糖尿病の数ある合併症の中で最も多いのが.末梢神経障害です。 血糖値のコントロールがうまくいっているにもかかわらず.末梢神経障害が起こることがあります。 進行すると.60-90%の患者さんで末梢神経障害が発生します。 糖尿病性末梢神経障害は.一度発症すると.徐々に悪化していきます。 糖尿病患者にはさまざまな神経障害がありますが.最も一般的なのは.まず足.次に手です。 通常.患者さんは感覚の変化に気づきます。 例えば.手足の指のしびれや麻痺が.最初は断続的に起こり.その後持続して不眠や寝起きを起こすことがあります。 時間が経つと.これらの症状は悪化し.感覚障害が発生することもあります。 その結果.靴がきついかどうか.お風呂のお湯が熱いか冷たいか.筋力の変化などが感じられなくなるのです。 足が弱いと.転倒やアーチの崩れにつながることがあります。 手指の力が弱くなると.手の連携がうまくいかなくなり.ペットボトルやドアを開ける鍵などの物をよく落としてしまうようになります。 神経障害は.足の潰瘍や感染症の主な原因となっています。 また.足の指の切断の主な原因となり.重症の場合は切断されることもあります。
I. 糖尿病性末梢神経障害で末梢神経が圧迫される理由
末梢神経は.脊髄から始まり.手足の指を支配している。 この経路には.解剖学的に複数の狭窄が存在する。 これらの物理的な狭窄は誰にでもあるものです。 例えば.尺骨管や手根管.同様の狭窄は.傍腕骨部や足首内にも存在する。 このような生理的な狭窄を生まれつき持っている人が多いので.その中で神経が圧迫されやすいのです。 例えば.小さな手根管や.余分な筋肉が通っているトンネルなどです。 糖尿病の人が末梢神経を圧迫しやすいのは.次の2つの要因が考えられます。
1.糖尿病患者さんの末梢神経は腫れています。 通常.血糖はエネルギー源として神経に入り.果糖に変換されますが.高血糖により糖尿病患者の末梢神経に果糖が蓄積されます。 果糖の分子式は.水との結合のしやすさを左右する。 そのため.神経に水が引き込まれ.膨張してしまうのです。 この現象は1978年に確認されている。 ですから.解剖学的な狭窄部で神経が腫れれば.神経が圧迫されて症状が出るということは考えられるのです。
2.糖尿病患者さんでは.神経内の伝達系に異常がある。 神経は.重要な化学的メッセージを通すためのさまざまな物質で満たされています。 中枢神経が遠位端で起こっていることを理解するための情報伝達である。 神経が圧迫されるなどして損傷すると.その細胞膜を再構築する必要があり.この修復タンパク質を神経内の微小管タンパク質に沿って下流に渡す必要があります。 1979年には早くも.糖尿病患者の神経におけるこのシス軸輸送の機能不全が報告された。 つまり.糖尿病患者さんの傷ついた神経は自己修復が困難なため.末梢神経圧迫後の神経修復とそれに伴う症状が出にくいのです。
神経圧迫の症状にはどのようなものがありますか？
手根管内の正中神経が圧迫されると.正中神経が支配する指に症状が出ることがあり.これを手根管症候群と呼びます。 正中神経が支配する筋肉は非常に少ないため.手首の正中神経が圧迫された患者さんでは.親指の動きが悪くなる程度で済むかもしれません。 小指を支配している神経は尺骨神経と呼ばれます。 肘で圧迫されたり.手根管横の小管で圧迫されることもあります。 したがって.小指にしびれやピリピリ感がある場合は.尺骨神経が圧迫されていることが明らかです。 尺骨神経は多くの重要な筋肉を支配しているため.手首の尺骨神経が圧迫されると.指を挟んだり.指の動きが悪くなったりすることがあります。 肘部管症候群と呼ばれる尺骨神経が肘で圧迫されると.指を挟んだり.握力や協調性が失われたりします。 足では.手根管と同様の問題で.足首の骨管で後脛骨神経が圧迫されることを足根管症候群と呼びます。 後脛骨神経は.かかとを含む足の裏全体を支配しています。 圧迫されることで.かかとのアーチや足裏のつま先がしびれたり.ピリピリしたりするのです。 足裏の感覚がないため.バランスを崩し.転倒しやすくなります。
末梢神経障害と神経圧迫の関係とは？
糖尿病患者の神経障害で最も多いのは糖尿病性神経障害で.主な症状は手袋状の神経が分布する部分の感覚低下.つまり手の甲が侵されることである。 この変化は肘まで続き.すべての指を巻き込みます。 足の場合.足背や手のひらも侵されます。 また.これらの症状は膝まで上昇し.すべての足の指を巻き込むことがあります。 神経障害は通常.四肢に左右対称に発生し.症状は足から始まることが多い。 これに対し.神経圧迫は下肢や上肢の神経が一度に圧迫されると考えられ.症状は上肢や下肢の一部のしびれであることが多いようです。 神経圧迫性のしびれと神経障害性のしびれの違いは.かつて医師が「糖尿病性神経障害は神経圧迫によるものではない」と考えていたことが大きな要因となっています。
糖尿病患者では末梢神経が圧迫されやすいこと.誰もが複数の生理的狭窄を抱えていることは既に知られており.糖尿病患者は上肢と下肢で複数の神経圧迫を抱えている可能性があります。 その場合.末梢神経の経路を何度も圧迫することで.手袋のようなしびれや痛みが分布することになります。 別の見方をすれば.糖尿病患者のある種の代謝異常が神経障害を引き起こし.それが神経圧迫を起こす条件を作っているというのが.神経障害と神経圧迫の関係であると言えます。 神経が圧迫されると.しびれや痛み.筋力の低下などが起こることはよく知られています。 したがって.神経圧迫はニューロパチーに基づくと考えられます。 つまり.病気のある段階では.神経障害と神経圧迫が共存しているのですが.神経圧迫の結果.症状が発生することがあるのです。
IV.糖尿病性末梢神経障害の治療法について
また.手根管症候群など神経が圧迫されている患者さんによく行われる手術で.糖尿病患者さんの感覚や筋力を回復させることも可能です。 末梢神経減圧術は.腕.手.脚.足などの靭帯や線維組織を切開して.神経経路上の圧迫部分を解放することで行われます。 これにより.神経への圧迫が軽減され.神経への血液供給が改善され.隣接する関節の動きに合わせて神経が滑走するようになります。 糖尿病患者における末梢神経の減圧は.臨床症状の発現につながる神経の局所的な圧迫であるため.糖尿病性神経障害の自然経過を変化させることができます。 末梢神経減圧術は.神経障害の代謝異常（神経を圧迫しやすくする）を解消するものではありません。 しかし.神経が圧迫された早期の段階で減圧術を行えば.神経の血流が回復し.しびれや痛みなどの症状が消え.筋力も回復することが可能です。 神経圧迫の末期に減圧手術を行った場合.神経線維はすでに死滅し始めていますが.減圧手術によって神経を再生させることができます。 もちろん.病巣がかなり進行してから手術を受けると.回復が難しくなります。 すでに足に潰瘍ができていたり.その結果足の指を切断してしまった場合は.この時点で神経へのダメージが不可逆的になっているため.基本的に回復することは不可能です。
V. どのような患者さんがこの手術に適しているか
感覚や筋力を回復させるこの手術に最も適しているのは.手足のしびれや麻痺を感じ始めたばかりの糖尿病患者さんで.バランスを保つことや手足の特定の筋肉をコントロールすることができなくなった患者さんです。 このような患者さんには.感覚や運動の喪失の程度を調べる必要があります。
VI. 手続きに要するおおよその時間
約2時間です。 さらに1時間ほど回復室に滞在する必要があります。 これらの時間は.条件によって若干異なる場合があります。
全身麻酔をする必要があるのですか？
通常.全身麻酔の方が良い場合があります。 下肢の手術では.脊柱管麻酔も検討されます。 脊柱管麻酔中は眠くなることが多いですが.呼吸は自然です。 局所麻酔も可能です。 このタイプの麻酔では.ある種の薬剤を静脈内に投与して眠らせることができます。 医師と麻酔科医が.最適な麻酔の種類を決定します。
VIII.手術は痛いですか？
施術はあまり痛くありません。 一方では.手術中に麻酔をかけるため.他方では.関節腔に入らないため。 手術は皮膚と一部の靭帯を切るだけなので.あまり痛くないことが多い。