頚椎症とはどのような病気ですか？
頚椎症は.あらゆる集団に共通して発生する変性疾患であり.人間の健康や生活の質に重大な影響を与える。 頚椎症に対する理解は.長い歴史を経てきました。 頚椎症とは.頚椎椎間板自体の変性とその二次的変化により.隣接する組織を刺激・圧迫し.様々な症状・徴候を引き起こすものと定義されています。
頚椎症の定義を見ると.まず変性疾患であることがわかりますが.様々な要因が密接に関係しています。 頚椎椎間板の変性に起因し.様々な症状を呈する。 二次的な変化としては.器質的な変化と動的な異常があります。 器質的変化としては.髄核ヘルニアや髄核脱出.靭帯骨膜下血腫.骨棘形成などが挙げられる。 動的な変化としては.椎骨のゆるみや屈曲の増加など.頚椎の不安定性が挙げられます。 これらの病的変化は頚椎症の本質をなすものである。 したがって.頚椎症は.その病的基盤に加えて.他の類似疾患と区別するために.結果として生じる臨床症状を含める必要があるのです。
頚椎椎間板は.髄核.線維輪.上下の軟骨板からなり.完全な解剖学的単位を形成しています。 これらのうち1つが変性すると.その形態や機能に変化が生じ.最終的には頸椎の骨構造の内在的なバランスに影響を及ぼしたり.その周囲の力学的なバランスを変化させたりすることになります。 髄核は.若くして80％以上の水分を含み.よく伸びるムチン質である。 年齢が上がるにつれて水分量は減少し.老年期には70％を下回ることもある。 椎間板は正常な状態では頚椎全長の20～24％を占め.年とともに水分量が減少するため高さが減少します。 また.変性・ヘルニア化した髄核は.後縦靭帯裂隙を越えて脊柱管に入り込み.直接的な臨床症状を引き起こすこともある。
線維輪は20歳前後で変性し始める。 繊維輪の微小な亀裂は徐々に拡大し.肉眼で確認できる亀裂に発展していく。 亀裂の方向と深さは.髄核の変性の度合いと圧力の方向と強さに対応する。 線維輪の後面は比較的弱く.現代の職業の多くは頸部を屈曲した姿勢に慣れているため.髄核が後方に圧迫され.線維輪の骨折は後方に多く見られます。 腓骨輪に異常な圧力がかかると.洞椎神経を刺激して後枝に反射し.首や肩の痛み.襟足の筋肉の痙攣などの症状が出ることがあるのです。
軟骨板の変性は.主に機能的な変性である。 この効果は.髄核の保水性.栄養代謝と密接に関係しています。 内板ヘルニアはよく見られる現象で.髄核内の亀裂が軟骨板にまで及び.髄核との線維輪の外に突出する可能性が示唆されています。
頚椎椎間板の3つの構成要素の変性は相互に影響し合い.一般に20歳を過ぎた頚椎椎間板の変性変化は.椎間板の膨張やヘルニア.伸展に対する抵抗力の低下.線維輪の圧迫につながる変性の増加を助長します。 椎間が狭くなり.周囲の靭帯が緩むことで椎間運動が異常になり.椎体の上下の靭帯付着部で骨棘や椎間板が脊柱管に突出し.脊髄の腹側を圧迫する。 椎間板が破裂・脱出することで脊髄を後方から圧迫し.症状を引き起こします。 頚椎症になる原因のひとつです。
頚椎症は何種類あるのですか？
頚椎症は.症状と病態の両面から分類されています。 症状別分類はより直感的で.主に臨床的特徴に基づくものです。 症状別に分類するのが主流です。
一般的なのは5種類です。
1.頚部頚椎症は.後頚部の痛み.首の運動制限.首筋のこわばりが主な症状です。 頚椎症は.局所性頚椎症とも呼ばれます。 つまり.症状や徴候が首に限定されているのです。
神経原性頚椎症 神経原性頚椎症は.より一般的な脊椎症で.主に脊髄神経根の分布に一致した感覚・運動障害と反射変化を特徴とする。
神経根症状には.髄核の突出・脱出.椎体後縁の骨性冗長性の形成.隣接する3関節の緩み・変位による脊髄神経根の刺激・圧迫などが.症状・徴候を引き起こす重要な要因であると考えられます。
3.脊髄頚部脊椎症 脊髄頚部脊椎症は.より一般的で症状が重く.治療が遅れると不可逆的な神経障害に発展することが多い。 脊髄の損傷が主で.慢性的に進行し.引き金になると悪化するため.臨床症状としては.感覚低下と損傷レベル以下の上位運動ニューロンの損傷がみられます。 損傷レベル以下では.しびれ.筋力低下.筋緊張亢進が主な特徴です。
脊髄性頚椎症の患者さんには脊柱管狭窄症が多く.突出した椎間板.骨の冗長性.後縦靭帯.フラバン靭帯などにより二次的に脊柱管狭窄が起こり.椎間関節の不安定性と合わせると脊髄への刺激・圧迫が強くなります。
4.椎骨動脈型頚椎症 椎骨動脈の第2節は.頚椎の横孔を通り.椎体と並走している。 鉤椎関節が肥大すると.椎骨動脈への押し出しや刺激が生じ.脳への血液供給が不足し.めまいや頭痛などの症状が出ることがあります。 頚椎が変性して椎間関節が不安定になると.横孔間の相対的な変位が大きくなり.その間を通る椎骨動脈が刺激されやすくなり.椎骨動脈自体がねじれたり.螺旋状になって拡大したレプトメニング関節に接触することがあります。
5.混合型頚椎症 神経原性型と脊髄性型が併存することも少なくありません。 同時に2つ以上の症状を併せ持つものを混合型と呼ぶ。
頚椎症の臨床症状にはどのようなものがありますか？
頚椎症の病態変化は多岐にわたるため.頚椎症の種類によって臨床症状も異なり.画像診断の特徴も異なる。 以下.各タイプの臨床症状について.画像データの包括的な解析とともに説明する。
頚部頚椎症
1.年齢 若年成人の症例が大半を占める。 頸部脊柱管狭窄症は45歳前後で発症し.首の外傷もあり.ほぼすべての患者さんが頭を下げる作業が長く続くと言われています。
2.症状 首が痛い.痛い.腫れているなどの違和感がある。 この痛みや腫れは.主に首の後ろ側です。 女性の患者さんは.肩甲骨や肩にも違和感を訴えることが多いですね。 患者さんは.「どのような姿勢で頭や首を動かせば快適なのかわからない」と訴えることが多いようです。 首の動きが制限されたり.一過性の上肢のしびれが出る患者さんもいますが.筋力の低下や歩行困難はありません。
3.身体的徴候 患者の頸部は通常.歪んでいない。 生理的湾曲が減少または消失し.頸部を手で押したりつまんだりすることが多くなります。 棘突起間や傍脊椎の圧迫痛がある場合があります。
4.X線写真 頚椎の生理的湾曲が直線化または消失し.頚椎の変性が軽度である。 側方伸展・屈曲パワーX線写真では.約1/3の症例で椎間関節のゆるみが認められ.軽度の台形変化や屈曲・伸展の可動性が大きくなるなどの症状が現れることがあります。
神経根性頚椎症
根元的な痛みが最も一般的な症状で.痛みは患部である椎骨セグメントの脊髄神経の分布と一致します。 神経根痛は.神経の分布域に他の感覚障害を伴い.そのうちのしびれ.知覚過敏.感覚低下が一般的である。
2.神経原性筋疾患 初期には筋緊張の亢進が見られるが.すぐに低下し.筋力低下や重症筋無力症が現れる。 手では.骨間筋と骨盤間筋の萎縮が最も顕著に現れます。
腱反射は初期には活発であるが.後期には徐々に弱まり.重症の場合は消失する。 しかし.単純な脊髄圧迫の場合には病的な反射は起こらず.もしあれば脊髄自体の損傷を示すことになります。
4.特殊検査 頚椎椎間板ヘルニアがある場合.頚椎圧迫テストが陽性となることがあります。 脊髄神経プルテストは陽性である。 方法は.患者さんを座らせ.オペレーターが片手で患者さんの頭を持ち.もう片方の手で患者さんの手首を持ち.反対方向に引っ張るというものです。 手に痛みやしびれを感じたら陽性。 これは腕神経叢が引っ張られることにより神経根が刺激されるためです。
5.X線・CT検査 側面のX線写真では.頚椎の生理的前凸の減少.直線化または「逆屈曲線」.椎骨腔の狭窄.病的椎骨セグメントの変性.前縁と後縁での骨棘の形成が認められる。 伸展・屈曲側面像で椎間不安定性が見られる。 側副靭帯の骨化は.病変のある椎骨の平面でよく見られます。 椎間板の側方ヘルニアや病変部の後方骨棘を検出し.脊柱管の矢状直径を決定することができる。 また.MRIでは椎体による硬膜嚢の後方圧迫が確認されることもあります。 脊髄の障害を併発している場合.脊髄の信号の変化も見られることがある。
脊髄頚部脊椎症（せきずいけいぶすいしょう
1.病歴 患者の年齢は40-60歳で.発症は遅く.約20％に外傷の既往がある。 枕が倒れたという経緯があることが多い。
患者は.両側または片側の下肢の沈み込みとしびれで始まり.その後.歩行困難.下肢の筋肉のつっぱり感.ゆっくり持ち上がる.速く歩けない.重症の場合は.顕著なふらつき歩行.速く走れない.などの症状が現れます。 両下肢の協調運動が悪く.障害物を越えることができない。 両足に綿のような感触がある。 自己申告による首のこわばり.首を伸ばしたときの手足のしびれ。 上肢の症状が下肢の症状に先行することもありますが.通常は下肢よりやや遅れて発症します。 上肢のしびれや痛みは.多くの場合.片側または両側に現れます。 初期には.朝タオルを絞るときに手に力が入らず.小さなものがよく落ちてボタンがかけられなくなる。 重症になると.文字や食事.生活に支障をきたし.中には括約筋の機能障害や尿閉を起こす患者さんもいます。 四肢の症状に加え.胸から下の皮膚感覚が低下し.胸や腹部が締め付けられるような感覚.すなわちガードル感が生じることが多い。
最も顕著な症状は四肢の筋緊張の亢進で.重症例では四肢のわずかな動きで筋痙攣を起こし.上肢よりも下肢で顕著になることがあります。 下肢の症状は.ほとんどが両側性ですが.重症度は様々です。 また.上肢の筋緊張が上昇する。 しかし.上肢では筋力低下と筋萎縮が顕著で.輻輳痛を伴うこともある。一方.下肢の筋萎縮はあまり顕著ではなく.筋痙攣.反射亢進.足関節クローヌス.膝蓋骨クローヌスを主症状とすることがある。 腱反射は四肢.特に下肢で亢進することがあります。 Hoffmann徴候は上肢（上から指を鳴らしたり.下から中指をはじいたりすることによる親指の屈曲）で陽性となり.Hoffmann徴候の片側陽性は頸髄圧迫例では重要な徴候であり.重症例では両側陽性となることが多いので.より重要である。 下肢では.腱反射の亢進に加え.足首のクローヌスがより頻繁に見られる。 腹壁反射や精巣反射が低下したり.消失したりすることもあります。
4.画像検査
(横方向のX線フィルムでは.頚椎の生理的前湾が消失または直線化し.ほとんどの椎骨が変性し.前縁と後縁に骨の冗長性の形成と椎骨腔の狭小化が認められる。 伸展側および屈曲側のフィルムでは.患部が不安定で.対応する平面で側副靭帯の骨化が見られることもあります。 脊柱管の矢状直径の測定は13mm以下の場合もあり.個人差や拡大率の関係で.脊柱管と椎体の矢状直径の比がより明らかになり.0.75以下のものは発達性脊柱管狭窄症と判定されます。 後縦靭帯の骨化が疑われる症例では.断層撮影が注目される。
(2)CT検査は.後方の椎骨棘の大きさ.脊柱管の矢状径.椎間板ヘルニアなどを.より視覚的かつ迅速に判定することができます。 また.椎体の後縁が内側に位置しているか.逸脱しているかを検出することも可能です。 (3）MRIは識別性が高く.矢状断面から直接硬膜嚢を描出できる利点がある。 脊髄頚部脊椎症はMRI画像上.脊髄の前方に円弧状の圧迫が見られることが多く.多面的な変性により脊髄の前縁が波打って見えることがあります。 脊髄に変性がある場合.変性部位.すなわち圧迫が最も重い部位で脊髄信号の増強が見られる。 重症の場合は.空洞ができることもあります。
椎骨動脈性頚椎症
1.めまい この病気の最大の特徴は.頭を回転させたときに起こるめまいである。 正常な状態では.頭部は主に椎骨動脈が圧迫されているアトランタ軸椎の間で回転します。 片側の椎骨動脈がすでに圧迫され.代償能力がない場合.頭を健側に向けると.脳への血液供給が不足し.めまいを起こすことがあります。
2.頭痛の原因は.椎骨動脈と脳底動脈への血液供給が不足し.側副血行路の血管が拡張したためです。 頭痛は主に後頭部と頭頂後頭部に起こるが.左右の側頭部深部に放散することもあり.ズキズキとした痛みと腫れを伴い.しばしば吐き気.嘔吐.発汗などの植物性障害の症状を伴うことがある。
3.突然の倒壊は.この病気の特異的な症状である。 歩行時や立位時に発生し.頭部や頸部の過度の回転や屈曲が引き金となり.逆行動後に消失する。 転倒前に突然の下肢脱力を自覚し.地面に倒れるが.意識はあり.視覚.聴覚.言語に障害はなく.すぐに起き上がって動き続けることができる。 これは.通常.刺激後に椎骨動脈の血管攣縮が起こり.血流が減少するためである。
4.感覚障害 顔面感覚の異常.口や舌の周りのしびれ.時々聴覚や嗅覚の幻覚がある。
5.画像的特徴 椎骨動脈造影により.椎骨動脈のねじれや狭窄が認められることがある。