1.略歴 女性.64歳。 2004年3月20日.「両下肢の腫脹が1年以上続いている」ことを主訴に入院した。 2003年5月.浮腫が悪化し.地元の病院で治療を受けることになった。 2004年3月15日.診断と治療のため来院。 外来検査で尿蛋白+++.赤血球0~2/高倍率視野.血清総蛋白50g/L.アルブミン24g/L.24時間尿蛋白定量5.42g.血液クレアチニン72&μ=mmol/。 患者は「ネフローゼ症候群」と診断され.入院した。 入院時.両下肢の凹状浮腫.腰痛.倦怠感.口渇.口苦.食欲不振.尿黄色.便は正常であった。 健康状態は良好で.糖尿病の既往歴はなかった。 診察：T36.8℃.BP150/100mmHg.頭脳明晰.眼瞼腫脹なし.咽頭淡紅色.扁桃肥大なし.心境小縁.両肺の呼吸音明瞭.腹部軟.肝脾感なし.両腎部打撲痛（±）.両下肢凹水腫.神経生理反射あり.病理反射惹起せず。 舌は暗赤色でやや黄味を帯び.脈は細くて滑らかでやや数えるほど。 尿蛋白+++.赤血球2～3/高倍率視野.24時間尿蛋白定量6.27g。血液クレアチニン74µmmol/L.クレアチニンクリアランス72.5ml/min。 尿素窒素 5.3mmol/L 血清総蛋白 38g/L, アルブミン 17g/L, 総コレステロール 10.0mmol/L, トリグリセリド 1.93mmol/L, カルシウム 2.1mmol/L, リン 1.43mmol/L, 重炭酸 26mmol/L HBsAg(-, glutamic aminotransferase 6U/L, glutamic aminotransferase 15U/L) 血清:1.0mmol/L。 と尿蛋白固定電気泳動法.血清免疫グロブリン.ANAとENA抗体プロファイル.血清補体も正常であった。 両腎の超音波検査：右腎10.1×3.1×3.5cm.皮質厚0.9cm.左腎10.4×4.0×4.2cm.皮質厚1.3cm。心電図は正常である。 診断名：慢性糸球体腎炎.ネフローゼ症候群.腎性高血圧症 治療：入院後.気を益して陰を養い.熱を清めて湿を促す漢方薬を1日1回服用した。 処方：黄耆30g.黄精30g.黄耆12g.湿邪12g.山茱萸12g.茯苓12g.沢瀉12g.紫雲12g.桔梗12g.オオバコ30g 2004年3月29日に超音波ガイド下で腎生検が実施された。 光学顕微鏡：腎穿刺組織から.24個の糸球体.1個の球状硬化症.残りの糸球体の基底膜のびまん性肥厚.セグメント状のペグ形成.上皮下の好酸球性沈着が確認された。 尿細管上皮は大きく空胞化し.再生に伴い局所的に崩壊・剥離した。 リンパ球と単核球の局所浸潤を伴う軽度の間質性水腫。 小動脈の壁が厚くなること。 免疫蛍光法：IgG+++.IgA-.IgM+.C3++.C1q-.FRA+.Alb-。 電子顕微鏡：ペグの間に電子密度の高い沈着物が見えるGBMの断続的なペグ状の肥厚と.上皮細胞ペドンクルの広範な融合が見られる。 光学顕微鏡.電子顕微鏡.免疫蛍光法を組み合わせて.腎病理はII期の膜性腎症と診断された。 臨床・病理所見に基づき.2004年4月2日に症例検討会を開催し.次の治療方針を決定しました。 2.病歴の考察 インターンの鄧俊医師：この患者の主な臨床症状は両下肢の腫れであり.漢方医学の診断は「水腫」であった。 水腫はゆっくり始まって1年以上続き.過敏性発熱.口渇.赤色尿.便秘などの表面的.熱的.現実的な証拠はないので.漢方でいう「陰証」の範疇に属する。 臨床の場では.飲用と痰の区別に注意が必要である。 一般に.濃く濁ったものが痰.透明で薄いものが飲用.澄んだものが水とされているが.飲用と痰の区別は.痰が濃く濁ったものが痰.澄んだものが水である。 腰が痛く.力が入らず.脈が細いのは.腎気の不足で.膀胱に気の変換力がなく.膀胱内に水湿が滞り.水腫を生じていることを意味します。 そのため.漢方では腎気陰両虚とし.その中に湿熱が含まれていると考えています。 注意すべきは.患者の舌が暗赤色であることで.体内に瘀血が存在することを示しています。 趙瑜研修医：患者の臨床的特徴を要約すると.高齢女性.水腫が主な臨床症状.腎臓病理診断としてII期の膜性腎症がある。 臨床的・病理的診断が明確になり.次のステップの治療が検討されるようになりました。 現代医学の観点からは.著しい浮腫と高尿蛋白を伴うII期の膜性腎症は.ホルモン療法と免疫抑制療法の標準コースで治療し.その上で.経口漢方薬を用いることで毒性を抑え.効果を高めることが可能です。 中医学の診断と治療に関しては.Deng Jun先生の「陰水」の診断に同意します。 本疾患は中医学の内傷雑病の部類に属するため，鑑別方法は内臓の鑑別を採用することが多い。病期が長いため，臨床症状は根の虚証がほとんどであり，証は以下の通りである。 今回の患者さんの虚証は.気陰両虚であり.症状は湿と血の滞りであることがわかります。 桃仁や紅花は温めすぎて乾燥し.体液を傷つけやすいので.血行を良くして瘀血を解消するために桃仁や紅花を加えることを鄧俊先生は提案した。 血行を良くして水の循環を促進する生薬.例えば沢蘭.益母草.当帰などを加えることが適当であろう。 (1) 診断：ネフローゼ症候群の診断は.「三高一低」.すなわち高度のむくみ.大量の蛋白尿.高脂血症.低蛋白血症にとらわれる必要はなく.一般に「一高一低」.すなわち大量の蛋白尿と低蛋白血症の存在によって確定すると考えられています。 診断は「一高一低」.すなわち大量の蛋白尿と低蛋白血症の存在によって確認された。 24時間尿蛋白定量が6.27g.血清アルブミン17g/Lであったため.ネフローゼ症候群の臨床診断ができた。腎穿刺生検により.病理診断はII期の膜性腎症で.腎機能は正常であることが判明した。 (2) 治療：原発性膜性腎症の国内治療勧告に準ずる：尿蛋白。