1.心電図で「心筋虚血」と表示された場合.冠動脈疾患があるのでしょうか？
心電図は冠動脈疾患の診断に重要なツールであることは間違いないが.多くのプライマリケア病院では非典型的な心電図変化を「心筋虚血」と診断し.鑑別せずに抗狭心症薬を投与することさえあるが.これは明らかに不適切である。 冠動脈疾患の臨床症状はさまざまですが.ほとんどの患者さんでは.労作や興奮の後に胸部圧迫感や胸痛が起こり.数分から10分以上安静にしていると楽になるといった典型的な臨床症状が見られます。
同様に.「典型的な」虚血性心電図所見のみが診断対象となる。さらに.冠動脈疾患の診断は.患者の基本プロファイル（年齢.他の既存疾患など）.臨床症状.心筋障害のマーカー検査と証拠を照らし合わせることで行われることが多い。 したがって.心電図レポートに「心筋虚血」という文字が出たからといって.あまり心配する必要はありませんし.薬を飲む必要もありません。
2.冠動脈CTで冠動脈疾患の診断が確定できるのか？ CT検査を受けるべきでない人は？
冠動脈CTA（Computed Tomographic Angiography）は.近年.新たに登場した診断ツールです。 従来の冠動脈造影よりも低侵襲で危険性が少ないため.臨床医に好まれています。 しかし.CTAは高感度かつ特異的（すなわち正確）であるものの.冠動脈疾患の診断のための「ゴールドスタンダード」である冠動脈造影に代わるものではないことを強調しておく必要がある。
もし.冠動脈の狭窄や閉塞が見つかった場合.確認のために冠動脈造影検査が必要となることがあります。 狭窄や閉塞が見つかった場合.病変の正確な位置と範囲を確認し.次の治療のステップを導くために.多くの場合.冠動脈造影検査が必要となります。 したがって.冠動脈疾患と診断された場合には.冠動脈CTAを行う必要はなく.直接冠動脈造影を行う必要があります。
また.CTA検査には技術的な限界があり.例えば.被験者の心拍数が速すぎる場合（静止時で毎分75回以上）.または心拍リズムが不規則な場合はCTAの精度に影響があり.心拍数を有効にコントロールできない場合はCTA検査が適さない。 中核都市には.上記の問題を解決できるデュアルソースCTの設備があるところもありますので.どうしてもCTAを受けたい場合は.デュアルソースCTのある病院に相談されるとよいでしょう。 その他.造影剤アレルギーや心不全など.CTに適さない患者さんについては.ここでは触れません。
3.主治医から冠動脈造影検査を受けるように言われましたが.リスクが怖いので受けるべきでしょうか？
前述のように.冠動脈造影は冠動脈疾患診断の「ゴールドスタンダード」であり.その重要性は.冠動脈疾患の診断を確定する最も確実な手段であるとともに.その結果が患者さんが受けるべき治療法を決定するための基本的な根拠となることにあります。 インターベンション治療（ステント治療など）.冠動脈バイパス手術.あるいは薬物治療であっても.画像診断の結果に基づいて基本的な計画を立てます。 したがって.冠動脈疾患と確定診断されたすべての患者さんには.可能であれば冠動脈造影をお勧めします。 画像診断は侵襲的な処置であり.必然的にリスク（致命的なリスクも）を伴いますが.技術は非常に成熟しており.全体的なリスクは最小です。さらに重要なことは.診断されていない冠動脈疾患に対して最も適した治療法を選択できないリスクと比較すると.画像診断のリスクは非常に小さく.リスクに見合う価値があることです。
4.冠動脈疾患にはどのような治療法があり.どのように選べばよいのでしょうか？
冠動脈疾患の現代的な治療法は.薬.インターベンション（ステント）.バイパス手術の3つだけです。 このうち.後者の2つは侵襲性（または侵襲的な手術）であり.これらの治療自体が患者さんの体にトラウマを与える可能性があるということです。 では.この3つの方法はどのように選べばいいのでしょうか。 実はここにサブテキストがあります。 なぜ.非侵襲的で低リスクの薬物治療ではなく.侵襲的で高リスクの治療を選択しなければならないのか？
循環器疾患は.現在.我が国.いや.世界で最も死亡率の高い疾患だからです。 その危険性は.従来の薬物療法では回復できないほど大きく.より効果的で.より抜本的な治療法を模索せざるを得ません。 多くの人は.悪性腫瘍の恐ろしさを知り.外科的切除が生き残る唯一の方法かもしれないことを知り.その見解を喜んで受け入れています。 しかし.冠状動脈性心臓病という.より発症率が高く.リスクも高い病気に関しては.かえって敬遠されがちで.この誤解を解かなければなりません。 実際.さまざまな治療法を選択することは.それぞれの治療法のリスクとベネフィットを比較検討し.バランスを取る作業でもあります。
上記の3つの処理では.生体にダメージを与える傾向が強くなり.対応するサルベージの対象者が変わってきます。 一般に.冠動脈病変が複雑で重度.かつ拡散しているほど.より強力な治療が必要となり.いわば「リスクが大きければ大きいほど.ベネフィットも大きい」と言えます。 例えば.左主幹部・3枝病変の患者さんの場合.薬物療法だけでは突然死や心筋梗塞のリスクを減らす効果は期待できませんが.冠動脈バイパス手術なら病変の脅威を完全に取り除くことができます。 マクロ的に見れば.最も侵襲性の高い手術は.かえって総合的に最もリスクの低い方法であり.これが医師の選択の基本原則になるのです。
5.冠動脈バイパス手術が必要かどうか.どのように判断したらよいですか？
冠動脈バイパス手術が必要かどうかは.冠動脈疾患の部位や程度.心臓の機能.身体全体の状態によって異なります。 冠動脈疾患を判断する基本的な根拠は.冠動脈造影検査である。 前述のように.冠動脈造影は冠動脈疾患を特定する上で決定的なものであり.したがって冠動脈疾患診断の「ゴールドスタンダード」である。 血管造影検査で冠動脈の広範かつ重度の狭窄や閉塞が確認された場合.バイパス手術が必要となる可能性があります。 もちろん.バイパス手術を受けられるかどうかの最終判断は.さまざまなデータによって決まります。
6.医師から冠動脈バイパス手術を受けるように言われたのですが.症状が悪化してから.あるいは心筋梗塞になってからでいいのでしょうか？
冠動脈疾患の患者さんの症状は.冠動脈病変の重症度と正確に一致するわけではありません。 通常.明らかな症状がほとんどなくても.すでに冠動脈の病変が非常に深刻になっている患者さんもいます。 このグループでは.たとえ臨床症状がなくても手術が必要です。 また.冠動脈疾患の罹患率は突発的であることが特徴である。 心筋梗塞は.冠動脈疾患の重大な結果として.死亡率が高く.患者の心機能に非常に大きな影響を与えることはよく知られています。
医師は.患者さんが心筋梗塞になる可能性を大まかに判断することはできても.いつ心筋梗塞になるかを予測することはできません。 そのため.ある程度の冠動脈疾患のある患者さんには.早期に冠動脈への血液供給を回復させ.心筋梗塞の脅威を取り除くために.早期インターベンション（ステント留置術ともいう）やバイパス手術が推奨されます。 手術を遅らせたり.梗塞の発症を待って手術したりすることは.命を賭けるようなものです。 例えるなら.冠動脈疾患の診断は.いつ爆発するかわからない爆弾を抱えているようなもの。 爆発を恐れて消火を拒否するのは.確かに賢明ではありません。
7.すでに心筋梗塞を発症しており.現在心臓の機能が非常に悪いのですが.バイパス手術は可能ですか？
心筋梗塞は.その名の通り.虚血により心筋が壊死した状態を指します。 初回の心筋梗塞の後.短期間で再び心筋梗塞を起こす危険性が高いため.体力がある限り.できるだけ早くバイパス手術を行い.心臓への血液供給を回復させる必要があります。 すでに心不全の兆候がある場合でも.まだ残っている心筋を救うために.薬物療法で心機能を安定させた後に手術を受ける必要があります。
心筋梗塞の重症化により.患者さんの心機能や体格が大きく損なわれることがあります。 手術に耐える能力は確実に低下し.手術のリスクも高まります。 しかし.そのために.まだ生存している心筋を虚血の脅威から守ることがより重要になります。 したがって.心臓発作を起こした患者さんほど.バイパスが必要になるケースが多く.その逆はありません。
8.高齢者に冠動脈バイパス手術を勧められているが.高齢で手術を受けられるか心配だ。
私はこれまで.冠動脈バイパス手術が比較的ダメージの大きい治療法であることを隠していたわけではありません。 高齢であることが大きなリスク要因の一つであることを認識する必要があります。 ただし.前述したように.重要なのは.施術のメリットがリスクを明らかに上回るかどうかです。 実際.冠動脈疾患の平均年齢は約60歳以上なので.バイパス手術による治療が必要な患者さんの大半は60～80歳であり.高齢でもバイパス手術に十分耐えられる患者さんがほとんどです。 今の病院では.最高齢の患者さんは88歳でしたが.結果は上々でした。 ですから.年齢だけを考慮するのではなく.もちろん高齢の患者さんほど.術前評価を慎重に行います。
9.主治医から冠動脈の病変がひどくステントを入れることができないと言われ.冠動脈バイパス手術を受けるように言われたのですが.ステント治療を試みてもいいでしょうか？
バイパス手術が万能でないように.すべての冠動脈病変がインターベンション（ステント留置術）に適しているわけではありません。 一般に.比較的限局した病変にはインターベンションが.複雑でびまん性の病変にはバイパス手術がより効果的であるとされています。 手術への恐怖から.とにかく介入してみたいという患者もいるかもしれないが.これはリスクの概念を誤って解釈している。 2つの治療法を比較すると.それぞれに長所と短所があります。
バイパス手術は.全身麻酔と開胸が必要で.確かに侵襲性が高く.そのリスクは傷害性の高さに起因しています。 もちろん.インターベンション治療の方がダメージは少ないのですが.画像診断が必要なため.実際には直視下で行うことができず.また.冠動脈病変があまりにも広範囲に及ぶと.すべての病変に対応するために多くのステントを挿入しなければならないこともあり.コントロール性に欠ける面があります。 ステントの数が多ければ多いほど.合併症の可能性が高くなります。
したがって.両者の技術的な特徴をよく見て.冠動脈病変の状態に応じて「最適」な治療法を選択することが重要である。 実際.多くのインターベンショニストが両者の技術的な特徴をよく理解しており.循環器内科医の勧めで私のところに来る患者さんも少なくありません。 患者さんは.医師のアドバイスを信頼し.自分の症状に合った治療を受けてください。