgずつ増量.一般的な有効量は早期の患者で1日6～8mg.中期～後期の患者で1日8～16mg。
中国で古くから販売されているエルゴットDRアゴニストがあります。
ブロモクリプチン：1日1回0.625mg.5日毎に0.625mgずつ増量.有効量3.75～15.00mg/日.3回に分けて経口投与する。
(ii) a-ジヒドロエルゴトクリプチン：1回2.5mgを1日2回.5日ごとに2.5mgずつ増量し.有効量30～50mg/日を3回に分けて経口投与する。 上記5剤の用量換算は.ピリベジル：プラミペキソール：ロピニロール：ブロモクリプチン：d-ジヒドロエルゴトクリプチン＝100：1：5：10：60）.個人差は参考程度にお考えください。
5.MAO-B阻害剤：主なものはシレジリン.レサジリンで.このうちシレジリンは通常製剤と口腔粘膜崩壊型製剤が発売されている。
シレジリン（通常製剤）の用法は.1回2.5～5.0mgを1日2回.朝と昼に服用し.不眠を避けるために夕方や夜には服用しない.あるいはビタミンE2000U（DATATOPプログラム）を併用する。口腔粘膜崩壊剤の吸収.作用及び安全性は.シレジリン通常製剤より優れており.1回25～25.50mg/日を用いる。 レジリンとして投与する場合の用量 用法・用量は.1日1回1mgを朝服用する。 胃潰瘍のある患者には注意して使用すること。 5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（SSRI）との併用は禁止されている。
6.COMT阻害剤：病気の初期には.患者さんの症状を改善するだけでなく.運動器合併症の発症を予防したり遅らせたりする可能性があるため.エンタカポン・ビドパ錠（エンタカポン／レボドパ／カルビドパの合剤.レボドパ量に応じて4剤に分割）等のレボドパ＋COMT阻害剤の併用が望ましいが.FIRST-STEPやSTRIDE-PDの しかし.FIRST-STEPおよびSTRIDE-PD試験では.entacapone bidopaの早期適用が運動合併症を遅らせず.アトピー障害の可能性を高めることが示唆されており.これはまだ議論の余地があり.さらに検証する必要がある；病気の中期と後期において。
配合されたレボドパの効果が減弱した場合.エンタカポンやトルカポンを追加することで.さらに症状を改善することができます。 エントカポンとして1回100～200mgをレボドパと同頻度で.レボドパの服用頻度が高い場合はそれ以下の頻度で投与し.レボドパとともに服用し.単独では服用しないこと。 トルカポンとして1回100mgを1日3回.初回はレボドパとともに.その後は6時間間隔で投与し.1日最大600mgまで単独投与が可能です。
副作用として.下痢.頭痛.多汗.口渇.トランスアミナーゼ増加.腹痛.尿の黄ばみなどがあります。 トルカポンは肝障害を引き起こす可能性があり.特に投与後3ヶ月間は肝機能を注意深く観察する必要があります。
II.中・後期パーキンソン病治療薬
中等症から進行性のパーキンソン病.特に進行性パーキンソン病の臨床症状は.疾患自体の進行だけでなく.薬剤の副作用や運動器の合併症の関与など.非常に複雑な要素を含んでいます。 中・後期パーキンソン病の患者さんの治療は.患者さんの運動症状の改善を目指し続ける一方で.一部の運動合併症や非運動症状を適切に管理することが必要です。
(i) 運動器合併症の治療
パーキンソン病の中・後期には運動合併症（症状の変動や運動障害）が多くみられ.薬の種類や量.頻度を調整することで症状が改善されるほか.脳深部電気刺激療法（DBS）などの外科的治療も有効です。
1.症状変動への対応：症状変動には.主に投与終了時の悪化とon/off現象がある。
投与終了後の悪化の処置は以下の通りです。
(1) 配合レボドパの1日の総投与量を増やさず.1日の投与回数を増やし.1回あたりの投与量を減らす（ただし.運動症状の改善効果がある場合に限る）.又は1日の総投与量を増やし（元の投与量が有意でない場合）.1回の投与回数を増やすこと。
(ii) レボドパの作用時間を延長するために通常製剤から放出制御製剤に切り替えることは.特に夜間の投与終了後の悪化が早期に始まる場合に望ましく.20％～30％の増量が必要（米国のガイドラインでは「オフ」期の短縮を考慮せず.証拠レベルCだが.英国NICEガイドラインでは病勢進行患者への使用が推奨されている。 第一選択としてではなく.レベルBのエビデンス)。
(iii) 半減期の長いDRアゴニストを追加する。プラミペキソールとロピニロールはレベルB.カルテゴリドとアポモルフィンはレベルC.ブロモクリプチンは「オフ」期間を短くせず.レベルCのエビデンスである。
線条体に持続的なDA作動性刺激をもたらすCOMT阻害剤を追加し.entocaponeをクラスAエビデンス.tolcaponeをクラスBエビデンスとして設定。
MAO-B阻害剤を追加する。レサジリンはレベルAのエビデンス.スルギリンはレベルCのエビデンスである。
(vi) レボドパの吸収と血液脳関門の通過に対する食事（タンパク質を含む）の影響を避ける；食事の1時間前または1.5時間後に本剤を服用することが望ましい；タンパク質を調整した食事が有効である場合がある。
(vii) 外科的治療は主に視床核（STN）に対するもので.DBSが有効であり.レベルCのエビデンスである。 オン／オフ現象の管理はより難しく.DRアゴニストの経口投与や.レボドパメチルまたはエチルエステル.DRアゴニスト（エルゴカルシフェロールなど）をマイクロポンプで持続注入する場合もあります。
2.アイソキネティック障害の治療（図3）：アイソキネティック障害（AIM）は運動障害とも呼ばれ.用量ピーク性アイソキネティック障害.二相性アイソキネティック障害.ジストニアなどがあります。
エージェントピークアイソキネティック障害の管理は.以下の通りです。
(i)配合されたレボドパの投与量を1回ごとに減量する。
レボドパ単剤の場合は.適宜減量し.DRアゴニストまたはCOMT阻害剤を追加する。
(iii) アマンタジンを追加する（エビデンスレベルC）。
クロザピンなどの非定型抗精神病薬を追加する。
レボドパ徐放性製剤を配合した場合は.徐放性製剤の累積効果を避けるため.通常製剤に置き換えること ⑤レボドパ徐放性製剤を配合した場合は.徐放性製剤の累積効果を避けるため.通常製剤に置き換えること。
二相性気分障害（投与初期と投与後期の両方の気分障害）の管理は以下の通りです。
(i) レボドパ徐放性化合物を使用している場合は.初期投与時のオクロノシスを効果的に緩和するために.できれば水性溶媒を用いた通常放出性化合物に変更すること。
(ii) 半減期の長いDR作動薬やレボドパの血漿クリアランス半減期が延長されたCOMT阻害薬の添加は.終末投与時の異状を緩和し.初回投与時の異状を改善するのに役立つ可能性があること。 DR作動薬やレボドパメチルまたはエチルエステルをマイクロポンプで持続注入すると.オクロノシスも症状の変動も改善されるが.同じ効果が得られるかどうか.現在.経口製剤が試験中である。
また.大脳基底核の非DA作動性に作用するアデノシンA2A受容体拮抗薬など.アテローム性ジスキネジアに対する他の薬剤の治療効果に関する臨床試験も進行中です。 朝型ジストニアの治療は.就寝時にレボドパ徐放錠または長時間作用型DRアゴニストを併用するか.起床前にレボドパ徐放錠または水溶液を併用し.「開口型」ジストニアの治療は.アトピー性ジストニアの治療と同じである。 DBSを中心とした外科的治療が有効な場合があります。
(ii) 姿勢バランス障害の治療
パーキンソン病における転倒の原因として最も多いのが姿勢バランス障害で.寝返りや立ち上がり.屈伸などの体位変換時に起こりやすいとされています。 アクティブな体重調整.ステップ.ストライド.コマンドを聞く.音楽に合わせて歩く.または拍手や物（本物または想像上のもの）を交差させることが効果的な場合があります。 必要であれば歩行器や車椅子も使い.しっかり保護する。
要約] （英語
パーキンソン病の治療は.患者さんによって症状が異なる場合があり.治療に対する感受性も多少異なるため.絶対的に決まったパターンがあるわけではありません。 治療の必要性は患者さんによって異なりますし.同じ患者さんでも病気のステージによって治療の必要性は異なります。
したがって.一般論としてはこのガイドラインが適用されるかもしれないが.臨床現場では.患者の状態（重症度.症状の種類など）.治療に対する反応（効果の有無.作用発現期間.作用維持期間.「オン」「オフ」期間の延長）を詳細に把握することに留意する必要がある。 適用に際しては.患者さんの状態（重症度.症状の種類など）.治療に対する反応（効果.発症期間.作用維持期間.「オン」「オフ」の延長.副作用や合併症の有無など）.ご自身の治療経験などに留意する必要があります。