1992年に米国アトランタで行われたAPの分類・診断基準の策定は.APの歴史における画期的な出来事とみなされており.過去数十年にわたるAPの管理に好影響を与えてきたといえるでしょう。
しかし.画像技術の進歩や集学的治療概念の発展により.ますます多くの臨床現場において.Atlanta基準がAPの分類.重症度.合併症.管理に良い影響を与えることが分かってきました。
しかし.画像診断技術の進歩や集学的治療の考え方に伴い.APの分類.重症度.合併症の定義.予後評価.治療の面でアトランタ基準が不十分であるとする臨床現場が増えてきています。 こうした中.国際膵臓学会（IAP）は5年間の検討と議論を経て.2012年に「アトランタ分類基準（改訂版）」を発表しました。 2012年には.中国消化器病学会膵臓疾患グループも「中国における急性膵炎の診断と治療に関するガイドライン」を策定しています。
米国消化器病学会（ACG）.IAP.米国膵臓学会（APA）は.2013年に「急性膵炎の管理に関するガイドライン」（以下.2013ACG）および「急性膵炎の管理に関するガイドライン」（以下.2013ACG）をエビデンスに基づく医学的根拠に基づいて公表しました。エビデンスに基づく医学的根拠に基づき.2013年に「急性膵炎の管理に関するガイドライン」（以下.2013年IAP/APA)が発表されました)。 異なるガイドラインの類似点と相違点をどのように評価するかは.中国におけるAPの診断・治療や国際交流のために特に重要である。 本稿では，APの臨床管理におけるホットイシューという観点から，関連するガイドラインを比較・解釈した．
急性膵炎の診断体系の変遷
1.診断基準
APの診断基準は.国内外のガイドラインで基本的に同じであり.（1）APに合致する腹痛症状.（2）血清アミラーゼおよび／またはリパーゼが正常上限の3倍以上.（3）APに合致する画像所見.の3項目のうち少なくとも2項目を満たすことで確定診断されます。
胆道性膵炎の発生率が高いこと（APの約40～70％）.再発予防の重要性から.2013年のACG.IAP/APAともに.入院中のAP患者全員に対して腹部超音波検査を推奨しています。 一方.中国の急性膵炎診断治療ガイドラインでは.超音波検査は膵臓の形態変化を初期に把握し.胆道疾患の有無を判断するのに役立つが.消化管内のガス蓄積の影響を受けやすく.APを正確に判断できないため.APの診断にはCTスキャンを標準画像法とすることが望ましいとされています 2.
2.APの合併症と重症度判定
(1) 局所的な重大な合併症
従来.APの局所合併症は.膵臓周囲の液貯留により.急性液貯留.膵臓壊死.仮性嚢胞.膵臓膿瘍の4状態に分類され.混乱が生じることがありました。
アトランタ分類基準（改訂版）では.急性膵周囲液貯留（APFC）と急性壊死性液貯留（ANC）を.発症後4週間以内に膵実質または膵周囲組織の壊死を伴うかどうかで区別しています。発症4週間後.APFCは嚢胞壁が形成されると膵仮性嚢胞.ANCは嚢胞壁が形成されるとwalled-off necroses（WON）となり.感染が認められる場合は膵膿瘍となる（増強CTでバブルサイン.細針吸引の細菌または真菌培養が陽性となる）。
これらの局所合併症の違いは.APFCの多くは自然消退し.APFCや偽嚢は感染または症状がある場合のみ穿刺・ドレナージが考慮され.無菌性ANCやWONは臨床症状の組み合わせにより介入が必要となること.偽嚢と異なりANCやWONは壊死した膵組織や脂肪を含み.感染時には通常経皮的穿刺・ドレナージ.必要であれば 腹腔鏡.内視鏡.外科手術で除去するのに対し.仮性嚢胞は成分が液体であり.感染してもほとんどの場合.排出するだけで済みます。
(2) APの全身合併症と重症度判定
APの全身合併症には.臓器不全（OF）.全身性炎症反応症候群（SIRS）.全身感染.腹腔内圧亢進または隔膜コンパートメント症候群.膵臓脳症が含まれる。 このうち.OFは最も重要な全身合併症である。
OF：修正マーシャルスコアリングシステムによると.呼吸器系.循環器系.泌尿器系のいずれかに2点以上のOFが存在すると考えられる。 OFはAPの予後を左右する大きな要因である。 APの重症度を評価する国内外の最新のガイドラインでは.アトランタ分類基準（改訂版）を用いており.OFの有無と期間に基づいて軽症急性膵炎（MAP）.中等症急性膵炎（MAP）.重症急性膵炎（MAP）に分類されています。膵臓炎（MSAP）および重症急性膵炎（SAP）。
MAPはOFを伴わないAPで.局所的あるいは全身的な合併症を伴わず.最も一般的な臨床状態です。MSAPは一過性のOF（48時間以内に回復可能）.あるいは局所的あるいは全身的な合併症を伴います。
MSAP は一過性の OF（48時間以内に回復可能）.または持続性の OF を伴わない局所的または全身的合併症を伴う AP.SAP は 48時間以上持続する OF を伴う AP である。
SIRS：APはサイトカインのカスケードを活性化し.SIRSとして臨床的に現れ.これが持続すると.OFのリスクが高まります。 SIRSは.以下の臨床症状のうち2つ以上によって診断される：(1) 心拍数90回/分以上.(2) 体温<36< span="">℃または>38℃.(3) 総白血球数<4 x 109 >12 x 109/L.(4) 呼吸数>20呼吸/分またはPCO2 <32 mm Hg。
腹部中隔コンパートメント症候群（ACS）：APによる炎症性滲出液や臓器容積の増大により.急性腹腔内圧が上昇し.循環障害や組織壊死を引き起こすことがある。 中国の急性膵炎管理ガイドラインでは.膀胱内圧（UBP）が20mmHg以上で.乏尿.無尿.呼吸困難.吸引圧上昇.血圧低下を伴う場合にACSを考慮すべきとしています。
ACSは.SAPにおける多臓器不全症候群（MODS）の発症に重要な役割を果たすとともに.SAPの予後を左右する重要な指標となります。 腹腔内圧を下げることで.症状の改善.臓器機能の回復.患者の生存率の向上が確認されています。 最近の海外のガイドラインでは.関連する臨床試験からのエビデンスが少ないためか.ACSについてあまり記述されていないことは注目に値する。
現在の国内外のガイドラインでは.「劇症型急性膵炎（FAP）」という概念は.発症時間が「72時間以内」であり.APの予後を正確に反映していないため.継続使用することは推奨されていません。 72時間以内」という言葉は.APの予後を正確に反映しておらず.診断基準の一つであるSIRSはAPの臨床症状の一部に過ぎず.重症度を反映していない。
(3) APの臨床的病期分類
アトランタ分類基準（改訂版）では.APの死亡の2つのピークに基づき.APの経過を2つの重なる区間に分類しています。
(初期疾患の重症度は.OFの有無とOFの期間によって大きく左右されます）。
(2) 後期.発症後1週間（7日以上）.数週間から数ヶ月間続くこともある。 MSAPまたはSAPのみが後期段階を有し.局所および/または全身合併症の持続によって特徴付けられ.その性質とOFの期間が疾患の重症度を決定します。
非外科的治療による早期治療システムの開発
2013 ACGと2013 IAP/APAは.初期評価とリスク層別化.適時の紹介.早期蘇生と輸液の重要性を強調し.APにおける経内視鏡的逆行性胆管造影（ERCP）の使用適応を提案.中国の膵炎の診断と治療ガイドラインでは.臓器機能（早期 中国の膵炎管理指針では.内科的観点から臓器機能の維持（早期輸液蘇生.肺機能.腎機能.肝機能.さらに腸管・凝固機能）を重視し.膵外分泌抑制薬や膵酵素抑制薬の適用に言及しています。
このガイドラインは.APの早期管理のためのシステムとして.非外科的治療を中心に.病態進行の動的評価.効果的な早期輸液蘇生.臓器機能の維持・代替.必要な場合の多職種連携が整備されつつあるところです。
1.疾患進行の動的な評価
重症AP患者の多くは.初診時にOFや膵臓壊死を認めないため.臨床管理の遅れにつながっています。 入院後48時間以内にAP患者の重症度を正確に判断することが重要である。 膵臓壊死は入院後48時間で発症することが多いため.早期の腹部CTや磁気共鳴画像（MRI）はAPの重症度を正確に評価することはできません。
同様に.CRPは72時間後にしか正確に測定できないため.早期の指標としては使用できない。 2013年 IAP/APAは.持続的なSIRSをSAPの最良の予測因子とみなしている。 初期の体液不足.低ボレムショック.臓器機能障害などの症状をダイナミックに評価することは.OFの早期発症を反映し.MSAPとSAPの鑑別に役立つだけでなく.SAP患者をより効果的に体液蘇生と臓器機能保護に間に合うように紹介することができる。
2.早期の水分蘇生
早期の水分補給はAPの早期治療の要であり.効果的な水分補給は患者の血行動態を維持し.膵臓の微小循環を改善することができます。2013 ACGと2013 IAP/APAは早期の水分補給について以下の原則を推奨しています。
(1) 早期補水：12～24時間以内に大量の補水を行う (2) 晶質補水：等張乳酸リンゲルが推奨される (3) 迅速補水：250～500ml/h.重度の容量不足の患者では必要に応じて静脈内加圧する (4) 補水の評価：入院後6時間および24～48時間に補水の適切さを繰り返し評価する (5)。 (4)水分補給の評価：積極的な水分補給による合併症（体積過多.肺水腫.腹部コンパートメント症候群など）を予防しつつ.血液尿素窒素（BUN）値を下げるために入院後6時間および24～48時間の間に繰り返し水分補給の妥当性を評価します。
海外のガイドラインでは.等張平衡輸液がSIRSの発生を抑えること.また.無作為化比較試験（RCT）研究で.重症敗血症のAP患者にヒドロキシエチルスターチを使用すると腎不全と死亡率の発生率が高まることが確認されたことから.乳酸リンゲル液による早期水分補給を推奨しています。
3.臓器機能の維持・代替
SAP患者のOFは複合的であるため.入院中の48時間から7日間.機能不全の臓器をサポートすることが重要である。 SAPの患者さんでは.肺.心血管系.腎臓の機能が最も脆弱な臓器であり.治療の焦点となります。
集中治療室（ICU）への搬送は.（1）呼吸困難や頻脈が続く患者.（2）入院後6～8時間以内に初期蘇生に反応しない患者.（3）初期蘇生に反応しない患者.が推奨されています。
(2) 入院後 6-8 時間以内に初期蘇生に反応しない呼吸不全または低血圧 (3) 機械的換気を必要とする呼吸不全 (4) 透析を必要とする腎不全。
4.膵外分泌の抑制と膵酵素阻害剤の使用
成長阻害剤と膵酵素阻害剤の使用については.国内外のガイドラインで違いがあります。中国の急性膵炎管理ガイドラインでは.成長阻害剤とその類似体（オクトレオチド）は膵外分泌を直接阻害し.ERCP後の膵炎予防に効果があるとしています。 また.ストレス性潰瘍の発生を予防することもできます。
いずれもSAPでの利用を推奨しています。 プロテアーゼ阻害剤（ウステキン.ガバペンチン）は.APの発症に関連するトリプシン.エラスターゼ.ホスホリパーゼAなどの放出と活性を広く阻害することができます。 また.リソソーム膜を安定化させることができます。 膵臓の微小循環を改善し.AP合併症を軽減するもので.早期かつ十分な使用が推奨されます。 2013 ACG, 2013 IAP/APAでは.大規模なサンプルを用いた多施設共同臨床試験のデータがないため.これに関する明確な推奨はしていない。
栄養サポート
2013年のACGでは.ICUに入院している患者には.装着の容易さと価格の安さから経鼻胃管栄養を推奨しているが.我々のガイドラインでは.経鼻胃管よりも経腸管が望ましいとされている。 経鼻胃管は.腸管透過性を低下させ.内毒素血症や感染症の発生を抑えることができるため.経鼻胃管より好ましいとされています。
また.中国の急性膵炎の診断と治療のガイドラインでは.ENを中止または減量する適応として.（1）腸管出血.機械的腸閉塞.腹痛や膨満感が著しく悪化した場合.（2）全身状態の悪化を伴う場合.（3）膀胱圧＞20mmHgの場合.などが挙げられています。
抗生物質の適用
APの経過における抗生物質の使用は.予防的なものと治療的なものとに分けられる。 治療用抗生物質の使用適応は.国内外のガイドラインと概ね一致していますが.予防用抗生物質の使用については.より論議を呼んでいます。
1.予防的な抗生物質
SAPおよび非胆道性膵炎に対する予防的抗生物質の有効性については.これまで議論がなされてきた。 日本の急性膵炎診療ガイドラインでは，抗生物質の予防的使用が推奨されており，中国の重症急性膵炎診療ガイドラインでも，腸管由来グラム陰性菌の転菌のために膵臓の関門を通過できる抗生物質の予防的使用が推奨されている．
しかし.最近発表された多くの質の高いメタアナリシスでは.予防的抗生物質投与は.患者の死亡.膵臓壊死性感染症.外科手術の発生率を有意に減少させず.膵臓以外の感染症の発生率のみを減少させることが示されています。 さらに解析したところ，2000年以前の研究では，予防的抗生物質は患者の死亡率を低下させることが示されたが，2000年以降の研究では，予防的抗生物質は患者の死亡率を低下させないことが示され，2000年以前の研究に大きなバイアスがかかっている可能性が示唆された。 以上のエビデンスに基づき，中国の急性膵炎管理ガイドライン，2013年ACG，2013年IAP/APAでは，抗生物質の予防的使用は推奨されていない。
2.治療用抗生物質
2013年のACGでは.AP患者における抗生物質の適応として.（1）膵臓または膵外感染の証拠.（2）感染性壊死が疑われるAP患者に対しては.CTガイド下微細針吸引（CT-FNA）による細菌染色＋培養.または感染性物質の必要な培養を得た上で薬剤感受性結果に基づく抗生物質投与.（3）培養結果待ちの間.以下を提案している。 その間.抗生物質は慎重に使用し.培養結果が陰性であれば速やかに中止することができます。
中国の急性膵炎の診断と治療に関するガイドラインでは，急性膵炎患者に対する抗生物質の使用について「ステップダウン」戦略を規定しています。初期治療に選択する抗生物質は広域スペクトルと強力なものでなければならず，その後薬剤感受性結果に応じて，できるだけ早く抗生物質を調整すべきです。
推奨される初期レジメンとしては.（1）カルバペネム系薬：イミペネム.メロペネム.ドニペネム.（2）ペニシリン＋B-ラクタマーゼ阻害薬：ピペラシリン.（3）ペニシリン＋B-ラクタマーゼ阻害薬.が挙げられる。
ラクタマーゼ阻害剤：ピペラシリン.タゾバクタム.（3）第3世代セファロスポリン＋抗嫌気性菌：セフェピム＋メトロニダゾール.セフタジジム＋メトロニダゾール.（4）キノロン＋抗嫌気性菌：シプロフロキサシン＋メトロニダゾール.レボフロキサシン＋メトロニダゾールの4種類。
急性胆汁性膵炎（ABP）の内視鏡治療について
胆管結石の残存は.AP患者の一部で膵管・胆道閉塞を引き起こすことがあり.ERCPは結石による閉塞を解消し関連合併症の発生を抑制できる反面.術後膵炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性があるためです。 そのため.ABP患者におけるERCPの実施時期が議論の焦点となっている。
中国の急性膵炎の管理に関するガイドラインでは.ABPが疑われる.または証明された患者に対して.重症の基準を満たし.および/または胆管炎.黄疸.総胆管の拡張がある場合は.経鼻胆管ドレナージまたは内視鏡的十二指腸括約筋切開術（EST）を実施すべきであると勧告しています。ERCPは入院中に実施することができます。
2013年のACGとIAP/APAは.急性胆管炎患者におけるERCPの適応と時期を厳しく制限している：急性胆管炎患者のERCPは入院後24時間以内にのみ推奨される。 また.NSAIDsと膵管ステントは.ERCP後の重症膵炎のリスクを低減することが示唆されています。
APにおける外科的介入の治療原則
外科的介入のタイミングと方法は.常にAPの臨床管理におけるホットトピックであり.外科医にとって差し迫った問題である。 現在では.集学的アプローチと低侵襲的アプローチが.AP患者の外科的管理の新たなハイライトとなっています。
ABP患者は膵炎の回復後「できるだけ早く」胆嚢摘出術を受けるべきであるという点では各国の専門家の意見が一致しているが.その正確な時期については議論があるところである。 APの浮腫や癒着による手術や合併症のリスクを減らすために.退院後1～3ヶ月は手術をしない方が良いと考える学者もいます。 別のグループの学者は.回復期の膵炎や急性胆管炎のリスクを減らすために.軽度のABPに対するERCPに加えて.現在の入院中に胆嚢摘出術を行うべきであると提案している。
中国の急性膵炎管理ガイドラインでは，ABP患者に対する胆嚢摘出術の実施時期について意見が一致していないが，2013 ACGと2013 IAP/APAでは，軽度ABP患者に対しては胆汁性膵炎の再発の可能性を減らすために現在の入院中に胆嚢摘出を行うことが推奨され，重度のABP患者に対しては急性炎症が治まり膵周囲液が吸収されて疾患が消失するまで胆嚢摘出が遅れる（発症後6週間以上）よう勧告している． 重度のABP患者では.感染の可能性を減らすため.急性炎症が治まり.膵臓周囲液が排出され.病状が安定するまで.遅発性胆嚢摘出術（発症から6週間以上）が推奨されます。
2013年のIAP/APAでは.無菌性壊死の特定の症例に対して介入または外科的介入も考慮されるとしている：（1）空間占有作用により進行性の消化管および胆道閉塞を伴うカプセル化壊死.（2）感染の兆候はないが持続性の痛みを伴う壊死性胸水.膵管解離症候群の検討。
感染が強く疑われる壊死性膵炎や感染が証明された患者では.まず一定期間抗生物質による保存的治療を行い.効果的に感染源の除去や手術への移行を行うことが有益である。 中国の急性膵炎治療ガイドラインや2013年のACGでは.壊死巣の液化と周囲の線維性嚢胞壁の形成に時間をかけるため.外科的ドレナージを発症後4週間まで遅らせるべきであり.開腹手術よりも低侵襲的アプローチが望ましいとされています。
2013年のIAP/APAでは.詳細な治療方針が示されています。外科的介入はステップアップの原則に従い.経皮的または後腹膜穿刺によるドレナージや内視鏡的経皮ドレナージを行い.必要に応じて内視鏡的または外科的に壊死した組織を除去することが望ましいとされています。
膵臓は複雑で太い血管に囲まれており.壊死したものを一度に完全に取り除かないと.術後の膵臓瘻や感染症.出血.さらには死亡の危険性が高まるので注意が必要です。 大きな壊死病巣を持つ患者さんでは.低侵襲治療が困難な場合が多く.直視下での開腹手術が有利な場合があります。 そのため.やはり低侵襲な治療には.壊死した物質の範囲や液状化状態を考慮する必要があります。
概要
エビデンスに基づくガイドラインの導入により.APの臨床管理のための強力な基礎となった
エビデンスに基づくガイドラインの導入は.APの臨床管理のための強力なガイダンスとなり.また臨床コミュニケーションや科学的研究の支援にもなっています。 しかし.海外のガイドラインは.どんなガイドラインにも限界があり.一刻を争うものであるため.客観的に評価し.正しく理解する必要があります。 国際的なガイドラインの作成に中国の学者が参加したことは.中国が膵炎の診断と治療の最前線にいることを意味し.中国における重症急性膵炎の診断と治療に関するガイドラインの更新をさらに充実させる必要があります。