免疫抑制は肝移植後の肝がん再発に影響する
肝がんの再発は.肝移植患者の長期生存を左右する大きな要因です。 腫瘍の生物学的性質に加え.術後の免疫抑制により体の免疫機能が低下し.腫瘍に対する監視・殺傷作用が弱まることも腫瘍の再発の大きな原因の一つとなっています。
そのため.いかに免疫抑制剤の投与量を減らし.最適な免疫抑制剤を選択するかが.患者さんの予後を改善するための重要な施策となります。
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肝移植患者における免疫抑制はどのように行うべきでしょうか？
肝細胞癌に対する肝移植後の再発メカニズムの研究が進むにつれて.免疫抑制剤の適用戦略も変化しており.主に以下のようなものがあります：
- イムンクノー法モニタリングによる個人の免疫機能強度の評価（拒絶反応と密接に関連するリンパ球の活性の一種の検出など）。 この方法を免疫抑制剤の血中濃度と組み合わせることで.急性拒絶反応が起きない限り.免疫抑制剤の使用を最小限に抑え.腫瘍の再発リスクを低減するための移植後の投与量調整をより適切に導くことができます。
- 抗拒絶反応薬タクロリムスの血中濃度に影響を与える重要な酵素であり.主に肝臓と小腸で発現するチトクロームP450 3A5（CYP3A5）の遺伝子多型の検出は.免疫抑制レジメンの合理化において重要である。
- ホルモンの早期離脱。 バリキシマブを術前と術後4日目に投与し.その後低用量タクロリムスを維持投与することにより.術後1ヶ月でホルモン投与を中止することができ.移植後のホルモン維持療法に比べ腫瘍の再発率を低下させることができます。
- カルモジュリン阻害剤（シクロスポリン.タクロリムス）を変更する。 カルモジュリン阻害剤は.肝細胞がん移植後の再発リスクを高める可能性がある。mTOR阻害剤（シロリムス.エベロリムス）は.抗リンパ球増殖作用.抗腫瘍作用.抗真菌作用を持ち.腎毒性.神経毒性.糖尿病の発症抑制.肝細胞がん細胞の増殖・転移抑制効果が低い新規認可免疫抑制剤である。
- ミラノ基準（すなわち.直径5cmを超える単一の腫瘍がない；または最大直径3cmの多発性腫瘍が3つ以上ない；大血管浸潤がなく.リンパ節または肝外転移がない）を満たす患者は.タクロリムスの投与量を最小限に抑えることを条件に.術後再発および転移の割合が低いことから置換を検討しない場合があります；
- ミラノ基準を超える患者に対しては.mTOR様阻害剤の抗血管新生作用が創傷治癒に影響を与えることを考慮し.移植後30日以降にシロリムス/エベロリムス（単独またはタクロリムスとの併用）への切り替えが通常可能である。
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