B型慢性肝炎の治療の鍵は.抗ウイルス療法です。 B型慢性肝炎の抗ウイルス治療は標準化され.確立されつつありますが.この複雑な疾患は大きな個人差があることが特徴で.患者さんによっては治療が独特になるような特別な状況に直面することがあります。 例えば.妊娠・出産時の抗ウイルス剤治療.C型肝炎の複合型治療.トランスアミナーゼ値が異なる患者さんの治療などは.よくある特殊なケースです。 本稿では.このような状況における抗ウイルス治療の概要について解説します。 北京大学第三病院感染症科 徐潔 抗B型肝炎ウイルス治療中に予定外の妊娠をした場合.どうすればよいのでしょうか？ 抗B型肝炎ウイルス治療中に妊娠した女性は.服用している抗ウイルス剤によって異なる扱いを受ける必要があります。 妊娠時にインターフェロン（通常のインターフェロンIFNα.ペグインターフェロンPeg-IFNαを含む）を使用した場合.抗増殖作用があり妊娠に対して毒性があるため.速やかに妊娠を中止させること。 ラミブジンや他の妊娠グレードBの薬剤（テルビブジンやテノホビル）を使用する場合.薬剤の継続使用に伴う利益とリスクを十分に理解し.メリットとデメリットを比較検討した上で抗ウイルス療法を継続することができる。 妊娠の終了については.具体的なケースに応じて専門家への相談が推奨されます。 B型肝炎の妊娠中に肝炎発作を起こした場合.どうすればよいのでしょうか？妊娠中は肝臓への負担が増えるため.B型肝炎の患者さんは肝炎の再燃を起こすことがあり.抗ウイルス治療を行うかどうかは.その重症度によって判断する必要があります。 肝機能（ALT）の上昇が軽度である妊娠中の患者さんは.専門医の診察を受けてALT上昇の原因を分析し.薬を使用するかどうかを決定することができます。 より重篤な肝疾患を有する妊娠中の患者さんは.薬剤使用に伴う利益とリスクを十分に理解し.メリットとデメリットを比較検討した上で.肝保護薬や抗ウイルス剤の使用を考慮することができます。 妊娠を終了させるかどうかは.専門医と相談しながら決定する必要があります。 抗ウイルス剤は.ラミブジンや他の妊娠クラスBの薬剤（テルビブジンやテノホビル）でもよいが.インターフェロンや他の妊娠クラスCの薬剤（アデホビルやエンテカビル）は使用できない。 B型肝炎とC型肝炎を合併している患者さんはどうですか？ 統計によると.B型慢性肝炎患者の中にはC型肝炎ウイルスにも重複感染している人がおり.B型肝炎ウイルスとC型肝炎ウイルスの重複感染は.患者の重症肝疾患.肝硬変.肝不全.肝細胞癌の発生率を高めるとされています。 では.C型肝炎に重複感染しているB型肝炎の患者さんは.B型肝炎とC型肝炎のどちらを先に治療すべきなのでしょうか？ 実際.2つの共感染ウイルスの間には相互作用があり.その多くはC型肝炎ウイルス感染によるB型肝炎ウイルス感染の抑制という形で現れています。 このような患者さんでは.HBV-DNA量.HCV-RNA量.肝機能（ALT）を組み合わせて.どのウイルス感染が優勢なのかを判断し.治療方法を決定する必要があります。 HBV-DNA 104copies/ml以上.ALT 2倍以上.HCV-RNAが検出されない場合は.B型肝炎ウイルス感染症を先に治療する必要があります。 HBV-DNA値が高く.ALTが正常値の2倍以上で.HCV-RNAが検出される場合は.標準量のペグインターフェロン（Peg-IFN）とリバビリンで3ヶ月間治療し.反応がなければヌクレオシド類似物質（ラミブジン.エンテカビル.テノフォビル.アデフォビル）を追加します。 これは.インターフェロンがC型肝炎ウイルスとB型肝炎ウイルスの両方に二重の作用を持ち.C型肝炎を治療しながらB型肝炎ウイルスの抑制とクリアランスを達成できる可能性があるためです。 C型肝炎をコントロールするためにインターフェロンによる治療を中止した後.B型肝炎の活動の兆候（例えば.HBV-DNA陽性.ALT異常）が残っている場合.ヌクレオシド類似化合物はB型肝炎の治療に再び使用することができます。 B型肝炎でトランスアミナーゼが正常または軽度上昇の患者は.必ずしもすべて抗ウイルス療法を必要としないのでしょうか？ B型慢性肝炎の患者さんの中には.HBV-DNAが繰り返し陽性であっても.トランスアミナーゼが著しく上昇することがない方がいます。 抗ウイルス治療の必要はないと言われたものの.HBV-DNAが「レッドフラグ」を立て続けている事実を受け入れられずにいるのです。 このような患者さんには抗ウイルス治療が必要なのでしょうか.それとも必要ないのでしょうか？ 抗ウイルス治療の適応かどうかを判断するために.私たちが関心を持ち.必要に応じて肝生検を勧めるべき患者さんが2グループいます。 (1) HBV-DNA量が多く.ALTが軽度上昇（正常上限の1～2倍）している患者。 これらの患者は.まず.C型肝炎ウイルスの共感染や他の非感染性脂肪性肝疾患（アルコール性肝疾患.脂肪肝.自己免疫性肝疾患などを含む）の存在など.軽度のALT上昇の他の可能性を除外する必要があります。 このような患者さんには.肝生検をお勧めします。 肝病理学的検査により.免疫寛容期にあるHBV感染症の患者さんと.症状の軽いB型慢性肝炎の患者さんを区別することができます。 前者は.HBeAg陽性.HBV複製が高レベル.トランスアミナーゼが正常または低レベル.肝病理学上著しい炎症性壊死や線維化がないことを特徴とする。 この場合.抗ウイルス療法は効果がないだけでなく.ウイルスに薬剤耐性変異を誘発しやすいので.治療を控えて定期的に経過観察することが推奨されます。 後者の場合.肝臓の病理検査でより顕著な炎症性壊死や線維化（Knodell HAI score≥4 or ≥G2）が認められ.抗ウイルス剤の投与が推奨されます。 耐性障壁の高いヌクレオシドアナログ（例：エンテカビル.テノホビル）の単剤投与.または交差耐性のない2剤の併用投与（例：ラミブジン.テルビブジンとアデホビルの併用）が推奨されます。 (ii) ALTが正常で45歳以上の患者.特に肝臓癌の家族歴を持つ患者。 このような患者.特にHBV-DNA量が多い（105コピー/ml以上）患者には.肝組織生検を受けるよう積極的に勧める必要がある。 肝臓の病理検査で中等度以上の炎症.壊死.線維化（≧G2/S2）が見られる場合は.抗ウイルス剤の投与が必要です。 肝炎.壊死.線維化が最小限（＜G2/S2）であれば.抗ウイルス剤の投与は控える。 しかし.定期的なモニタリングが必要であり.抗ウイルス治療の適応を満たした場合には.速やかに抗ウイルス治療を開始する必要があります。 治療にはインターフェロン（禁忌ではない）またはヌクレオシド類似化合物を使用することができます。 北京大学第三病院感染症科 Kang Yongfeng/Xu Jie この記事は.Dr Xu Jieの許可を得て掲載しています。