I. 疾患の概要
下肢静脈瘤は静脈系の最も重要な疾患であり.四肢の血管障害の中でも最も一般的なものの一つである。 一般的に.四肢の血管疾患では.静脈瘤とその併存疾患.特に潰瘍が診療の対象となることが多いようです。 下肢静脈瘤は.一次性静脈瘤と二次性静脈瘤に大別されます。
II.病気の説明
下肢静脈瘤は.漢方では「腱鞘腫」というカテゴリーに属します。 外科学正本』によると.”腱腫瘍は堅固で色は紫色.腱は青色で.コイル状にさえなっていれば.結び目はミミズのようである。”とある。 潰瘍を伴う下肢静脈瘤は「ポリープ症」のカテゴリーに属します。 霊枢では.”多病は風.熱.湿.毒の組み合わせで.新旧.内外の区別がある。”とあります。 また.『外科学』には.「ポリープの瘡蓋は.女のスカートの風やズボンが原因である ……」とあり.『外科学』には.「ポリープの瘡蓋は.始めは腫れ.次に腐ったり痒みが生じ.破れると膿が垂れている」とある。 ……」は.いずれも下肢静脈瘤の臨床症状とその合併症について詳しく述べています。 これは.後世の人々の病気に対する理解を深めるための深い道しるべとなりました。
病因
静脈弁の閉鎖不全により.静脈血が逆流し.静脈が拡張する。
1.静脈壁の弱さと弁の欠陥：静脈壁は比較的弱く.静脈圧で拡張することができ.洞での拡張により本来の静脈弁の密閉性がなくなり.相対的に弁不全となり血液の逆流が起こります。 また.バルブの整備不良や不在により.逆流防止に有効な役割を果たせず.逆流の発生につながる。
2.静脈内圧が持続的に上昇：静脈血自体重力の役割のために.バルブに一定の圧力は.通常の状況下で.損傷を引き起こすことはありませんが.静脈内圧が上昇し続けたときに.バルブが徐々に緩和.脱腸.過度の圧力を耐えるので.不完全なの閉鎖。 長期の立ち仕事.重い肉体労働.妊娠.慢性の咳.慢性の便秘などで多く見られます。
年齢.性別に続いて3.：身体の長さが最高に達したときにのみ.四肢静脈圧が最高圧力に達するので.体が思春期の前に高くないので.静脈の口径は小さく.すべてが静脈の拡張を防ぐことができるので.30歳前に重度の静脈瘤がありますが.それらのほとんどは徐々に年齢とともに.静脈壁やバルブ.および症状の増加は医師の診察を受ける患者強制的に彼らの緊張を失います。
下肢静脈瘤は女性に多く見られますが.これは妊娠が引き金となって悪化することがあるためと思われます。 しかし.妊娠していない女性では.男性よりも発症率が高い（男性：女性＝1：3）。これは.骨盤が広く.血管構造が過度に湾曲し.月経.妊娠.更年期に骨盤内の静脈の鬱血が進むためと思われる。 また.妊娠中に静脈瘤ができやすいのは.妊娠中は手足の表在静脈の緊張が弱まり.拡張しやすくなるためで.産後に回復することもあります。
IV.病態生理
通常.下肢の静脈還流は.心臓の拍動による拡張力.深部筋膜内の深部静脈を取り囲む筋肉のポンプ作用.呼吸運動時の胸腔内の陰圧引力の相乗効果に依存している。 静脈弁は血液の還流を一方的に制限する役割を担っている。 弁に欠陥があると.一方向の制限がなくなり.血液が逆流し.さらに次のレベルの静脈弁に影響を与え.やがて次のレベルの静脈弁が連鎖的に破壊されることになるのです。 静脈の弁が破壊されることにより.逆流した血液が静脈壁に大きな圧力をかけ.静脈の比較的弱い部分で下血を起こします。
長時間の立ち仕事.重労働.妊娠.慢性的な咳.慢性的な便秘などは.静脈内の圧力を高め.血液が弁に与える影響や静脈壁への圧力をさらに悪化させ.静脈瘤につながる可能性があるのです。 静脈瘤が長引き.血液が滞ると.やがてうっ血性皮膚炎.色素沈着.慢性硬化性蜂巣炎や潰瘍の形成が見られるようになります。
静脈瘤の病的変化は.主に静脈壁の中層で起こります。 最初は.中層の弾性組織と筋肉組織の両方が厚くなり.この変化は静脈圧の上昇に対する代償反応と見ることができる。 後期には.筋肉も弾性組織も萎縮.消失して線維組織に置き換わり.静脈の壁が薄くなり弾力性を失って拡張していきます。 また.静脈弁も萎縮し.硬化する。
また.病変静脈の周辺組織では.静脈圧の上昇により微小循環が損なわれ.栄養不良や線維芽細胞の増殖が引き起こされる。 皮下組織はびまん性に繊維化し.浮腫液は多量の蛋白を含み.これが繊維芽細胞増殖を引き起こす。 静脈うっ滞がリンパの流れを妨げ.リンパ液に含まれる高タンパク質が組織の線維化に拍車をかけているのです。 この悪循環の結果.局所的に組織が低酸素状態になり.傷に対する抵抗力が低下するため.感染症や潰瘍が発生しやすくなるのです。
V. 症状と徴候
原発性静脈瘤の患者さんは.初期には局所症状がないことが多いのですが.次第に次のような臨床症状が現れるようになります。
1.患肢の痛み.重さ.腫れ.痛みを感じることが多く.疲れやすく.力が入りにくい。
2.患肢の表在静脈が膨隆.拡張.静脈瘤.あるいは蛇行.塊状になり.起立時に顕著になる。
3.腫れ：足首や足背に軽い水腫がみられ.重症の場合はふくらはぎ下部に軽い水腫がみられることがあります。
4.合併症
(1) 皮膚の栄養変化：皮膚の菲薄化.皮膚の剥離.かゆみ.色素沈着.湿疹様皮膚炎.潰瘍形成など。
(2) 血栓性表在静脈炎：静脈瘤部の痛みで.圧迫痛を伴う赤色の硬い結節や線条を呈する。
(3) 出血：外傷や静脈瘤・小静脈の自然破裂などによる急性出血。
VI. 診断テスト
下肢単純性静脈瘤の診断は難しくなく.診断基準を臨床の現場に合わせて以下にまとめました。
1.長時間の立ち仕事で腹圧が高くなったことがある.または下肢静脈瘤の家族歴がある方。
2.下肢の静脈は明らかに蛇行.拡張しており.立っているときはより顕著である。
3.深部静脈は開存.伏在弁は不全.連絡静脈に静脈弁不全がある可能性があります。
4.超音波ドップラー法または静脈造影法では.弁膜不全を伴う伏在静脈の蛇行した拡張が認められる。
5.色素沈着.潰瘍.表在性血栓性静脈炎.出血.潰瘍などの合併症が起こる可能性があります。
VII.治療
下肢静脈瘤の治療法には.圧迫療法.静脈瘤硬化療法.手術の3種類があります。 現在.下肢静脈瘤を完治させる薬剤はありません。 圧迫療法は.医療用圧迫ストッキングを使用するのが最も効果的な方法です。
1.圧迫療法：医療用圧迫ストッキングを使用し.足首に最も高いサポート圧を確立し.徐々に脚の上に減少させます。 ふくらはぎは最大圧力の70％～90％.大腿部は最大圧力の25％～45％に抑えます。 この圧力変化の減少により.血液が下肢静脈に逆流し.下肢静脈や弁にかかる圧力が効果的に緩和・改善されるのです。 ストッキングは.朝早く起きる前に着用し.夜は寝てから脱ぐとよいでしょう。
2.硬化療法：静脈瘤に高張液（高濃度生理食塩水や硬化剤など）を注入し.血管の内膜を破壊し.治癒後に消滅させる方法です。 しかし.小さな静脈瘤しか治療できず.強い痛み.色素沈着.炎症.発赤.腫脹.潰瘍などがあり.再発の問題や対処が難しいため.少数の患者さんにしか向いていません。
3.外科的切除：鼠径部を切開し.伏在静脈を切断して結紮または抜去するため.半身麻酔または全身麻酔が必要で.2～3日の入院が必要です。 静脈瘤がひどい場合は.小さな切開を数回行い.静脈瘤を部分的に切除することもあります。 治療は完了するが.皮下打撲や傷口の痛みなどのデメリットがある。 体外式レーザーまたはパルス光：スポット除去レーザーと同じ原理で.局所麻酔で済み.治療時間が短く.痛みが少なく.傷口がかなり小さく.見苦しい傷跡が残らず.すぐに歩けるようになるという利点があります。 ただし.微細なクモ状静脈に対する治療のみで.効果を得るためには自費で数回の施術が必要です。
8.下肢静脈瘤患者の毎日の注意12事項
1.長時間の立ち仕事.座り仕事を避け.常に足を高くしておく.足を置く.可能なら少し歩くなどしてください。
2.弾性ストッキングを着用し.ウォーキング.早歩き.サイクリング.ランニング.トレッドミルなど.1時間足を運動させる毎日の習慣を開発する必要があります。
3.適度な運動は下肢の静脈血流を促進することができる 3.1日に数回.横になって足を心臓より高く上げる姿勢をとると.足の静脈血流を促進することができる。
4.太り過ぎは足の静脈への負担が大きくなるため.標準体重を維持し.太り過ぎにならないようにする。
5.20ポンド（約10kg）以上の重いものを持ち上げないようにしてください。
6.40℃以上のお湯で長時間足を浸さないこと。
7.足や脚を清潔に保ち.皮膚の破壊を引き起こすような外傷を避けること。
8.脚の皮膚がすでに乾燥している場合は.医師の指示に従って薬を塗るようにしてください。
9.毎晩.脚がむくんでいないかチェックする。
10.毎晩.足を地面から6フィートほど高くして寝ます。
11.脚のむくみは通常.ベッドから起き上がり数分以内に起こるので.着圧ストッキングの着用を強く勧める。 毎朝.起きてベッドから出る前にストッキングを履いてください。
12.ストッキングは清潔に保ち.伸縮性の変化に注意する。 ストッキングは伸縮性がなくなったら.すぐに交換しましょう。