I. 概要
脊髄損傷は整形外科や脊椎外科でよく見られるもので.交通事故や転倒.労災.スポーツ活動などによる脊椎の骨折や脱臼が原因となり.脊椎の安定性を損なうだけでなく.脊髄を圧迫して神経損傷を引き起こすことがあります。 脊髄損傷は重篤かつ複雑で.胸部.腹部.骨盤内臓器の損傷と複合していることが多く.管理が難しく.重篤な合併症を併発し.生命を脅かすこともあり.麻痺して予後不良になることも少なくありません。 近年.加齢に伴い.軽微な外傷による骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折が重要視されており.これらの損傷は通常予後良好であるが.骨粗鬆症の積極的な治療が必要である。
クリニカルプレゼンテーション
1.背骨の骨折
(1) 高所からの転落.頭・首・肩・背中への重量物の衝突.地滑り事故.交通事故など.重度の外傷の既往歴がある。 高齢者の骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折の場合.外傷は通常軽微であり.時には明らかな外傷の既往がないこともあります。
(2) 局所的な痛み.運動障害.起立不能.寝返り困難がある。 局所的な圧迫感やスナップ痛があり.時に局所的な腫脹.皮下打撲.後方突出変形を伴うことがあります。
(3) 胸部.腹部.骨盤内臓器の複合損傷の有無に注意する。複合損傷はショック状態に陥りやすく.生命を脅かすからである。 胸腰椎の骨折のみでも腹部膨満感や痛みを生じることがあり.腹部臓器損傷と区別する必要がある。
2.複合型脊髄損傷
(1) 脊髄ショック期：脊髄に外傷を受けると.一時的に感覚.運動.反射.自律神経機能が抑制されることがあり.これを脊髄ショックという。 脊髄ショック時には.損傷レベルより下に弛緩性麻痺が生じ.感覚の喪失と排便のコントロールができなくなる。2-4週間後に痙性麻痺が生じ.筋緊張の増大.腱反射の亢進.病理的徴候が現れることがある。
(2)脊髄ショック後の相貌。
(1) 完全脊髄損傷.損傷面以下の完全麻痺.深部および表在感覚の完全喪失.筋力レベル0。
(2）不完全な脊髄損傷で.不完全な感覚・運動機能障害として現れるもの。
(3）遅発性脊髄損傷：損傷初期には神経症状はないが.数ヶ月から数年後に徐々に脊髄の病変.さらには麻痺が出現するもの。 遅延損傷の原因は.椎間板ヘルニアによる脊髄圧迫.脊椎の不安定性.角度.変位による脊髄の摩耗.脊椎骨折で骨のかさぶたが過度に脊柱管に伸びて脊髄を圧迫するなど.様々なものがあります。
診断名
1.神経学的検査
神経学的検査では.脊髄ショック.不完全脊髄損傷.完全脊髄損傷の区別に注意する必要があります。 馬尾損傷では.会陰部感覚と肛門反射の確認に注意が必要である。
2.X線撮影による検査
通常の脊椎正面.側面X線検査に加え.ずれた骨折がどの程度脊柱管に侵入しているか.脊柱管に突出した骨や椎間板を検出するためにCT検査を実施する必要があります。 MRIは.可能であれば.初期の水腫や出血.脊髄損傷の様々な病理学的変化を示すことができるため.脊髄損傷の状態を判断する上で貴重である。
3.誘発電位検査
脊髄損傷では可能な限り誘発電位検査を行うべきであり.脊髄損傷の程度を判断するのに有用である。
IV.治療
1.応急処置と搬送
不適切な応急処置や搬送は.脊髄損傷を悪化させる可能性があります。 ソフトストレッチャーを使用せず.木製のボードを使用して.骨盤.手足を全体の軸のローリングとしてボードに移動させるために.運ぶために使用します。 体幹のねじれや屈曲を防ぎ.床を持つ方法や一人が頭を持ち上げ.一人が足を持ち上げる方法を禁止する。 頸椎損傷の場合.頭部を保持し.縦軸に沿ってわずかに牽引しながら体幹に沿うように転がす。 リフト中に気道の閉塞がないか観察し.適時に取り除く。 呼吸.心拍.血圧の変化を確認する。
2.一般的な治療の原則
(1) 神経損傷を伴わない安定した脊椎骨折の場合.保存的治療が行われることが多く.整形外科の外付け装具を4～8週間使用し.その後リハビリテーション訓練を行います。
(2) 不安定な脊椎骨折や脱臼の場合.特に神経損傷を伴う場合は.脊髄損傷の回復を促進し.合併症を予防するために手術が行われることが多い。
(3) 脊髄損傷治療の原則
(i) 脊髄圧迫のあるものは.外科的に圧迫を解除すること。
(2) 脊髄ショックで圧迫の徴候がないものには.経過観察をしながら非外科的治療を行う。
(3)脊髄の完全切断は減圧してはならないが.不安定な骨折では内固定が可能であり.治療を容易にすることができる。
(iv) 傷害の初期には.メチルプレドニゾロン.デキサメタゾン.タキヒヨー.マンニトール.ガングリオシドなどを用いた薬物療法が実施可能である。
呼吸器感染症.尿路感染症.褥瘡.深部静脈血栓症などの予防を中心に.様々な合併症を予防する。
(vi) 頚髄損傷例では気道を確保し.必要な場合は気管切開を行う。
(7)高気圧酸素療法と全身支持療法。
3.外科的治療
(1) 手術治療の原則：損傷した脊髄の機能回復に努め.可逆的な脊髄損傷の回復を高めること.脊髄の安定性を再構築して神経学的回復に理想的な環境を提供し.損傷の進行性悪化の防止.合併症を予防し罹患率と死亡率の低減を図ること。
(2) 後方手術：胸腰椎の後方手術は.前方手術に比べて外傷が少なく.出血も少なく.手術が容易で.早期に後方インスツルメント固定と再ポジショニングを行うことで間接的に脊柱管の減圧を行うことができます。 後方短節固定術の技術はかなり成熟しており.軽度から中等度の不安定骨折に対しては.損傷した脊椎を経由する単節固定術も.隣接する節への影響が少なく.より低侵襲の概念に沿った満足のいく結果が得られています。 後側方前方除圧法の継続的な改良により.除圧効果は著しく向上し.後方除圧-インプラント固定術と前方除圧-インプラント固定術の臨床結果は.後側方.あるいは経椎間固定術を行った場合でも大きな差はなくなってきています。 したがって.適応を適切に選択する限り.胸腰部骨折の手術は後方除圧内固定術が依然として望ましい方法であると言えます。
(3) 前方手術：前方手術の利点は.直視下で脊柱管の前側を十分に減圧でき.変形の矯正と固定・癒合を同時に行えることですが.胸腰椎の前方手術は外傷や出血が多いため.胸腰椎の前方手術の適応を厳密に管理する必要があります。 現在.前方手術の適応は.脊髄損傷後の前方脊髄損傷症候群の方.後方手術後に前方圧迫が残存している方.前方圧迫を伴う不完全麻痺の方となっています。
(4) 前方アプローチと後方アプローチの選択：胸腰部骨折の手術の場合.前方アプローチと後方アプローチの選択はより議論のあるところである。 一般に.前方圧迫が画像で確認できる不完全な神経障害は.通常.前方除圧術が必要であり.後方靭帯複合体破壊の場合は通常.後方手術が必要で.両方のタイプの障害がある場合は.通常.前方と後方の複合手術が必要である。
(5）椎体形成術：低侵襲手術の発展に伴い.経皮経管椎体形成術（PVP）や経皮経管バルーン拡張型骨頭形成術（PKP）は.疼痛症状を伴う原発性・続発性骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折の治療に広く臨床で使用されています。 この手術は効果が高いので.骨セメントの漏れなどの合併症を防ぐために注意が必要です。
V. リハビリテーション
麻痺患者に対する機能訓練のための早期かつ正しい指導と援助.患者の主観的な自発性を動員し.困難を克服する意志を強化する心理的リハビリテーションにより.一日も早く退院後の生活と仕事に適応できるようにする。 内容は.尿路管理.合併症予防管理などの生涯健康自己管理.セルフケアなどの機能訓練.自立して社会に貢献できるようにするための職業訓練などです。