近年.動脈硬化性疾患の予防.制御.治療におけるスタチンのかけがえのない役割について.エビデンスに基づいた医療において豊富なエビデンスが得られている。静脈血栓塞栓症の予防におけるスタチンの役割についてはまだ議論の余地がある。 今年発表された “健康な集団 “を対象としたスタチンの一次予防に関する大規模前向き試験であるJUPITER試験では.スタチンの使用が1.9年間の追跡期間にわたって静脈血栓塞栓症を予防することが示された。 JUPITER試験におけるhsCRP＞5mg/Lは静脈血栓塞栓症の増加傾向を示したが.hsCRPの予測値には限界がある。 スタチンの抗静脈血栓塞栓作用はその抗炎症作用とはあまり関係がない。 スタチンによる静脈血栓塞栓症予防の機序は.スタチンがイソプレノイドシグナル蛋白を阻害し.組織因子の発現とトロンビン産生を低下させることによってフィブリノゲンのクリアランスを遅延させ.第V因子と第VII因子を活性化するなどの経路で抗血栓作用を発揮することであろう。 スタチンはまた.転写因子KLF-2の転写活性を増加させ.内皮細胞トロンボモジュリンの発現を促進し.プロテインC抗凝固経路の活性を高める。 しかし.JUPITER試験では.エンドポイントイベントとして症候性静脈血栓塞栓症のみが用いられており.臨床的には無症候性の人の方が多く.この結果は静脈血栓塞栓イベントの発生率を過小評価する可能性がある。 本研究は基礎的な健康集団を対象として実施されたが，低リスク群における予防効果を高リスク群に拡大することは可能か？ スタチンの用量効果比とベネフィット・リスク比はどのようなものか？ 動脈血栓症に対するスタチン抵抗性の機序は静脈血栓症のそれとどう違うのか？ さらなる解明が必要である。 周術期心筋梗塞の予防 周術期心筋梗塞はPCIの重要な合併症であり.その発生率は30％で.患者の予後に重大な影響を及ぼす。2005年の米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインでは.血管外科手術をスタチン治療の適応としている。 多くの研究により.インターベンション前後あるいは手術前後の期間にスタチン治療を集中的に行うことにより.有害エンドポイントの発生率が有意に減少し.患者にとって有益であることが確認されている。 プラーク反転の追加的証拠 ASTEROIDとCOSMOS [IVUS Evaluation of the Effects of Statins on Coronary Atherosclerosis in a Japanese Population]の研究では，民族的に多様な集団において積極的な脂質改善療法がプラークの進行を反転させることが証明されている。 VH-IVUSを初めて適用した別の小規模な臨床研究では.非発生冠動脈アテローム性動脈硬化プラークの進行に対するスタチンの効果を評価したが.比較的症例数の少ない非ランダム化二重盲検試験であり.倫理的な問題から高脂血症患者は除外されており.その所見はまだ検証されていない。 ARBITER 6-HALTS試験は.血管残存リスクを減少させることの重要性を再確認するものである。 これまでの研究で.積極的なLDL-C介入を行っても心血管イベントの2/3は予防できないことが示されている。 アテローム性リポ蛋白プロファイル（TG値の上昇.小型・高密度LDL値の上昇.HDL-C値の低下を含む）は血管残存リスクの危険因子である。 ナイアシンはHDL-C値を上昇させ.スタチンとの併用でプラークを改善し.心血管イベントを減少させる。 スタチンとエゼチミブの併用によるLDL-C濃縮療法が心血管イベントの管理に有益かどうかは，現在進行中の急性冠症候群（IMPROVE-IT）試験で明らかにされるであろう。 腎不全の透析患者は有益か？ 4D試験（Deutsche Diabetes Dialysis Study）では，糖尿病を有する透析患者においてスタチンは有害な心血管イベントを減少させないことが示され，AURORA試験（Assessment of Survival and Cardiovascular Events in Patients on Conventional Haemodialysis with Statins）では，血液透析を受けているESRD患者2,776例が対象となり，平均追跡期間3.5年においてスタチンはこれらの患者において心イベントを予防しないことが示された。 . CKD患者における脂質異常症と心血管疾患との関係は複雑である CKD患者における脂質異常症は主にTGの上昇とHDL-Cの低下によって特徴づけられ.LDLは小さく高密度なLDL粒子と酸化LDLが支配的であるが.蛋白尿がある場合にはLDL-C値は上昇しないため.ESRD患者における脂質プロファイルは心血管疾患単独の場合とは異なる。 さらに.CKD患者には他の多くの心血管危険因子（貧血.炎症.血管石灰化.酸化ストレス.内皮機能障害など）が存在する。 これらの複合因子のもとでは.CKDおよびESRD患者の心血管系の病理学的基盤は冠動脈性心疾患とは異なり.心臓や血管壁の重度の石灰化がしばしば認められる。 石灰化プラークに対するスタチンの効果が限定的であることは.ESRD患者におけるスタチンによる脂質調節の効果が限定的であることを説明する可能性があり.したがって.CKD患者における心血管系疾患の早期予防と治療の重要性が強調されるべきである。 CKD患者における心臓と腎臓に対するスタチンの効果については.さらに議論の余地がある。いくつかの研究（ALLIANCE.HPS.CAREなど）では.スタチンが腎機能を保護することが示されている［GFRの低下を遅らせ.蛋白尿を減少させる］。 また.炎症反応による腎臓へのダメージを軽減したり.抗酸化剤.線溶活性.細胞外マトリックス産生抑制.免疫調節などによる腎保護に関与する。 しかし.ALLHATLLT（心臓イベント予防のための降圧・脂質低下療法）試験では.スタチン40mg/日投与はCKD患者の心血管イベントを減少させず.GFRを有意に改善しなかったことが示され.ALLIANCE試験と4D試験では.スタチン集中投与はCKD患者の心血管イベントを減少させなかったことが示された。 したがって.進行性CKD患者における心腎保護のためのスタチン使用の安全性と有効性には疑問が残る。 現在までのところ.CKD患者を直接対象とした無作為臨床試験は行われていない。 CKDにおけるスタチンの役割は何か？ スタチンはどのような病因や病期のCKDに適応があるのか？ 作用機序は何か？ これらの疑問は.現在進行中の前向き研究（PLANET II.SHARPおよびLORD）によって答えられるであろう。 全体として，スタチンが導入されてから10年，冠動脈性心疾患の一次予防と二次予防の両方において，その役割に代わるものはない。 LDL-C値を集中的に低下させることは心血管イベントと心血管死亡の予防の基本であるが，スタチンは慢性心不全やESRDのような終末期疾患に対する予防効果は限定的である。 したがって，”予防は治療に勝る “という概念を臨床の場で実践すべきである。