三叉神経は.一般的な体性感覚神経線維と特異的な内臓運動神経線維を含む混合神経で.感覚神経は顔.口.頭頂部の感覚を.運動神経は咀嚼筋の動きを支配しています。
三叉神経節からは.末梢過程の3つの大きな枝があり.頭や顔の皮膚.目や鼻.口の粘膜にある眼神経.上顎神経.下顎神経へと内外に走行しています。 三叉神経の運動線維は大脳皮質の三叉神経運動核から発生し.脳の外側から卵円孔を通って頭蓋骨を出て下顎神経を走行し.主に咀嚼と口を開ける運動を担う咀嚼筋と鼓膜筋を支配しています。
三叉神経痛は.電撃のような.稲妻のような.あるいはナイフのような痛みが現れる.まれに起こる顔面痛で.痛みの発作が激しいときには.顔が歪んだり凍りついたりすることもあります。 この痛みは三叉神経の2つの下位枝にあるため.しばしば歯科疾患と誤診され.その結果.患者は不必要な歯科治療を受け.場合によっては不可逆的な損傷を受けることさえあります。 鎮痛剤ではなく.少量の抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）を早期に投与することで.より効果的に痛みを和らげることができるものもあります。
しかし.抗てんかん薬の10％程度は三叉神経痛に効果がなく.まれに脳腫瘍.多発性硬化症.血管異常などに続発する三叉神経痛があり.これらは神経画像診断によってのみ確認することが可能です。 QOLが損なわれ.薬物療法で三叉神経痛がコントロールできない場合は.脳神経外科の受診を検討する必要があります。
欧州の研究では.神経障害性疼痛の場合.三叉神経痛は日常生活や活動に深刻な影響を及ぼし.自殺に至ることもあることが分かっています。 この臨床レビューは.限られた研究証拠と専門家の意見に基づき.三叉神経痛の特徴.病態生理.生化学的研究.診断.画像診断.治療（薬剤.手術）について述べることを目的としています。
(i) 疫学
三叉神経痛は稀な疾患であり.そのため質の高い疫学データを得ることは困難です。 1990年代に検証された米国のデータによると.年間発生率は女性10万人あたり5.7人.男性10万人あたり2.5人で.50代と60代に発生率のピークがあり.年齢とともに徐々に増加することが分かっています。 ロンドンで行われた神経障害の調査では.次のような結果が出た。 その後.英国のGPデータベースのデータ解析では.オランダの初期データと同様に1万人年当たり27人の有病率が示されたが.経験豊富な専門家が検証に行ったところ.10万人年当たり12.6人と検証された。 ドイツで行われた地域ベースの研究では.経験豊富な神経科医との対面面接の結果.生涯有病率は0.3%であることが判明しました。
(ii) 脆弱な人々
アメリカのデータを比較分析したところ.男性よりも女性の方が三叉神経痛を発症しやすく.また.女性の方が男性よりも生存期間が長い場合には.その関連性がより強くなることがわかりました。 多発性硬化症の場合.三叉神経痛を発症しやすいと言われています。 また.高血圧と脳卒中.三叉神経痛には関連があるが.これは高血圧と他の変性疾患には同じような流行があるため.確率の問題によるものかもしれない。
(iii) 考えられる病態生理学的メカニズム
三叉神経痛の治療には.三叉神経外科的微小血管減圧術が最も有効であり.かつ最も長持ちすることが.異なる施設による多くの大規模手術シリーズで確認されています。 三叉神経痛は.約95％の患者さんで三叉神経の血管圧迫によって引き起こされるという強い証拠がありますが.三叉神経の血管圧迫がどのようにして三叉神経痛を引き起こすのか.その病態生理はまだ解明されていません。
現在では.三叉神経の局所的な脱髄のさまざまな原因によって異所性のインパルスが生じ.隣接する軸索線維に擬似シナプスまたは短絡回路が形成され.軽度の侵害刺激が短絡回路を介して中枢に伝達され.中枢の遠心性インパルスも短絡回路を介して伝達されて.重畳的に三叉神経痛発作が起こると考えられています。
最近の研究では.この脱髄が疼痛システムの障害につながり.これらの患者は疼痛システムの中枢抑制を失い.しばしば背景痛を発症し.手術が成功しても何らかの体性感覚機能の異常が残存することが示されているものもある。 その他の要因としては.遺伝的基盤による生物学的要因が重要な場合があり.稀ではあるが家族性クラスターが存在する。
残りのごく一部の三叉神経痛は.多発性硬化症のプラーク.ラクナ梗塞による脳幹三叉神経系や小脳梗塞の病変に関連しています。 脱髄性MSプラークは脳幹三叉神経核を侵すことが報告されていますが.MSの連続症例を研究した結果.MRIでは全例に束状の三叉神経根線維病変が存在することが判明し.この研究結果は三叉神経痛における中枢神経根脱髄の役割をさらに裏付けています。
(iv) 診断
三叉神経痛の主な臨床的特徴とレッドフラッグは以下の通りです。 三叉神経痛をはじめとする片側神経痛の診断は.一般に患者の病歴に基づいて行われますが.診断基準はケースコントロール研究によって確認されたものではなく.主に1990年代以降の専門家の合意.頭痛専門医.疫学調査に基づいています。
痛みの場所：痛みは三叉神経分布域に片側性に発生し.両側性の痛みは3％に過ぎず.両側同時に発生することは稀である。
周期性：痛みは突然で.数秒から数分続いた後.突然止まり.一日に何度も繰り返すことがある。 各痛みには非稼働期間があります。 痛みは数週間から数ヶ月続く寛解期に入り.痛みのないエピソードの間隔は時間とともに徐々に短くなります。
関連因子：まれに慢性疼痛や片頭痛の既往がある三叉神経痛の患者さんでは.大きな痛みのエピソードの後にも背景の痛みが持続することがあります。 まれに自律神経症状が出ることがあります。
レッドフラッグ：感覚の異常.難聴やその他の耳の問題.疼痛コントロールの困難.カルバマゼピンへの反応不良.神経周囲に広がる可能性のあるあらゆる皮膚損傷や口腔内病変.眼や両側の経頭蓋枝は良性または悪性の病変や多発性硬化症を示唆.発症時年齢40歳以下.視神経炎.多発性硬化症の家族歴。
三叉神経痛は突然発症する傾向があり.時間の経過とともに痛みの緩和が短くなり.痛みのエピソードが長くなります。三叉神経痛の初診患者の65％が5年以内に.77％が10年以内に2度目の三叉神経痛を発症すると言われています。
痛みの軽減は50％の患者さんで少なくとも6ヶ月間持続し.三叉神経痛の発作が1日3-4回と少ない患者さんから1日70回と多い患者さんもおられます。 また.三叉神経痛には.痛みのエピソードが喚起されない不活性期があり.患者の1/3は夜間に痛みを感じる。 三叉神経痛は.まれに三叉神経眼枝に発生することがあります。
患者さんの中には.背景痛の強さが50％程度低い非定型三叉神経痛と呼ばれる症状があり.新頭痛疾患国際分類では「持続性顔面痛を伴う三叉神経痛」（タイプ2）に分類されています。 患者さんの中には.結膜充血.涙.鼻づまりや鼻水.眼瞼浮腫.眼瞼下垂.顔面発汗などの自己限定的な症状を持つ人もいます。
自律神経症状がある場合.三叉神経痛なのか.自律神経症状を伴う一過性半月痛様（SUNA）なのか.結膜充血・涙症候群を伴う一過性持続性片側神経痛様頭痛（SUNCT）なのか判断に迷うことがあります。 レトロスペクティブな研究では.微小血管減圧術を受けた患者の最大67％が1つの自律神経症状を報告し.14％が4つ以上の自律神経症状を有しており.これらの自律神経症状を有する患者は.同様に微小血管減圧術の効果が期待できないことが示された。 対象や口腔内.脳神経の検査を重視し.異常が見つかった場合は.患者さんの状況に応じた治療計画を立てる必要があります。
(v) 未完成の調査事項
三叉神経痛はそれ自体が純粋な臨床診断であるが.上表のレッドフラッグと症例報告に基づく適応を明確にした上で.検査を行う必要がある。 これらの検査は.三叉神経痛との鑑別診断を行う際に他の頭蓋顔面痛症候群を特定するのに役立つほか.非血管圧迫による三叉神経痛の特定や.薬物治療開始前の薬物毒性モニタリングに役立つ基礎検査値の取得に役立ちます。 また.三叉神経痛の高感度かつ特異的な診断を容易にするために.患者の自己評価ツールを開発することも可能ですが.残念ながら現在のエビデンスに基づくとまだ十分ではありません。
ある小規模な研究で.研究者が三叉神経痛や非定型顔面痛の患者さんをMcGill Pain Questionnaire（あらゆる疾患による痛みに対応する万能の質問表）を使って調査したところ.正しい診断は90％でした。 別の研究では.研究者はBrief Pain Questionnaireの拡張版を用いて.定型三叉神経痛患者114名と非定型三叉神経痛患者42名の日常生活における違いの影響を明らかにしました。 これらの疼痛評価ツールはいずれも.三叉神経痛患者を対象とした大規模な研究において有効性が確認されたものではありません。
(vi) 画像処理
最も好ましい診断ツールは造影剤を使った/使わないMRIによる脳スキャンで.診断が決定的にできない場合や.表に危険信号がある場合に.痛みの原因となりうるものを除外するために使用されます。 硬化症.視床および脳幹三叉路に発生した脳の固有病変（例：ラクナ梗塞の病巣）.小脳先小脳角化症（例：腫瘍.またはくも膜嚢胞.動脈瘤.動静脈奇形）などが挙げられます。
三叉神経は頭蓋内を複雑に走行し.先小脳領域には神経.血管.脳脊髄液などの構造があるため.三叉神経撮影シーケンスの選定は重要である。 一般的な画像診断では三叉神経を映し出すことができず.局所的な疾患を映し出すことしかできません。 三叉神経痛患者の神経と血管の状況を示すには.神経と血管の両方に感度のあるシーケンスを選択する必要があります。 MRIは多発性硬化症の診断において最も感度の高いスクリーニングおよび診断ツールであり.最も高い陽性予測値を持っています。
また.まれにですが.脳の腫瘍が三叉神経痛を併発することもあります。 後頭蓋窩の腫瘍は.三叉神経痛に特徴的な痛みを伴うことが多く.前庭神経鞘腫瘍.髄膜腫.表皮嚢腫が最も一般的です。 臨床経験では.三叉神経痛と診断されたときに.三叉神経痛についてネットで調べたことをもとに.三叉神経の血管圧迫を評価するためにMRIを医師に依頼することがあります。 MRIは血管と三叉神経との接触を見るものです。
これらの技術は非常に高価であり.標準的なMRIのプロトコルに含まれておらず.一部の専門施設でのみ利用可能です。 また.三叉神経痛のない多くの患者さんでは.当該血管は正常な血管であり.脳神経との接触位置も正常であり.放射線科医は血管接触画像を「正常」と読み取ります。
米国神経学会（ANN）と欧州神経学会連合（EFNS）が行った学際的なエビデンスに基づく発表文献のレビューでは.三叉神経の血管圧迫の検出において.MRIは現在ルーチンに使用するには感度が低いと結論づけられている。 いくつかの小規模な研究では.より高度な技術を用いて相関性を向上させているが.現時点ではルーチンに使用することはできない。
(vii) 生化学的研究
三叉神経痛の治療薬.特に抗てんかん薬では.白血球数の低下.肝トランスアミナーゼの上昇.低ナトリウム血症を起こすことがあるので.治療中は血液検査.血液電解質検査.肝機能検査を行い.長期にわたる薬毒物の可能性を検出する必要があります。 定期的な血液検査は.臨床的に必要とされる場合を除き.推奨されません。
酵素誘導薬を服用している患者さんには.英国国立医療技術評価機構（NICE）が.全血球数.電解質.肝薬物酵素.ビタミンD値などの骨代謝検査（血清カルシウム.アルカリホスファターゼなど）を2～5年ごとにチェックすることを推奨しています。
(viii) 薬物療法による治療法
現在.三叉神経痛の治療薬として使用できる薬剤はすべて.もともと三叉神経痛以外の適応症（主にてんかん）で開発されたものであり.三叉神経痛の治療薬についてはごく少数の無作為化比較試験しか行われておらず.その多くは時代遅れで方法論的に欠陥があるものばかりです。 三叉神経痛の治療薬としてよく使われるのは.以下のような薬です。
英国では.三叉神経に特化して承認されているのはカルバマゼピンのみですが.これは神経原性疼痛にしか使用できません（三叉神経痛は神経原性疼痛とみなされます）。 しかし.更新されたNICEのガイドライン「神経原性疼痛の疼痛管理」では.カルバマゼピンはプライマリーケアでのみ使用し.治療がうまくいかない場合は専門医に紹介すべきであるとされています。 本ガイドラインでは.プライマリーケアにおける三叉神経痛に対する他の神経刺激薬の使用を特に除外しています。 すべての薬剤は最低量から開始し.薬剤の毒性作用を注意深く観察しながら.最適な疼痛コントロールのための最低有効量まで.3～7日間隔で徐々に増量する必要があります。
質の低い小規模な研究を含む4つの無作為化比較試験に基づいて.選択される薬剤は依然としてカルバマゼピンであり.約70％の患者が最初に100％の疼痛緩和を達成しています。 しかし.服用後.大多数の患者さんに.疲労感.集中力低下.薬物相互作用の高いリスクなど.主に中枢神経系に影響を与える副作用が発生しました。 第二の選択肢として.カルバマゼピンのケトン誘導体であるオクスカルバゼピンが.合計130名の参加者による3つの無作為化比較試験の結果から.カルバマゼピンと同等の効果を持ちながら.より忍容性が高く.薬物相互作用のリスクが低いことが示された。
しかし.どちらの薬剤も副作用のリスクを高め.lamotrigineの投与はゆっくりと行わないと発疹が発生します。 ガバペンチンとロピバカインを疼痛部位に注射する小規模な無作為化比較試験で.患者さんの疼痛コントロールだけでなくQOLも改善されましたが.この結果は再現されていません。 53名の被験者を対象としたオープンプロスペクティブ試験において.1年間のフォローアップの結果.プレガバリンの有効性が実証されました。 現在.薬物併用療法の臨床試験は継続していません。
(ix) 外科的治療手段
三叉神経痛の手術療法は.一般に緩和的な破壊療法と.三叉神経の減圧を目的とした微小血管減圧術に分類され.損傷・病変が原因ではない三叉神経痛の95%に対処しています。