痛風はプリン体代謝の異常であり.主に高尿酸血症や尿酸塩の結晶・沈着による急性関節炎.痛風結石.間質性腎炎.関節変形.機能障害として現れる。 尿酸尿路結石を伴うことが多い。 ライフスタイルの変化や経済水準の上昇に伴い.痛風の患者数は増加しています。
痛風の分類
I. 一次痛風
原発性痛風は遺伝的因子と関連し.肥満.原発性高血圧.脂質異常症.糖尿病.インスリン抵抗性と密接に関係していることを示す研究が増えてきています。
二次痛風
主な原因は.腎臓病.血液疾患などの病気や.薬.高プリン体食品などです。
1.酵素・代謝異常：筋原性高尿酸血症。
2.過度の細胞破壊：溶血.火傷.外傷.化学療法.放射線療法.過度の運動。
3.細胞増殖：白血病.リンパ腫.骨髄腫.赤芽球癆。
4.食事要因：豆類.魚介類.牛肉.羊肉などの高プリン体食.過度のアルコール摂取など。
5.腎クリアランスの減少：腎不全.ケトアシドーシス.妊娠高血圧症候群.薬物.毒物。
6.細胞外液量の減少：脱水症.尿毒症。
痛風の病態 痛風は.血中尿酸濃度と体液への溶解度に依存するはずである。
I. 高尿酸血症のメカニズム
血中尿酸のバランスは.プリン体の吸収・生成と分解・排泄のバランスに依存します。
1.吸収：体内の尿酸の20％はプリン体を多く含む食品の摂取によってもたらされる。 過剰な摂取は痛風発作の引き金となるが.高尿酸血症の原因とはならない。
2.分解：尿酸はプリン体代謝の最終産物であり.正常人の尿酸の約1/3は腸内の細菌分解で処理され.約2/3は腎原体から排泄されるが.人間はウリカーゼという酵素を持たないため.尿酸分解は高尿酸血症のメカニズムとして否定されている。
3.生成：体内の尿酸の80%は体内のプリン体生合成に由来する。 プリン体代謝の過程では.それぞれのリンクの調節に酵素が関与しており.酵素の調節に異常が生じると.血中尿酸の増加や減少が起こります。 0 4.排泄：原発性痛風では.直接的な発症メカニズムの80％～90％が尿酸塩の腎尿細管クリアランスの低下であり.血中尿酸増加の主因は.再吸収の上昇も含めた腎尿細管の分泌低下であると考えられています。 尿酸の排泄量の減少は.しばしば産生量の増加を伴います。
痛風のメカニズム
尿酸は体液中に過飽和に存在する。 血中尿酸の正常範囲は一定の範囲に及び.一般に血中尿酸濃度が7.0mg/d1を超える過飽和状態となる。また.エストロゲン.温度.H+濃度など.多くの要因が尿酸の溶解性に影響し.尿酸の遊離を促進することができる。 高尿酸血症では.尿酸結石を併発していても.痛風とは呼ばない。 痛風は高尿酸血症の10-20％にしか発生しない。
痛風の臨床的特徴は.高尿酸血症が長く続き.主に肥満の中高年男性や閉経後の女性に見られ.5％から25％は痛風の家族歴がある可能性があることです。
I. 急性関節炎
急性関節炎は痛風の最初の症状で.尿酸塩の結晶化と沈着による炎症反応である。
夜中に急激に始まり.激しい痛みと覚醒を伴うのが一般的です。90%は単発で.時に両側または複数の関節が同時または順次に侵され.発赤.腫脹.熱感.疼痛を伴います。 この疾患は自己限定性であることが多く.数時間から数週間以内に自然に治癒し.本疾患に特徴的な局所の剥離およびそう痒が認められる。 寛解期は数ヶ月.数年.あるいは一生続くこともあります。 しかし.そのほとんどが再発し.慢性関節炎に至ることもある。 場合によっては.慢性関節炎期まで寛解しないこともあります。 通常.痛みは顕著ですが.軽度の症状の方も少なからずいらっしゃいます。 アルコールの摂取.高タンパク食.足の捻挫などが重要な誘因となり.きつい靴.歩行.寒さ.緊張.感染.手術も同様である。
痛風結石と慢性関節炎
痛風結石は.尿酸ナトリウムの微細な針状結晶が析出し.その周囲に単核細胞.上皮細胞.巨細胞などが異物結節を形成し.軽度の慢性炎症反応を起こすことで起こる慢性異物様反応です。 痛風結石は.中枢神経系を除く体のあらゆる部位に発生する可能性があり.最も多いのは関節と耳の周辺です。 ゴマほどの大きさから卵ほどの大きさまで.さまざまな大きさの黄白色のこぶとして現れ.最初は柔らかく.繊維の成長とともに硬くなり.痛風障害の特徴である。 関節周辺はすり減りやすく.結節状の膨らみにより表皮が薄くなり.瘻孔ができやすく.白いペーストが排出されます。 皮下組織.滑液包.軟骨.骨などの損傷により.組織の破壊や線維性の変性が起こり.軟骨と骨の破壊が最も顕著で.脊椎や顎などの関節にまで.より多くの関節を巻き込み.軟骨の変性変化.血管混濁の形成.滑液包の肥厚.骨浸食欠損.さらには骨折が起こり.痛風石の増加とも相まって関節が硬直.破壊.変形していくのです。
痛風性腎症
臨床症状は.蛋白尿.血尿.等張尿で.次いで高血圧.高窒素血症.その他の腎不全の症状が現れる。 痛風患者が尿毒症で死亡するケースは17-25％ですが.痛風だけが原因であることは少なく.高齢.高血圧.動脈硬化.腎結石.感染などの要因が複合的に絡んでいることが多いのです。
急性閉塞性腎症は高尿酸血症とも呼ばれ.主に放射線治療や化学療法により血中尿酸が急性かつ顕著に上昇し.尿細管での尿酸結晶の急性・大量・広範囲の閉塞.すなわち急性腎不全を起こす患者さんにみられます。 病理学的研究により.痛風患者の90-100%に腎臓の障害があることが確認されています。
IV.尿酸尿路結石
結石は高尿酸血症期に出現し.高尿酸血症患者の40％.痛風患者の25％を占めると言われています。 結石の大部分は純尿酸結石で.X線では目立たないのが特徴で.一部にシュウ酸カルシウムやリン酸カルシウムが混在しており.X線で明らかになることもある。
V. 痛風とメタボリックシンドローム
メタボリックシンドロームは痛風と関連することが多く.肥満.原発性高血圧.高脂血症.2型糖尿病.高凝固性.高インスリン血症を特徴とし.肥満の中高年に多く.近年は若年発症の傾向も見られます。
診断名
1.家族歴.メタボリックシンドロームの臨床症状.中高年男性の発症誘因.突然の深夜関節炎発作や尿酸結石の出現.血中尿酸値の上昇と合わせて痛風と診断することが可能です。
2.関節腔吸引術.痛風結石生検.X線検査.関節鏡検査などの条件が診断の助けとなる。
3.診断が困難な場合はコルヒチンによる診断的治療が可能である。 治療が速やかに有効であれば.診断的な価値があるのが特徴である。
鑑別診断
中には非典型的な症例もあり.他の疾患との鑑別が必要である。
1.急性関節炎：①関節リウマチ：主に思春期にみられ.主に膝関節炎.環状紅斑を伴うことが多い.②関節リウマチ：主に若年・中年女性にみられ.主に小関節.膿腫.リウマトイド因子価高値.③外傷性関節炎：外傷の後に痛風がしばしば発症するので誤診しやすく.外傷程度と非平行関係が重要.4敗性関節炎：全身性関節炎。 (4) 敗血症性関節炎：全身毒性が強く.滑液に尿酸結晶を認めない。 (5) 偽関節炎：高齢者の膝関節炎で.滑液にピロリン酸カルシウムの結晶を認めることが稀にある。
2.尿石：シュウ酸カルシウム.リン酸カルシウム.炭酸カルシウムの結石がX線で確認され.混合尿酸結石と混同しやすいが.痛風結石は高尿酸血症とそれに対応する痛風の症状が見られる。 シスチン結石もレントゲンには写りませんが.血中尿酸が高いわけではありません。
慢性関節炎 ①関節リウマチ：若年・中年女性に多く.慢性的に関節が硬く変形し.血中尿酸の増加はなく.X線上特徴的なチゼル様欠損を認めない ②乾癬性関節炎：高尿酸血症が約20%.足指（指）関節破壊・骨吸収が非対称.足指（指）末端のX線でペンシルキャップ型 ③骨腫瘍：多数のチゼル様破壊により骨折・変形があり誤診されている ④骨髄腫：骨折・変形・挫滅を伴う。 骨肉腫。
治療の原則は.早期かつ迅速で効果的な痛みの緩和.急性関節炎の完全な終息.慢性関節炎の予防です。 ベッドで安静にし.患部の関節を最も楽な姿勢にする必要があります。
I. 急性期治療
コルヒチン：尿酸塩を貪食する白血球や滑膜内皮細胞から分泌される走化性因子を減少または停止させることができます。 注）コルヒチンには重大な副作用および毒性があり.悪心・嘔吐.下痢.肝細胞障害.骨髄抑制.脱毛.呼吸抑制など。 したがって.骨髄抑制.肝・腎機能障害.白血球減少のある方は使用できません。 また.治療効果のない方は使用を中止し.NSAIDsに変更する必要があります。
2.NSAIDs：インドメタシン（消炎鎮痛剤）1回25～50mg.1日3回.ジクロフェナック.イブプロフェン.ケトプロフェン.アミノプロフェン.アセメタシン.ニメスリド.スリンダック.ナプロキセン.メロキシカム.ピロキシカムなどのNSAIDsが適宜使用でき.症状がコントロールされてから減量すること。 また.NSAIDsは消化器系.血液系.腎臓系の副作用が多いことに留意する必要があります。
3.グルココルチコイド治療：上記2種類の薬剤が無効または禁忌の場合.プレドニゾン30mg/日で通常24-36時間で軽快する。 グルココルチコイドにも重大な副作用があり.禁忌とされる場合は医師の診断が必要である。
4.急性期には.尿酸排泄を促進し.尿酸合成を抑制する。
II.間欠的治療と慢性的治療
血液中の尿酸を正常なレベルにコントロールし.傷ついた臓器の機能を予防・保護します。
1.尿酸排泄促進剤：尿酸排泄量の減少は.原発性痛風の主な原因であり.本剤は高尿酸血症の期間.間欠性及び慢性期に適している。
よく使われる薬としては.（1）プロポクサー（カルベノキソロン）.初回は1日2回0.25g.2週間で0.5gに増量.（2）プロポクサーより強いスルホピロン（ベンゾスルホン）.1回50mg.徐々に増やして1日3回100mg.（3）より強いベンズブロマロン.1回25〜100mgがある。 発疹.発熱.胃腸刺激.急性発作の誘発などの副作用がある。 投与中は水分を多めに摂り.炭酸水素ナトリウムなどのアルカリ性薬剤を1日3～6g摂取してください。
2.尿酸合成阻害剤：キサンチンオキシダーゼを阻害し.キサンチンが尿酸に変換されるのを阻害するメカニズム。 尿酸が過剰に生成されている方や.尿酸の排泄を促進する薬剤の使用が適さない方に適しています。
痛風の一次予防は.まだ治ることのない慢性的な生涯の病気です。
1.予防と管理の目的
高尿酸血症を抑制し.過飽和尿酸塩沈着の発生を抑制する。
急性関節炎発作の迅速な終息。
痛風結石症の治療.原疾患の治療.QOL（生活の質）の向上 ③痛風結石症の治療.原疾患の治療.QOL（生活の質）の向上
2.予防策
高尿酸血症の早期発見のため.疑いのある患者さんやご家族をスクリーニングする。
プリン体の外因性供給源を減らし.動物の内臓.魚.エビ.アサリ.カニなどの魚介類.肉類.大豆製品などプリン体を多く含む食事を控える。
食事構造を調整し.積極的に体重を減らし.タンパク質は1日あたりlg/kg.炭水化物は総カロリーの50～60％を占めるようにコントロールし.甘いものなどは控えましょう。
尿酸の排泄を増やす：水分を多めにとり.尿酸の排泄を抑制する薬.利尿剤.アスピリンなどを使用しない。
尿酸結晶の生成を促す誘因を避ける：冷え.過労.ストレス.歩きやすい靴の着用.関節を痛めない.飲酒をやめる.尿をアルカリ性に保ち結石の生成を防ぐためにアセタゾラミド0.25gなどのアルカリ剤を夜間服用するなど。
(6)痛風を伴わない高尿酸血症に対しては.発生の種類に応じて.尿酸合成阻害剤または/および尿酸排泄促進剤を適切に使用する。