社会の継続的な発展と人々のライフスタイルの変化に伴い.糖尿病は “伝染病 “として世界中に蔓延しています。 中国医師会糖尿病分会の「中国糖尿病・メタボリックシンドローム研究グループ」が2007年から2008年にかけて行った調査によると.中国の20歳以上の男女の糖尿病有病率はそれぞれ10.6%.8.8 }/oに達し.全体の有病率は9.7 }/o.予備軍の割合はさらに高いことがわかりました。 前糖尿病の有病率は15,5％と高く.それによると.中国の糖尿病の人々の総数が9240万人に達し.前糖尿病の数は148万人に達していると予測することができ.糖尿病の治療は.糖尿病の背景の我々の注意外科治療の緊急課題となっている。
従来の糖尿病治療は.食事管理.運動強化.経口血糖降下剤.インスリン注射などの内服治療が主体でしたが.病気とその合併症をより満足にコントロールできる方法がなく.生涯投薬とインスリン注射により患者の長期コンプライアンスが悪い{。 近年.海外での肥満手術の効果分析により.肥満患者が胃腸の手術を受けた後は.その効果が低下するだけでなく 近年.海外では肥満手術の効果に関する解析が進み.消化器手術を受けた肥満患者さんが大幅に体重を減らすだけでなく.併発していた2型糖尿病（T2DM）が予想外に寛解することが分かってきました。
外科的治療による糖尿病の改善・寛解は.Poriesらの知見に端を発する。Poriesは病的肥満の治療として胃バイパス手術（GBP）を行った際.偶然にもT2 DM患者が術後著しく体重減少し.一部の患者では血糖降下剤を必要とせず.速やかに正常血糖に戻ることを発見したのである。 Ferchakらは.肥満症にUBPを施行したT2 DM合併患者において.血糖降下薬を必要とせず.長期にわたって正常血糖を維持した者が.非施術群に比べて有意に多く.糖尿病関連合併症および死亡率の発生が有意に低いことを前向き対照試験で明らかにした-Aiterburnらは.患者が術後に収縮期血圧の低下を経験したことも明らかにした-と述べた。 2008年のオーストラリアの研究では.肥満のT2DM患者に対する外科的治療は.ライフスタイル10と比較して.T2DMの寛解率を有意に改善することが示されました。 また.肥満の外科的治療に関する医療経済学では.外科的治療はベネフィットとコストのバランスが良く.肥満糖尿病患者や社会に対する経済的負担を軽減できることが分かっています。
数ある肥満手術の中でもGBYは早くから研究されており.2002年7月から2007年12月にかけて香港で行われた腹腔鏡下調節性胃バンディング（LAGB._57例）.腹腔鏡下胃バンディング（LAGB）を用いた前向きコホート研究で.肥満を伴うT2DM患者において最良の結果を得ています。 LAGB群における術後2年間の平均体重減少率は34％であった．術後2年間の平均体重減少率は.LAGB群34％.LSG群51％.L(}B群61％であり.メタボリックシンドローム.T2 DM.高血圧.睡眠時無呼吸症候群などの肥満関連疾患が有意に改善されました。これらの患者のうち.166人は空腹時血糖値異常（IFG）.247人はT2DMであった。手術の1年後.T2DM患者の78.5％が空腹時血糖値を正常化し.IFG患者の94.7％が血糖値を正常化.T2DM患者の81.5％が糖化ヘモグロビン（GHB）を正常化していることが判明した。Yeluらは.GBYを受けた400名の患者をレトロスペクティブに調査し.肥満に伴う併存疾患を統計的に分析した結果.12.8（0.3～30.6）ヶ月のフォローアップで80％～100％の患者の併存糖尿病が消失または改善しており.GBPを受けた患者は術後のQOLが施術を受けた患者より著しく良好と結論付けた（表1参照）。 2010年.DSS（Diabetes Surgery Summit）は.GBPが血糖コントロール不良のBMI30kg/mの肥満糖尿病患者にとって理想的な治療法であるというコンセンサスを発表しました。 Rubino氏は.P}oux-en-Y gastric bypass (RYGB) とbiliopancreatic diversion (BPD) は肥満よりもT2DMに適しており.それゆえ「代謝外科」または「糖尿病外科」と呼ばれていると考えています。 先日の糖尿病外科サミットで明言されたように.「メタボリックサージェリー」あるいは「糖尿病外科」という言葉がふさわしいと思われます。 最近.国際糖尿病連合（IDF）は.メタボリックサージェリーをT2DMの治療法として正式に認める豆知識声明を発表しました。
そのため.メタボリック手術はT2 DMの治療法の一つとなっていますが.メタボリック手術には一定のリスクがあり.標準化された治療に基づいてT2 DM患者さんがより恩恵を受けられるよう.手術治療をいかに標準化するかということに注意を払う必要があると思われます。
糖尿病に対するメタボリック手術の適応について
1.BMI}35kg/mで合併症の有無にかかわらずT2 DMの亜集団では.肥満/メタボリック手術を検討することができる。
2.BMIが30-35k to mでT2 DMのアジア人集団において.ライフスタイルや薬物治療が血糖コントロールや併存疾患に有効でない場合.特に心血管危険因子がある場合は.減量/消化管代謝手術が治療選択肢になるべきである。
3.BMI28,0-29,9kg/mのアジア人集団において.T2 DMを合併し.求心性肥満（女性でウエスト周囲径85c,m以上.男性で90cm以上）でメタボリック症候群の追加基準（高グリセロール.低HDLコレステロール値.高血圧）を少なくとも二つ満たしていれば.体重減少/消化管代謝手術を治療オプションとして考慮することが可能である。
4.BMIが40 lc/rnまたは35 kg/mで重度の併存疾患を有する15歳の青年で.胃と骨格の発育が成熟し.Tannerの発育分類が4または5であり.かつインフォームドコンセントを得ている場合には.LAGBまたはRYGBも治療選択肢として検討することが可能である。
5.BMIが25.0～27.9ktoのT2DM患者については.患者のインフォームドコンセントのもと.研究プロトコルに厳密に従って手術を行うが.その内容は.倫理委員会が事前に承認したパイロット研究の一部として純粋に検討し.広く普及させるべきものでない。
6.60歳未満または全身状態が良好で.手術のリスクが低いT2 DM患者。
糖尿病に対するメタボリックシンドローム手術の禁忌事項
1.薬物・アルコール依存症や精神疾患のコントロールが困難な方.代謝性外科手術のリスク・効果・予想される結果を理解する能力が不足している方。
2.1型糖尿病と明確に診断された患者さん。
3）T2 Dn-Iで膵島p細胞の機能がほとんど失われている患者さん
4.凝固異常や心肺機能異常を併せ持ち.処置に耐えられない患者さん
5.BMIが28kg/m未満で.薬物療法やインスリン療法で十分な血糖コントロールが可能な患者さん。
6.妊娠糖尿病など特殊な糖尿病は.一時的に外科治療の範囲から除外されます。
メタボリックシンドローム手術の臨床的リスク
(i) 手術死のリスク
米国肥満外科学会が認定した肥満外科治療センター272施設のデータでは.GBPの術後30日死亡率は0.29％.90日死亡率は0.35％であった］ Buchwaldらは肥満外科手術の総死亡率のメタ解析を行い.LAGSの術後30日死亡率は0.1％.GBPは0.5％であった。 したがって.一般的な手術に比べれば死亡リスクは低いのですが.それでもある程度の罹患率と死亡率が存在します。
(ii) 最近の術後合併症
LAGBを施行した単純性肥満患者172例を対象とした国内試験において，術後早期合併症として埋没ポンプ部位の切開感染4例（2，3），長期合併症として埋没ポンプ部位の遅延感染2例（1，2%）.調節式ポンプの皮下回転2例（1，2%），術後の著しい体重減少により調節式ポンプの露出による非治療潰瘍1例（0，6），7例（4，1）などがあった。 )に胃包皮の拡張.1例(0, 6 C/c)に術後1年の慢性腸閉塞症状.1例(0, 6 %)に軽度脱毛が認められたことから.T2DMに対する代謝手術では術後即時および長期合併症は無視できない問題である(
1.腸閉塞（intestinal obstruction ）：開腹手術後の腸閉塞の発生リスクは1.3％～4.0％.腹腔鏡手術後の発生リスクは1.8％～7.3％と高く.そのうちLAGB手術後の腹腔内疾患に伴う小腸閉塞の発生率は2.6％～5.0％と.術後遠隔期に起こることが多い合併症です。 胃腸バイパス手術後の腸閉塞の主な原因は.腸管癒着.腹腔内欠損.出血性胃腸結石.腹部テンプル埋没.腸閉塞などである。
2.吻合部からの漏れ：吻合部からの漏れはGBPの最も一般的な合併症で，発生率は1.5% } 5.5%で，吻合部とL1ステープル付近からの漏れが最も危険であるとされています。
3.凝固障害.心肺機能不全で手術に耐えられない患者さん
肺塞栓症は.吻合部リークに次ぐ重症度の肥満手術の急性合併症の一つで.その発生率は1～2％ですが.死亡率は20～30％と高く.手術前後に寝たきりになることが多い患者ではその発生率が大きく増加します。
4.深部静脈血栓症：中等度肥満の患者さん.特に手術前に運動不足の患者さんでは.どの肥満手術後にも深部静脈血栓症が起こる可能性があります。
5.門脈損傷：門脈損傷の肥満手術の合併症はまれです（しかし.一度発生すると.死のリスクが大幅に増加.外国文献は.3例では.門脈損傷の合併症後の肥満手術で報告し.患者はまだ肝移植後に死亡した）。
6.呼吸器系の合併症：肥満手術は呼吸器系疾患を合併することが多く.それは術後の地域社会での患者管理の方法と関係があるかもしれない。 いくつかの臨床センターでは.術後の無気肺や肺炎のリスクを減らすために.肥満手術後に持続陽圧換気（CPAP）を使用することが報告されている。
(iii) 長期的な術後合併症
1 のシステム病気より除去: 胆石の形成に終って急速な減量のために肥満の外科の後で.従って術後の結合された胆石の病気の発生率は 3% に 30% です[.ライン GBP が調査に従ってダンピング症候群によって複雑になることができた後.ライン GBP 患者の 70% に主に食後の腹部膨張.腹部の苦痛として明示される胃軽いマヒのさまざまな程度があり
2.栄養失調：栄養失調はあらゆる種類の肥満手術後に起こりうる合併症であり.術後に管理栄養士の指導を受け.生涯にわたってフォローアップする必要がある（1}鉄欠乏性貧血.葉酸欠乏：GBPに関する前向き研究では.術後に女性の36％.男性のh％が貧血.女性の50％と男性の20％で体鉄が減少.18％の患者で葉酸予備軍が減少していることが判明した。 また.レトロスペクティブスタディーでは.鉄と葉酸の欠乏についても同様の結果が得られ.月経のある女性では値が低くなっている(2) ビタミンR12（VitR12）欠乏：術後患者の70％で最も多く報告されている(3) GBP後のVibl2の不足は内因性因子の減少によるという初期の考え方は.現在は胃酸の減少や食事 GBP患者9413人を対象としたメタアナリシスでは.術後の栄養不良および貧血の発生率は6％.術後10年の死亡率は0.98％であり.栄養不足は主に消化管付随管での吸収不良に続発し.おそらく栄養摂取量の減少.または患者が不耐性で術後に特定の栄養素を多く含む食品を食べられないためである.としている（3 カルシウム・ビタミンD（VitD）欠乏症：カルシウム・ビタミンD欠乏症は.主に腸管バイパス開放部からのカルシウムとVitDの吸収不良により.さらにカルシウムが吸収され.相対的にカルシウムが不足すると副甲状腺ホルモン（PTH）の値が上昇し.骨からカルシウムが放出されて骨粗しょう症のリスクが高くなることが原因です。
メタボリック手術の管理
1.術前スクリーニングと評価：内分泌学を専門とする内科医が内科で治療が不十分な糖尿病患者をスクリーニングし.代謝外科の適応となる患者の術前評価を行い.代謝外科の資格を持つ総合診療科に患者を推薦するものです。
2.代謝外科：T2 DMの外科治療は.患者の特殊な状況や治療過程.周術期管理などにより.複数の異なる臨床分野が関わることがあるため.レベル2以上の総合診療科で手術を行うことが望ましい（術者は.中級以上の肩書を持ち.一般外科で長期間診療を行っている消化器外科医で.各手術の治療原理や運用指針を理解することが必要である）。 体系的な指導・訓練を受けてから.初めて操作できるようになります。
3.術後フォローアップ：肥満外科医とネリーIの医師.現場に精通した管理栄養士のチームによる術後生涯のフォローアップが必要です。 対策としては.十分な量の水分を摂ること.十分なタンパク質を摂ること.必須ビタミン・ミネラルを補うことなどが挙げられ.以下のようになります。
(1) 低糖質.低脂肪の食事.(2) 食べ過ぎを避ける.(3) 1回の食事に20～30分かけてゆっくり食べる.( 4) ゆっくり噛んで.硬すぎたりかさばるものは避ける.( 5) タンパク質の多い食品から食べ.高カロリーの食品は避ける.( 6) 術式によっては.毎日ビタミン剤やミネラル剤の補給を指示通りにする.○ 毎日水分を十分に確保し高カロリーの食品を控える.などが挙げられます。 肥満手術を受ける妊娠可能な年齢の女性については.可能であれば術後1年間は妊娠を避け.妊娠した場合は.術後の栄養不良を防ぐために栄養状態を観察する必要がある。
また.内科的治療と外科的治療がより相乗効果を発揮し.糖尿病の合理的かつ効果的な治療を実現するために.様々な内科的・外科的治療の評価とコントロール.長期にわたる追跡調査を行う大規模な臨床研究が必要であり.エビデンスベーストメディスンを通じてより合理的なプロトコルを開発できるよう支援します。
内科的治療は糖尿病管理の基礎であり.糖尿病管理の全過程を通じて行われるものであるという認識は変わりません。その上で.内科医と外科医が積極的かつ効果的に分業し.糖尿病の苦しみと負担を最小限に抑えるために協力することが必要なのです。