目的】経皮穿刺式腰椎椎間板レーザー除去術の適応.禁忌.治療法.効果について検討する。 方法：66名の患者に対し，Cアームの双方向誘導下で病変部である椎間板を穿刺し，レーザーにより髄核を蒸発させ，椎間板への圧迫を軽減する経皮穿刺レーザー除去術を行った． これに消炎剤.脱水剤.神経栄養剤.絶対安静を併用した。 結果：66名.うち31名がExcellent.17名がGood.14名がOK.4名がPoor。 成功率は93％であった。 いずれの症例も合併症はなかった。 結論：経皮的穿刺による腰椎椎間板レーザー除去術は.外傷が少なく.痛みが少なく.予後が早い安全で有効な方法である。
腰椎椎間板ヘルニアは.臨床現場においてよく見られる疾患である。 腰椎椎間ヘルニアに対する低侵襲経皮的穿刺腰椎椎間板インターベンションは.近年国内外で広く採用され.満足のいく結果を得ている新しいインターベンション技術である。 しかし.いろいろな種類があり.当院では経皮的穿刺による腰椎椎間板レーザー除去を1年間適用し.良好な結果を得ています。 安全性が高く.外傷が少なく.合併症も少ないことから.医師や患者さんに受け入れられてきています。 しかし.その適応症の選択.術中の椎間板穿刺の手技やレーザーファイバーの操作.術後治療などの問題がある。 懸念され.議論されてきたことです。 治療における経験や効果は以下のように報告されています。
キーワード：レーザー.椎間板ヘルニア
1.情報・方法
1.1 一般的な情報
L3-L4椎間板.L4-L5椎間板.L5-S1椎間板ヘルニアの患者66名で.L3-L4椎間板10例.L4-L5椎間板39例.L5-S1椎間板17例.男性36例.女性30例.年齢は21歳から60歳で平均42歳であった。
1.2 臨床的特徴
このグループの患者は全員.術前に腰部膨満感.または（および）下肢の放散痛としびれ.腰部圧迫痛.または（および）直立脚上げテスト（+）の症状があった。 患者によっては.足指の背屈や足底屈の減少.皮膚圧痛の減少などの徴候を示す。
1.3 イメージングによる症状
腰椎のCTまたはMRI検査で.いずれも椎間板の膨張またはヘルニアが示唆されている。
1.4 処理
患者さんは透視用ベッドにうつ伏せになり.腹部に柔らかい枕を当てます。 L4からL5を例とした。 L4からL5の棘突起間レベル8-10cmにマークをつけ.ルーチンに消毒し.タオルを敷く。 ここに2％リドカインの局所浸潤を行い.18Gの穿刺針を45°で挿入し.X線透視下でL4-L5棘間腔の中・後1/3まで到達することが確認される。 針芯を引き抜き.ティーチューブを取り付け.レーザーファイバーの先端を針先から約5mm露出させた状態で挿入し.ティーチューブ内に生理食塩水を注入します。 レーザーのスイッチを入れ.パラメータをパワー8W.パルス間隔1.0S.パルス幅1.0Sの連続パルスモードに調整してから治療を開始した。 治療中.患者は著しい背中の膨張.腰痛.下肢の放散痛を発症する。 レーザー出力が停止し.5S-10S後に治療を開始することができます。 最大600J～800Jの総エネルギーが光ファイバーから出て.気化した髄核から注射器でガスを吸引すると.腰部の膨張や痛みなどの反応が軽減されます。 治療中にガスが直接こぼれたり.焦げ臭いにおいが感じられたりすることもあります。 治療終了後.穿刺針を抜き.穿刺創を消毒し.バンドエイドで覆います。 平台車で病室に戻された後.膝を曲げて仰臥位になるように指示され.消炎.脱水.神経栄養補給の処置が施された。
2.実績
このグループの全患者は1-3ヶ月のフォローアップを受け.修正マクナブスケールによると.優：痛みが消失し.運動機能障害もなく.通常の仕事と活動に復帰できる。 良好：時々痛みがあるが.通常の仕事や生活に支障はない。 可能性：若干の改善が見られるが.まだ痛みがあり.通常の仕事や生活に軽度の支障がある。 不良：症状軽減なし.機能改善なし.再手術が必要 66例中.優秀31例.良好17例.許容14例.不良4例；4例は他の低侵襲性介入に変更した。 全体の有効率は93％でした。 いずれの症例も合併症はなかった。
3.ディスカッション
3.1 経皮的穿刺によるレーザー腰椎椎間板ヘルニア摘出術の治療原理
レーザー椎間板ヘルニア除去の原理は.穿刺針を通してレーザー光ファイバーを椎間板内に設置し.高出力レーザー出力.またはレーザーの長時間滞在により.髄核組織を脱水・蒸発させ.髄核を炭化させるものである。 これにより.疾患椎間板の体積が減少し.椎間板内の圧力が低下し.椎間板ヘルニアの張力が低下してヘルニア物質が後退し.ヘルニア物質による硬膜嚢や神経根への圧迫が軽減または緩和され.治療目的が達成されます。 Qi Qiangらは.レーザー蒸発後に椎間板内の圧力が減少し始め.その減少量は照射エネルギーの増加とともに増加することを動物実験で実証した。 同時に髄核組織も炭化し.再発の可能性が低くなります。 この技術は.1986年に米国のChoyが初めて臨床的に使用して成功して以来.レーザーや光ファイバー技術に関する開発・改良が進み.今回使用した半導体レーザー「HT-M15」もその一つです。
3.2 経皮的レーザー椎間板ヘルニア摘出術の適応症と禁忌の選択
経皮的レーザー椎間板ヘルニア除去術の原理は.主に椎間板の緊張を緩和することにあるため.症例の選択が最も重要である。 まず.若い患者さんでは.髄核がまだ脱水しておらず.変性していないため.環状線維が無傷で.髄核がまだ環状線維に包まれている若い患者さんを主な選択対象とすべきです。 レーザー出力で髄核組織が蒸発・炭化する傾向がある。 次に.画像診断で椎間板の膨隆やヘルニアが示唆されますが.これは対応する椎間板の隙間.突出部位.形態.大きさから.そして最後に患者の臨床症状や徴候から特定することが難しくありません。 禁忌は.椎骨の不安定性.椎間板の退行性変化で隙間が3mm未満.ヘルニア物質の石灰化.骨性脊椎狭窄症.馬尾症候群を伴う脱出.椎骨内板炎などです。 結論として.適応症の選択は.治療全体の効果を上げるための前提条件となります。
3.3 経皮的レーザー椎間板ヘルニア除去時の椎間板穿刺手技とレーザーファイバー操作
穿刺箇所の選択は治療全般において重要であり.患側から8～10cm.中心型の場合は両側から穿刺することが多い。 次に.穿刺の角度や深さも重要です。良い穿刺は.感染や出血などの合併症の発生を抑え.良い治療効果をもたらします。 穿刺角度が大きすぎると椎骨傍組織を損傷しやすく.小さすぎると脊柱管の内容物や神経根を損傷しやすい。 穿刺深さは深すぎず.できるだけ髄核に近づけ.上下の椎体板に近づけすぎないようにして.椎体板に熱損傷を与えないようにする必要があります。 最後に.レーザーファイバーの処理も見逃せない重要な点で.ファイバーが穿刺針に入った後.針の先端を露出させて髄核組織に完全に接触させ.良好な蒸発を促す必要があります。 また.同じ組織を長時間照射することによる過度のダメージを避けるため.治療中は光ファイバーを動かし続けることが重要です。 使用後はファイバーがもろくなり.折れやすくなるため.処理終了時にはゆっくりとファイバーを引き抜き.前端が完全であることを確認し.ディスク内で切り株が折れないようにする必要があります。 このグループでは.治療対象となった椎間板が1枚のみであったため.他の椎間板を同時に治療する場合は.交差感染を防ぐために手術用バッグとファイバーを変更する必要があります。 結論として.術中の穿刺と光ファイバーの操作を標準化することは.治療全体の効果を保証することになる。
3.4 椎間板の経皮的穿刺レーザー除去後の術後治療について
術後は.腰の筋肉をリラックスさせ.腰痛を軽減するために.膝を曲げた状態で仰臥位で6時間横になっていただきました。 術後3日間は絶対安静。 また.ホルモンの消炎.脱水.神経の栄養補給のための治療を少量ずつ3～4日間行います。 椎間板の感染を防ぎ.炭化した髄核組織の刺激や椎体板の浮腫を軽減します。 術後3日目には.腰痛や下肢痛の症状が軽減する方もいらっしゃいますが.腰部の腫れや苦痛を感じる方.あるいは増加する方もいらっしゃいます。 これは主に.治療中の髄核の気化が良くなったことと.手術中に一部のガスの排出が間に合わず.ディスク内にガスが蓄積され.ディスク内圧が一時的に上昇したことによるものです。 上記の処置の後.減少が見られた。 男性2名では.腰痛が悪化し.床への移動が早まったため.寝返りが困難になりました。 長時間の外出と迅速な抗炎症・脱水治療により.いずれも自然治癒した。 3〜4日後には.体を動かしてはいけないのではなく.「少量ずつ」動かしてもらうというところに.ベッドレスの重要性が表れています。 退院後も2ヶ月間は安静が必要です。 結論として.術後の適切な治療を怠ってはならず.厳密な治療計画を立てることで患者の早期回復を促すことができるのです。