胆管の事故による胆汁漏や胆管狭窄は.胆管に関わるあらゆる外科手術の際に起こりうるものです。 現在.胆管損傷の主な原因は.腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）である。 LCは開腹胆嚢摘出術に比べ.入院期間が短く.全身合併症の発生率が低く.回復が早く.美容的にも優れていることが示されていますが.LC時の胆管損傷のリスクは開腹胆嚢摘出術に比べ2～6倍高くなります。 現在.胆道傷害の発生率は減少傾向にあるとの報告もありますが.大きな変化はありません。 全体の発生率は.重度の胆管損傷で0.25％から0.74％.軽度の胆管損傷で0.1％から1.7％と推定される。 D型：胆管の完全切断（重傷）。 I. 臨床的特徴と診断 胆道損傷の臨床的特徴としては.(1)胆道外瘻.(2)胆道腹膜炎.(3)急性胆管炎を伴うまたは伴わない閉塞性黄疸の3つがあげられる。 これらの臨床的特徴の異なる組み合わせが存在する可能性があります。 最も重要なことは.単純な黄疸や水分の多い胆道外瘻などの臨床症状には緊急の対処を必要としないものもあるが.感染の有無は綿密な観察と敗血症の早期治療の適応と考えなければならないということである。 術後症状の出現が遅い場合.進行が遅いため.明らかな黄疸がない場合や.皮膚そう痒症を伴う典型的な非黄疸性胆汁うっ滞があり.急性胆汁うっ滞を再発することがあります。 胆道損傷の疑いは.必ずしも確定診断が容易ではありません。 LC後早期に漠然とした腹痛.腹部膨満感.微熱.吐き気などの軽い症状が現れたら.何らかの合併症の可能性を疑う必要があります。 また.胆汁が腹部から排出された後.ほとんどあるいは全く症状がない場合も.できるだけ早く診断し.それぞれの患者さんにとって最適な治療計画を立てることが必要です。 治療計画を立てるためには.正確な解剖学的位置の把握と損傷の分類のために.直接胆管造影が最も重要である。 胆道損傷を疑う症例では.ERCPの手技は従来の検査と大きな差はない。 ただし.造影剤の注入には特に注意が必要で.傷の状態を正確に示すために.ゆっくりと丁寧に注入することを心がけています。 胆管への大量の造影剤注入は避けるべきである。 小さな残留CBD結石を示すために.小さな注射と早期充填X線写真も重要である。 ERCPが不成功に終わった患者や近位胆管損傷により肝内胆管を描出できなかった患者には.経皮的肝内胆管造影（PTC）やMRCPを代替手段として用いることができる。 II.治療法 近年.ERCPは術後の胆道系合併症の管理に重要な役割を担っている。 1）腹腔内または外瘻.（2）胆汁うっ滞.胆管炎.黄疸を伴う閉塞性症候群の2つです。 診断的ERCPは臨床的に疑われる胆道損傷を特定するために適応され.可能な限り多くの画像情報を得る必要があります。 手術が必要な完全な胆管切断を伴うD型損傷を除き.内視鏡治療が有効な術後胆道合併症に対しては.第一選択として治療的ERCPが用いられることが多くなってきています。 A型損傷に対する内視鏡治療 軽傷による胆汁漏の大部分は.膀胱管の切り株に由来するものである。 少数の胆汁漏は.切断されたルシュカ管（肝内胆道系と胆嚢をつなぐ小さな末梢胆管）.胆嚢のベッドを通る胆管の小さなサブセグメント.膀胱管の近位端でCBDに合流する迷走神経枝のセグメントやサブセグメントから発生することもある。 これらの胆汁漏の治療は.基本的には膀胱管の切り株から発生する漏と変わりません。 乳頭両側の圧力勾配の解消は.内視鏡的括約筋切開術（ES）単独.ESとステントまたは経鼻胆道ドレナージ（NBD）留置術.ESまたはNBD留置を先行させないステント単独などで達成可能である。 どの方法も同じように効果があるようで.通常.治療後1週間以内に胆汁漏が閉じます。 内視鏡治療の選択には.まだ議論の余地があります。 CBD結石が存在する場合.ステント留置やNBD留置を併用するかしないかにかかわらず.ESと結石破砕が最も論理的である。 しかし.それぞれの選択肢はやや限定的である。ESは即時または長期の潜在的な合併症を併発することがあり.ステント留置はステントを除去するための再手術が必要で.閉塞や変位を引き起こすこともあり.NBDは入院期間が長く.不快感や時に脱落を引き起こすことがある。 軽傷による術後胆汁漏（A型）は.通常内視鏡治療が有効であり.成功率も高い。 どの方法も数日以内に胆汁漏を閉じるのに等しく効果があるようです。 2.B型損傷に対する内視鏡治療 重症の場合，胆汁漏はCBDまたは主合流部を形成する肝内胆管大分枝のいずれかの損傷に起因する（B型）。 いずれの場合も.ESだけでは瘻孔を閉鎖することはできません。 損傷部位から漏出した胆汁を十分に迂回させるため.少なくとも1本の大口径プラスチックステント（10～11.5Fr）を留置し.長期間維持することが望ましいとされています。 ステント治療の第二の目的は.胆管壁の損傷部位に狭窄が発生するのを防ぐことである。 このため.ステントは数ヶ月間そのままにしておき.しっかりと治す必要があります。 損傷部位に狭窄がある場合.ステントを留置することで.その後の内視鏡操作で狭窄部を拡張することが容易になります。 この場合の治療成功率は71-79％です。 胆管ステントは.胆管の主合流部や迷走胆管からの胆汁漏れのレベルで損傷した胆道枝の連続性を再確立するためにも成功裏に使用されています。 胆汁漏を伴う重症胆管損傷では.瘻孔を閉鎖して急性期の問題を安定した状態に転換することも治療の主目的となる。 いずれにせよ.本疾患における内視鏡治療の高い有効性から.第一選択治療として認知されるに至っています。 3. C型損傷（胆道狭窄）の内視鏡治療 腹腔鏡以前の時代.術後の胆道狭窄の治療は伝統的に外科手術であり.ERCPの役割は診断.特に損傷のレベルや範囲を決定することに限られていました。 LCの急性合併症の評価と治療にERCPが使用されるようになり.治療用ERCPは術直後と長期の胆道狭窄の治療に広く使用されるようになりました。 内視鏡治療は.今日では手術に代わる非手術の第一選択として用いられており.内視鏡治療失敗後の改善治療として手術の選択肢を排除するものではありません。 術後の胆道狭窄に対する内視鏡治療は.狭窄部の移行と狭窄部の拡張の2段階が基本である。 (1) 狭窄部の越境 狭窄部を越境できる形態的要件は.CBDの連続性である。 多くの場合.特に術後に症状が長く続き.内視鏡でCBDにカニュレーションしても狭窄が不完全な場合.狭窄部を横断することが拡張治療の最初のステップになります。 この手術は.通常短い狭窄でも左右非対称であることが多いため.腫瘍性狭窄よりも術後狭窄の方が困難な場合が多い。 また.線維化により狭窄部は細長く締まっています。 多くの場合.先端がストレートまたはJ字型の細い親水性ガイドワイヤー（0.021または0.018インチ）を使用する必要があり.これらの操作には根気と技術.そして最適なX線透視が必要である。 患者さんの体位を変えることで.X線透視下でガイドワイヤーを通す正しい経路を決めることができます。 膨張したエクストラクションバルーンを狭窄部の下に引き込むと.胆管がまっすぐになり.ガイドワイヤーの軸方向が調整されます。 狭窄部を通過した後は.親水性ガイドワイヤーをより硬く安定したガイドワイヤーに交換し.次の拡張治療を行う必要があります。 (2) 狭窄部の拡張 狭窄部の拡張の目的は.第一に胆管を再疎通させて胆汁の流れを正常に戻すこと.第二に.長期的に再狭窄しないように効果的に拡張させることの二つである。 内視鏡治療の初期段階では.第一の目的しか追求できません。短期的には非常に有効であっても.経過観察で長期的に良好な結果を維持するためには.拡張術だけでは難しいことが明らかです。 現在では.バルーン拡張は.1つ以上のプラスチックステントを埋め込んで持続的な支持拡張を実現する初期治療に主に使用されています。 ステント留置の役割は.瘢痕を形成し治癒させる間（治療プロトコールにより数ヶ月から数年）.狭窄部の開存性を長期的に維持することである。 通常は10Frのステントを2本留置し.ステント閉塞による胆管炎を避けるために3ヶ月ごとに交換し.1年間はステントを留置します。 内視鏡治療の長期成績は.アムステルダムグループが報告した10年間（1981-1990）の集学的経験のレトロスペクティブスタディで外科的治療と比較されました。 全体では.35例が外科手術（すべてRoux-en-Y胆管空腸切除術）を.66例が内視鏡治療を受けた。 患者特性.初期損傷の種類.閉塞のレベルには両群間に有意差はなかった。 外科的治療と内視鏡治療の平均追跡期間はそれぞれ50カ月と42カ月で.両群の83％が優れた結果（臨床検査値が正常または安定している無症状患者）または良い結果（単純な胆管炎のエピソード）を示した。 また.この重要な研究は.内視鏡治療が長期予後において少なくとも手術と同等の効果があると考えられること.そして内視鏡治療は必要なときにさらなる外科的治療を妨げないという大きな利点があることも示しています。 1グループ（55例）の治療法は.狭窄部の張力とCBD内径から判断して.可能な限り多くのステント（10Frが理想）を3ヶ月間隔で留置するものであった。 40％の症例は初回にバルーン拡張を必要としたが.ほとんどの症例は初回治療時にバルーン拡張を施行している。 経皮的穿刺と内視鏡治療の併用を行ったのは3例。 ステント留置数の平均は.初回治療時1.7個（1〜4個）.治療終了時3.2個（1〜6個）でした。 4例（9％）に早期合併症（胆管炎3例.膵炎1例）が発生し.早期交換を要するステント閉塞が8例（18％）に発生した。 平均治療期間は12.1±5.3ヶ月（2～24ヶ月）であった。 経過観察は.最初の1年間は3ヶ月ごと.1年後は6ヶ月ごとに.臨床症状.臨床検査値.肝臓の超音波検査などを行う必要があります。 最初の55例のうち42例は治療終了後平均49ヵ月のフォローアップを完了し.評価に問題ないと判断された。10例は除外され.そのうち5例はCBDの完全切断のため.残りの5例は自己拡張型メタルステント（SEMS）による治療であった。 また.2例はフォローアップ中に無関係な理由で死亡した。 残りの40名のうち.胆道狭窄の再発による症状の再燃はなく.治療成功率は89％であった。 図2a～dは.複数回の胆道処置後の重症総胆管狭窄に対する内視鏡治療です。 近年.良性胆道狭窄の治療に.完全積層型の回収可能な自己拡張型金属ステントを使用し.良好な結果が報告されているが.大規模サンプルを用いた対照試験による情報は不足している。 公表されているデータによれば.胆管の重度の損傷や狭窄に対して.ステント留置を併用した内視鏡治療は少なくとも手術と同程度の効果があるとされています。 図3a～cは.下部胆管の高度狭窄に対する内視鏡治療です。 内視鏡治療の利点は.簡便性.再現性.低侵襲性です。 したがって.内視鏡治療が可能な病院では.重症胆管損傷患者のほとんどに内視鏡治療を治療方針として検討する必要があります。 これらのほとんどは.内視鏡治療が必要な唯一の治療となる場合があります。 合併症 初期治療段階とステント留置時に発生することがあり.初期治療段階で発生する合併症は.通常胆管にアクセスするために行われるES（急性膵炎.後腹膜穿孔.出血）に関連するものである。 ESに関連する合併症は.CBD結石の治療など.より一般的な他の疾患による合併症の発生後.その発生率.重症度.管理方法などに違いはありません。 ステント留置時の合併症は.主にステントの閉塞.変位.脱落.インパクションなどの機能障害によるものです。 ステント機能不全が発生した後の典型的な臨床症状として.急性胆管炎があります。 この場合.胆管炎は通常軽度で自己限定的ですが.それでも直ちに内視鏡的治療.すなわち適切な胆汁排出を再確立するためのステントの再挿入が必要です。 長期間のステント留置による典型的な合併症として.狭窄部の上に胆汁ドロドロや結石が形成されることがあります。 この疾患は胆管炎を引き起こすこともありますが.全く無症状のこともあります。 早期の再閉塞を防ぐために.新しいステントを留置する前に.メッシュバスケットやエアバッグで結石や胆汁汚濁物をすべて除去することが不可欠である。 結石の形成を避けるため.3ヶ月ごとのステント交換は長引かせないようにする。 したがって.術後の胆道狭窄の管理には患者のコンプライアンスが不可欠であり.計画した治療レジメンに時間通りに従わない場合の潜在的な危険性を患者に伝える必要があります。