1.麻酔
静脈内複合型全身麻酔は.患者さんを完全にリラックスさせることができ.安全な手術を可能にします。 麻酔導入時のバイタルサインは可能な限り安定させる。
2.手術の位置
患者は患側を上にした側臥位で.上体を約15度起こし.頭部を約15度自然に下げて乳様突起が頭部の最も高い位置に来るようにし.同時に心房の高さから5～10cmの高さにすることで.頭蓋内静脈洞を低圧に保ち.岩静脈の電気凝固時に静脈壁の破裂を避けることができる。 患側の肩を肩掛けベルトでベッドの端に引き寄せ.肩によるフィールドの妨害を軽減します。 ただし.伸ばしすぎて腕神経叢を損傷しないように注意が必要です。
3.外科的切開
患部である乳様突起の切開を上4分の1点として.首の長さと頚筋の厚さに応じて4cmの内斜角切開を選択します。 エピネフリン生理食塩水（1:200,000）で局所浸潤後.皮膚を切開し.バイポーラ電気凝固で皮膚縁を止血する。 後頭部の筋肉を電気ナイフで頭蓋骨まで切開し.後頭部の骨から筋肉を剥がして引き離します。 乳様突起とS状静脈洞は1-2孔でつながっていることが多いので.電気凝固を行い.骨孔を骨蝋で閉鎖する。
4.ボーンウィンドウ
乳様突起後縁の後頭骨に穴を開け.咬合鉗子で直径2～2.5cmの斜めの楕円形の窓に拡大し.その上端から横静脈洞の下縁を.その外側からS状静脈洞の後縁と陥入角の静脈洞の交差する角度を確認できるようにします。 乳様空隙の大きい患者では.満足のいく露光を得るために乳様空隙を閉鎖することがしばしば必要となる。 術後の脳脊髄液の漏出を防ぐためには.骨蝋で乳様空隙を注意深く閉鎖することが重要である。 硬膜や静脈洞を傷つけないように.頭蓋骨を閉塞する前に硬膜を解放する必要があります。 ガイド静脈に遭遇した場合は.適切に電気凝固を行い.出血を止める必要がある。 骨窓の縁は骨蝋で塞いで止血する。 硬膜や洞縁の電気凝固熱傷はできるだけ避け.ゼラチンスポンジや綿毛を使用して止血する。
5.硬膜切開
横静脈洞とS状静脈洞の交点で逆T字型の切開を行い.2本の硬膜にそれぞれ1本ずつ針を吊り下げます。 硬膜切開部の縁は濡らした綿で保護する。
6.脳脊髄液の分泌量
顕微鏡で直接見ながら.小脳半球を乳様突起に向かってブレインプレスで軽く引っ張り.聴神経のところでクモ膜が完全に露出するまでゆっくりと脳脊髄液を放出させます。 小脳が変位すると.小脳と硬膜の間の細い動脈や静脈が引き伸ばされることがあるので.出血を止めるために慎重に探さなければなりません。
7）三叉神経または顔面神経の露出
小脳表面のクモ膜を聴神経のところで顕微鏡で切断し.三叉神経または顔面神経の周囲のクモ膜を小脳幕と側頭骨岩の交わる角に沿って徐々に露出させ.三叉神経または顔面神経の全体が完全に露出するまで小脳の上で切断します。 三叉神経や顔面神経を覆っているクモ膜を大きく剥離する必要があります。 ほとんどの場合.クモ膜は薄く半透明で簡単に剥がせますが.中には非常に厚いものもあります。 その下にある小さな血管や神経を確認し.傷つけないように注意する必要があります。 露光中に出血がある場合.上部小脳と天蓋の間の橋静脈が破れていることがあるので.この部分を探って出血を抑えてから先に進む必要があります。
8.上腹部静脈の治療法
上腹腔静脈は.外側小脳と橋頭保を流出する静脈群で.変化が大きく.通常は1～2本の短い太い幹に収束し.硬膜洞付近でY字型に合流し.くも膜を貫通して上腹腔静脈洞に合流している。 上腹壁静脈が三叉神経や顔面神経の露出を妨げる場合は.腹壁静脈の周囲のくも膜を遊離切開し.電気凝固して切断する必要がある場合があります。 岩静脈の先大脳枝は.三叉神経や顔面神経根と先大脳の交叉角を横切ることが多く.三叉神経や顔面神経の静脈圧迫を最もよく形成する静脈なので.解剖前に三叉神経根や顔面神経を露出し探索しなければならない。岩静脈を先に解剖すると圧迫された静脈が消えてしまい偽陰性となることがある。 原則的には.三叉神経根や顔面神経根を十分に視認できるスペースがある限り.岩静脈とその分枝を非切開または最小化し.岩静脈の逆流を温存することで小脳静脈梗塞の可能性を低減することができる。 電気凝固で岩脈を切断する場合は.バイポーラ電気凝固の出力を低くし.電気凝固を繰り返して岩脈を完全に焼いてから切断し.上岩洞の先端に焼けた岩脈の部分を余分に残すようにします。
9.責任船舶の扱い
岩脈を処理した後.天蓋下の岩骨の背面に沿って.前方.内側.または側方に顔面神経と聴神経の上に入りながら探針します。 顔面神経や聴神経.その周囲のクモ膜に障害を与えないように注意しながら探ります。
術中にクモ膜を広く開き.三叉神経や顔面神経根が橋頭保に入る部位を十分に調べることが重要で.責任血管が複数ある可能性があるためです。 神経根の前方にあるクモ膜を大きく開き.神経を圧迫している血管を解放することで.血管を覆うテフロン綿が神経根に密着し.動脈脈動の影響を受け続けたり.神経根と癒着して痛みを再発させないよう.十分なスペースを確保する必要があるのです。
10.切開部の閉鎖
三叉神経や顔面神経根を処置し.慎重に止血した後.術野を副腎皮質ホルモンと血管拡張剤を含む温生理食塩水で洗い流し.術後の頭蓋内気道を減らすために術腔を充填します。 目録作成後.硬膜切開部の内側にコラーゲンスポンジを入れ.外側にバイオコラーゲンで接着したもので硬膜切開部をしっかり縫合します。 開頭時に採取した骨片を滅菌・洗浄し.骨窓に埋め戻し.生体接着剤で形を整えて固定します。 切開部を非排水状態にし.筋肉と皮下を重ねて縫合します。 皮膚切開部は生物学的速乾性接着剤で固める。