1.高齢者のCKDの特徴
高齢者における慢性腎臓病（CKD）の特徴は.①非典型的な臨床像で.見逃しや誤診が起こりやすい。 高齢者は基礎疾患を併発しやすく.予後不良で死亡率も高い。 また.血液量不足による前腎性貧血.前立腺疾患による後腎性貧血.血管変性による腎障害.薬剤性腎不全など.若年層ではあまり見られない病因もあります。 高齢者のCKDの原因は.順に増殖性硬化性病変（36.5%）.腎血管病変（25.3%）.増殖性活性病変（12.6%）.アミロイドーシス（6.9%）.遺伝性腎症（6%）となっています。 2006年に中国で行われた高齢者（60歳以上）の腎病理に関する調査では.二次的原因が61.9%を占め.比率の高い順に.全身性血管炎（38.1%）.多発性骨髄腫（23.1%）.ループス腎炎（23.1%）.糖尿病腎症（7.1%）.アミロイドーシスとなっており.原発性糸球体疾患は膜性ネフロパシーの3大比率が高いことがわかりました (25%).IgA腎症(14%).顕微鏡的病変(12.5%)であった[1]。 2004年のAndrewコホート研究の結果.健康な20歳の成人のGFRは111mL/min.その後10歳ごとに4.9mL/min減少.50歳以降は10年ごとに10mL/min減少し.外挿すると80歳時の正常者のGFRは66mL/min程度となり.腎臓は予備機能が低下しやすくなっていることがわかりました。 腎予備能の低下は.薬物性腎障害などの急性増悪を引き起こす可能性が高い。 南医科大学朱江病院腎臓内科 Wei Lianbo氏
2.高齢者におけるCKD急性増悪のリスクファクター
高齢者の腎臓の退行性変化や様々な疾患の合併により.高齢のCKD患者さんの腎機能は.ある種の誘因の影響を受けて急激に低下することがあります。 オランダのPREVEND研究では.性別.高血圧.糖尿病.喫煙がCKDの独立した危険因子であることがわかりました。 Manuelらは.CKDの急性増悪を起こした高齢者では.血中クレアチニン値と尿酸値が高く.赤血球容積レベルが低いことを明らかにしました[2]。 中国の高齢者におけるCKDの急性増悪の危険因子は.重要な順に.感染症.腎毒性薬剤.低血球血症.貧血であり.中年・若年層では.悪性高血圧.原疾患の進行が挙げられる。 高齢者におけるCKDの急性増悪の危険因子のほとんどは予防と介入が可能であり.時間内に是正すれば末期腎不全（ESRD）の到来を遅らせることができる[3-4]。
2. 1 感染
感染症は.中国の高齢者CKD患者における急性増悪の主要な原因である。 CKDの高齢者は.全身性感染症を合併しやすく.免疫機能の低下により腎障害をさらに悪化させます。CKDの患者は.感染症.特に肺炎や尿路感染症を合併しやすく.感染症を起こすと死亡率が劇的に上昇します。 国内の関連報告では.肺感染症を合併したCKD患者の年齢は60～75歳であり.治療が適時かつ効果的に行われれば.回復・改善率は73.8％と高いことが分かっています[5]。 したがって.高齢のCKD患者では.発熱.膿尿.感染症を合併しやすい原疾患に注意を払い.発見されたら積極的に治療を行う必要があります。
2. 2 腎毒性薬物
薬剤性腎障害は.高齢のCKD患者の急性増悪の最も重要な原因の一つであり.近年.顕著に増加しています。 慢性腎不全の患者さんでは.薬物の副作用が出やすくなる一方で.腎機能障害により薬物が体内に蓄積されやすくなります。 中国の高齢CKD患者における急性増悪に関連する薬剤は.造影剤.ACEI/ARB.漢方薬.アミノグリコシド.NSAID.その他抗生物質の順で報告されています。
Richの研究では.55歳以上の若年・中年CKD患者において.画像診断後のAKIリスクが19倍高いことが明らかになりました。 国内外の研究により.高齢.糖尿病.高浸透圧イオン性造影剤はいずれも造影剤腎障害の危険因子であり.併用を避けるべきと報告されています[6]。
2,3 低ボリューム血症.高血圧症
国内の関連研究により.若年・中年層とは対照的に.高齢者層では高血圧要因よりも低ボリューム血症がCKDの急性増悪を引き起こす割合が非常に高いことが分かっています。 高齢のCKD患者では.喉の渇きの閾値が上昇し.抗利尿ホルモンおよびアルドステロンに対する反応性が低下するため.水収支の調節が困難になります。 その他.感染症.発熱.発汗.意識障害.糖尿病.消化器疾患での利尿剤の使用など.高齢者によく見られる病気も.脱水の誘因になることがあります。 心不全や腎不全.腹水や利尿を伴う重症肝疾患.腎動脈硬化性狭窄症に対するACEI/ARB薬の使用は.いずれも腎灌流不全による急性腎障害（AKI）を引き起こします。 高齢のCKD患者では.血液量の不足により糸球体濾過量が減少し.腎機能がさらに低下してCKDの急性増悪につながる[7]。
高齢CKD患者における高血圧は.単純収縮期高血圧（ISH）の有病率に特徴があり.認知度や治療率が高く.コントロール率が低いという現状があります。 米国CRIC試験において.CKD患者における高血圧の認知率は98.9％.治療率は98.3％でしたが.血圧コントロール率は50％未満でした。 一方.2004年から2005年にかけて中国の20の病院で行われたCKD患者の高血圧治療とコントロールに関する調査では.高血圧の認知率は90.6%.治療率は86.8%.血圧コントロール率は7.8%となり.中国の高齢CKD患者の高血圧治療とコントロール率は米国などの先進国とまだ差があることが示唆されました [8]（CKD 患者の高血圧の治療とコントロールに関する調査結果）。
2,4 閉塞性腎臓病
高齢者CKD患者における閉塞性腎症によるAKIの発生率は.若年・中年CKD患者の約2.5倍とされています。 閉塞性腎症の一般的な原因は.腔内.壁内.壁外の3つに分類されます。 尿道内閉塞は.腎臓結石や血栓.腎乳頭の壊死した剥離組織などが原因となることが多く.尿道狭窄で最も起こりやすいと言われています。 硬膜内病変による閉塞は機能性と器質性に分けられ.前者は神経因性膀胱に多く.後者は炎症性尿管狭窄や遊走性上皮の悪性腫瘍に多い。 硬膜外病変による閉塞は.主に前立腺肥大症や後腹膜の線維化を持つ男性に見られる。 高齢者では非典型的な症状のため.乏尿や無尿が最初の臨床症状となり.疝痛や血尿はあまりみられません。 尿路結石は.若年・中年層における閉塞性腎症の主要な原因であり.高齢者でも多く見られます[9]。
2.5 貧血と栄養失調
貧血は後期CKDによく見られる重篤な合併症であり.高齢者におけるCKDの増悪の重要な要因である。 慢性的な貧血は.CKD患者の組織低酸素症.うっ血性心不全.免疫不全を引き起こし.QOLや生存率を低下させる原因となります。 高齢のCKD患者では.不十分な摂取量と異化作用の増加が栄養不良の重要な原因であり.その発生率は50％以上です。 重度の栄養不良は.悪液質を引き起こし.CKDの急性増悪や心血管イベントを誘発し.CKDの進行における独立した危険因子となる可能性があります。 栄養失調は低タンパク血症を引き起こし.水腫や臓器機能不全を引き起こし.血液が薬剤を運ぶ能力を低下させ.非特異的免疫力を低下させ.感染症を悪化させる可能性があります。 研究によると.重度の栄養失調の患者の90％が併発したことがあり.低タンパク血症を併発した場合の5年生存率は50％未満であることが分かっています。 したがって.高齢患者の免疫力を向上させ.感染症や死亡率の発生を抑えるためには.栄養と代謝のサポートが必要です[10]。
3.高齢者におけるCKDの急性増悪の予防と治療
高齢のCKD患者では.臨床的に一旦増悪すると.腎機能を改善したり.正常に維持することは困難である。 慢性腎臓病の急性増悪への対策は.様々なガイドラインで.予防と危険因子のコントロールが主な手段となっています。 予防的管理のアプローチは.ほとんどの点で成人のそれと一致しているが.高齢者特有の条件により.目標とする管理の詳細については.以下にまとめるように異なっている。
3.1 抗生物質の使用
高齢のCKD患者において感染症を併発した場合.感染源や薬剤耐性に応じて適切に抗生物質を選択する必要があります。 具体的には.1.感染症の重症度.病原細菌の種類.薬剤感受性結果に応じて抗生物質を選択する.2.GFRに応じて抗生物質を調整する。このとき.算出した薬剤用量調整係数（Q）データ（Q＝1-［腎臓から排泄される薬剤の割合（1-1／Scr］）により投与間隔は変えずに投与量を調整できる.3.以下の薬剤など腎臓で代謝される抗生物質はできるだけ使用しない.などがあげられます。 エリスロマイシン.リンコマイシン.クロラムフェニコール.セフォペラゾン.セフトリアキソンナトリウムなどは主に肝胆道系で代謝・排泄され.CKDの高齢者では血中濃度はあまり上昇せず.薬剤自体の毒性も低いため.本来の投与量を維持するか.やや減量できる④アミノグリコシドなど腎毒性のある抗生物質は使用しない [11] ⑦腎毒性のある抗生物質は使用しない
3.2 血液量の維持
国内の研究では.中国の高齢CKD患者における低ボリューム血症の主な原因は.腎単位の灌流不足につながる合併症.出血.術後の水分損失であり.介入はまだ予防的コントロールに基づいていることが分かっています。 治療の鍵は.様々な併存疾患を適時にコントロールし.低ボリューム血症を是正し.集中的な抗感染療法で腎灌流を回復させることです。 敗血症性ショックの場合.低用量のノルエピネフリンで血圧を上昇させ.平均動脈圧が80mmHg以上になるようにして腎への血液供給を十分に回復させる；中心静脈圧を8～250pxH2Oに維持する。 大動脈バルーン逆輸送などの方法で心拍出量機能を維持し.容積バランスを厳密にコントロールする[12]。
3.3 造影剤による腎障害の予防
高齢のCKD患者への造影剤注入は.造影前にすべての危険因子を可能な限り是正し.低張力造影剤を選択するなど.患者固有の状況に応じて合理的に造影剤を使用することが望まれます。 また.造影前と造影後12時間以内に予防的な水分補給を行う必要がある。 特定の薬剤を報告するエビデンスに基づく医学的根拠はありませんが.N-アセチルシステイン.フェノルドパム.心房性ペプチドなどの一部の薬剤が造影剤腎障害のリスクを低減できる可能性があるとする小規模なサンプルがいくつか報告されています。 さらに.予防的な血液削除療法については.効果があるとする研究もあれば.効果がないばかりか有害であるとする研究もあり.現在.より議論を呼んでいます。 一部の国の経験では.Scr＜4mg/dLの患者には透析を行わないことを推奨していると報告されています。 Scrがこれより高い場合や.著しい電解質異常.アシドーシス.心不全.水中毒などがある場合は.対照的な腎障害を防ぐために.予防的に透析などの血液浄化療法が行われる[6]。
3,4 閉塞性腎症の治療法
閉塞性腎症を伴う高齢のCKD患者はAKIになりやすいため.できるだけ早く閉塞を解除することが重要です。 一般に.1週間以内に閉塞を除去すれば腎臓の機能は完全に回復すると言われていますが.1週間以上の完全閉塞は除去しても完全に回復しない場合があります。 2週間の完全閉塞の場合.閉塞を除去してから3〜4ヶ月で糸球体濾過量が70％にしか回復せず.4週間以上の完全閉塞の場合.閉塞を除去してから30％にしか回復しない。 6週を超える完全閉塞は.たとえ閉塞を除去しても回復が極めて困難です。 8週間を過ぎると.腎機能の回復はほとんど見られない。 通常の治療は.尿管留置カニューレによるドレナージか.圧迫を取り除く外科的管理である。 重度のアシドーシスと電解質不均衡がある場合は.透析を行い.状態が回復してから外科的管理に移行すべきである[13]。
3.5 血圧管理
高齢者における血圧降下の目標値については.賛否両論があります。 中国の高血圧予防・治療ガイドラインでは.高齢者の収縮期血圧を150mmhg未満にすること.あるいは忍容性があればさらに下げることが推奨されている。2007年欧州高血圧学会（ESH）は.CKDを有する高齢患者の血圧を130/80mmHg未満にすることを推奨。2011年高齢者の高血圧に関する米国のコンセンサスでは.70歳未満は140/90mmHg.70-79歳の患者は平均収縮期血圧140/90mmHgが目標血圧とされる。 70～79歳の患者さんの平均収縮期血圧のコントロールは135mmHg.80歳以上の患者さんでは収縮期血圧＜135mmhg.拡張期血圧＜65mmhgにならないようにすることが特に重要視されています。 高齢者における降圧薬の選択は.個々の患者に合わせた治療を重視する必要があり.いくつかの高血圧ガイドラインでは.CKD患者において目標血圧を達成するためには通常併用療法が必要であり.CCB＋レニンアンジオテンシンアルドステロン系（RAAS）阻害薬が推奨される併用薬であると述べている。 しかし.CKDにおけるタンパク質栄養療法に関する専門家によるコンセンサスでは.高齢者に対するACEI/ARBアナログは.血圧の過剰な低下を避けるために少量から開始する必要があることが示唆されている 。 同時に.非薬理学的な介入（ライフスタイルの改善.塩分制限.体重減少など）も重要である[14-15]。
3,6 タンパク質栄養管理
高齢者はほとんどの内臓機能が生理的に低下しており.これ以上タンパク質の摂取を制限すると栄養失調になる可能性があります。 また.年齢が上がり.さらに栄養不足になると.感染症を発症するリスクが蓄積されます。 中国での前向き研究において.高齢者に低タンパク食のみを与えた場合.栄養失調になる.あるいはさらに悪化する可能性が示唆された。 Brunoriらは.高齢の非糖尿病CKD患者56名において.低タンパク食に海草を加えた食事が透析導入を遅らせることを明らかにした。 プロスペクティブな多施設共同研究であるDODE試験では.超低タンパク食＋α-ケト酸で治療した高齢患者の栄養状態は.腎代替療法と比較して18ヶ月間良好であることが示された [16]．
3. 7 腎代替療法
KDIGO-AKIの臨床ガイドラインでは.高齢者を含むCKDの急性増悪時に.体液量.電解質.酸塩基平衡に生命を脅かす変化が生じた場合.RRTを緊急に開始することが推奨されています。 RRTを開始するかどうかは.クレアチニン値だけでなく.完全な臨床像に基づいて決定されるべきです。 しかし.早すぎるRRTは.特にCKDの高齢者において.静脈血栓症.感染症.出血のリスクを誘発する可能性があります[2]。