目的】腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎弓切除術と高周波標的熱凝固療法にオゾンアブレーションを併用した治療方法とその効果について検討すること。
方法：腰椎椎間板ヘルニア単発症例100名を無作為に2群に分け.観察群50名には経皮的椎弓切除術を.対照群50名にはラジオ波標的熱凝固法とオゾン髄核焼灼術の併用を行った。手術の結果は.modified Macnab criteria.Oswestry Dysfunction Index（ODI）.Visual analog scale VASを用いて評価された。
結果：患者を平均3ヶ月間追跡調査した結果，腰痛と下肢痛のVASスコアは術前と比較して術後すべての時点で有意に減少し（P<0.01），ODIは術前の51.4％と56.5％が，術後3ヶ月では観察群，対照群でそれぞれ13.7％と16.4％に減少した（P < 0.01). 80%.
結論：経皮的椎弓切除術と高周波標的熱凝固療法とオゾンアブレーションの併用は，高周波標的熱凝固療法とオゾンアブレーションの併用に比べて，侵襲が少なく，合併症も少なく，術後の回復が早く，最近の成績は信頼できる．
腰椎椎間板ヘルニアは.線維輪の破裂.椎間板の変性.神経根や馬尾の圧迫.ヘルニアになった髄核の刺激などにより生じる.一般的な整形外科臨床疾患です。 腰椎椎間板ヘルニアの有病率は増加傾向にあり.若年層に多い傾向があり.数多くの患者様を悩ませています。 治療法には.保存的治療.外科的治療.低侵襲治療があります。 中国で一般的に行われている低侵襲治療法には.低温プラズマアブレーション.経皮的レーザー椎間板減圧術.高周波標的熱凝固法.オゾンアブレーション.コラゲナーゼ溶解.後方椎間板鏡下髄核除去.経皮椎間孔開存法などがあります。 低侵襲手術は.従来の手術に比べて.外傷が少なく.回復が早く.合併症が少ないという点で優れています。
1.データおよび方法
1.1 一般データ 保存療法に失敗した単節性腰椎椎間板ヘルニア患者100名を無作為に2群に分けた。 観察群は50例で.男性32例.女性18例.年齢18-73歳.平均48.6歳.罹病期間1ヶ月-6年.入院期間7-12日.平均8.5日.対照群は50例で.男性23例.女性27例.年齢21-71歳.平均50.2歳.罹病期間2ヶ月-13年.入院期間6-10日.平均6.87日である。
主な臨床症状は.放散痛を伴う腰痛.片側または両側の下肢のしびれや脱力感でした。 全例がCTまたはMRIで診断され.通常の保存療法で1ヶ月以上治療したが効果がなく.再発を繰り返していた。 術前の画像データにより.椎間板ヘルニアのセグメントが確認されたのは.L3-4が8例（観察群3例.対照群5例）.L4-5が59例（観察群27例.対照群22例）.L5-S1が43例（観察群20例.対照群23例）となっている。
対象：MRIまたはCTで腰椎椎間板ヘルニアが確認され.1ヶ月以上の保存的治療が無効な者。 除外基準：? 腰部脊柱管狭窄症；安定型脊髄すべり症Ⅰ度.脊髄すべり症Ⅱ度以上；? 脊椎感染症.腫瘍.結核等.軽度・中等度の腰椎椎間板ヘルニア.単純腰椎椎間板変性症を含む。
1.2 手術器具 SPINENDOS椎間孔鏡.米国Ellman社製バイポーラフレキシブル電極とハンドル付き高周波装置モデル120IEC.ドイツHUMARES MEDOZON社製オゾン発生器.北斉高周波治療器.裸エンドマーカー付き18G高周波穿刺トロッカーニードル。
1.3 手術方法 観察群：患者を腹臥位にし.日常的に消毒し.シートをかけ.0.5%リドカインの局所麻酔を行った。 Cアームの位置を決め.針を上関節峰に刺入する。ここで0.25%リドカインを10ml投与する。その後.針芯を引き抜き.ガイドワイヤーを配置し.リーミングドリルを用いて上関節峰の研磨と椎間孔の拡大を段階的に行う。ワーキングトロッカーを配置し.トロッカー前端が正面位からは関節峰の内縁.側面位からは椎体後縁の線を超えて見えることから良好な位置であることが分かる。 椎間板をメチレンブルーとヨードフォレーシス（1：9）で造影し.変性した髄核を染色し.椎間孔を輸液セットに接続し.生理食塩水（3000ml）を連続的に流し.染色した髄核や線維輪を超えて脊髄管に遊離している髄核組織を髄核クランプで除去し.フレキシブルバイポーラ高周波電極で髄核切除と線維輪熱整形を行い.神経根や硬膜嚢を顕微鏡的に観察し.後退し 硬膜嚢の脈動が良好であること.椎間板から髄核が押し出されていないことを患者に咳払いで指示し.十分な止血を行い.作業カニューレを抜去.切開部の皮膚を縫合し創部に滅菌ドレッシングを貼り.術後24時間腰帯の装着を動作許可.腰帯を4週間ブラケットで固定しておいた。
対照群：患者をCTベッドにうつ伏せに寝かせ.CTスキャンを行い.椎間板ヘルニアの部位と大きさを判定した。 針の進入位置.進入角度.深さを測定します。 その後.虫歯を消毒し.虫歯用タオルを敷きました。 1%リドカインによる局所麻酔を施した。 CTスキャンで針がディスクに刺さっていることを確認し.コアを取り出す。5mlのシリンジから濃度60μg/mlのオゾンを10～15ml抽出し.突起の位置が術前の設計ターゲットと同じになるまで針を引き抜き.ターゲットが正確に貫通していることを示す。 電極を穿刺カニューレに装着し.ワイヤーを接続する。 高周波（50Hz）電流による生理刺激（0.8～1.0mA）で下肢に強い痛みがない場合.破壊部位に知覚神経がないことを証明し.低周波（2Hz）電流による生理刺激（1.2mA→2.0mA→3.0mA）で下肢の筋収縮がない場合は破壊部位の運動神経のないことを証明しています。 65℃→70℃→80℃→85℃の順で徐々に温度を上げ.患者さんの最大耐熱温度をテストします。 試験中.患者さんは通常の痛みの症状を再現することができ.患者さんの痛みに対する最大耐性をもとに.最大耐熱温度が決定されます。 高周波装置の温度が41℃に下がった時点で.電極針を引き抜き.陰圧下で穿刺針を急速に引き抜き.滅菌ドレッシングで覆った。
1.4 治療効果の判定基準 術前.術後1週間.1ヶ月.3ヶ月の痛みのVAS（visual analogue score）を記録し.修正マクナブ基準により治療効果の判定を行った。 悪い：治療前と治療後の差がない.あるいはさらに悪い。
1.5 統計方法：データの処理にはSPSS 19.0統計ソフトを使用し.データは平均値±標準偏差で表した。グループ内.グループ間のスコアなどの測定データの比較にはpaired t-testを.カウントデータの比較にはX2検定を使用した。
その差はP<0.05で統計的に有意であるとした。
2.実績
2.1 手術関連指標の比較 観察群は対照群に比べ.切開創が0.8cm.手術時間.入院期間が長い（p<0.01< span="">）が.両群の術後復帰率を比較すると有意差はなかった（p>0.05）。 観察群と対照群の合併症発生率はそれぞれ18%と6%.両群の比較では有意差はなかった（p>0.05< span>）。 術後疼痛過敏症は観察群の9例と対照群の3例を比較したが.両群の差は有意ではなかった（ P>0.05）。
2.2 術前術後のVASスコアとODI指数の比較 観察群と対照群の患者の術後の腰痛と下肢痛のVASスコアとODI指数は.術前と比較して有意に改善した（p<0.01）< span="">；群間の差は有意ではなかった（p>0.05）。
2.3 追跡結果 100名の患者全員を効果的に追跡調査し，修正Macnab基準に従って評価した．観察群の42名は優秀，4名は良好，3名は許容，1名は不良で，うち2名は医学的アドバイスに従わず，陣痛を再発させて帰宅し，後に再手術を受けて満足な結果を得た．対照群の31名は優秀，9名は良好，7名は許容，3名は不良であった． 術後のODI指数およびVASスコアは，両群とも術前に比べて有意に低下し，統計的に有意な差が認められた（P＜0.05）．
3.ディスカッション
腰椎椎間板ヘルニアは整形外科領域では一般的で頻度の高い疾患であり.腰痛の原因として最も多く.患者のQOLに深刻な影響を与えるため.整形外科医や研究者の研究対象としても注目されています。 治療方法としては.従来の椎間関節切除術.半椎間板切除術.全椎弓切除術などがありますが.椎間関節の筋肉や靭帯を損傷したり.滑膜関節や椎体板の骨の一部を切除するため.脊椎が不安定になる危険性があります。 脊椎手術の発展に伴い.高周波熱凝固切開骨髄形成術.オゾン注入.コラゲナーゼ溶解.後方椎間板鏡下髄核摘出術などの低侵襲治療技術は.椎間板ヘルニアの治療において新しい一歩を踏み出すことになります。 最も有望な技術として.経皮的椎弓形成術は.その低侵襲性.回復時間の短さ.より良い結果.合併症の少なさから.脊椎外科医の間で徐々に人気が高まってきています。 経皮的椎間板内視鏡手術の最大の利点は.内視鏡で孔を直接見ながら.椎間板ヘルニアの組織を外側から内側に摘出できることです。 臨床で最もよく使われている経皮的椎弓切除術は.Yeungらが提唱したYESS法とHooglandらが提唱したTESSYS法の2種類です。
Hoogland氏が考案したTESSYS法は.脱出・遊離した椎間板の組織を外側から内側へ除去して減圧するのに適しており.主に脱出・遊離・巨大椎間板ヘルニアに適しています。 この観察会では全例にTESSYS法を用い.拡大した椎間孔から直視下でカテーテルを用いて椎間板ヘルニアを切除・焼灼し.直接神経を減圧して確実な結果を得ています。
高周波熱凝固療法は.破壊用電極から高周波電流を流し.突出した髄核に到達させてイオンショックと発熱を起こす治療法です。 発生した熱が髄核に作用して.髄核が蒸発して小さくなり.ディスク内の圧力を下げ.周囲の神経への圧迫を減少させることができます。 また.高周波電界刺激や温熱効果により.脊柱管内の血液循環の改善.神経代謝の改善.局所免疫反応の調節.局所炎症メディエーターの減少などが期待でき.間接的に椎間板ヘルニアの症状を緩和させることができるのです。 オゾンは強力な酸化剤で.髄核のタンパク質や高分子多糖類を分解し.髄核の構造を破壊して小さくし.固め.硬膜嚢や神経根の圧迫を和らげます。 同時に.オゾンには化学的刺激や自己免疫を排除する効果もあり.抗炎症や鎮痛の目的を達成することができます。 高周波熱凝固とオゾン注入の併用により.圧迫感の軽減と抗炎症・鎮痛効果の両立が可能となり.患者の症状が大幅に緩和され.時間の延長とともに髄核構造がオゾンの作用で徐々に萎縮・固化し.術後の長期成績もより満足のいくものになりました。
以上より.腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎弓切除術とオゾンアブレーション併用ラジオ波熱凝固術は.いずれも有効で安全.低侵襲.低痛.安定であり.多段階の繰り返し治療が可能であることが示された。 しかし.観察群のODI指数.優秀率.VASスコアは対照群より有意に高く.腰痛.下肢痛ともに対照群より有意に改善したことが示唆され.経皮的椎間関節鏡手術の優位性が確認されました。 経皮的椎弓切除術は.髄核の完全除去を促進し.椎間板の内圧を下げる効果を高め.神経根の浮腫や癒着を改善し.患者の腰椎椎間板ヘルニアによる疼痛を大幅に軽減できるため.適用の見通しと発展性が大きいです。