I. 嘔吐防止薬
(a)嘔吐に対する治療の原則
1.嘔吐の原因を治療する。例えば.腸閉塞を解除し.特定の薬物の服用を中止する。
2.根本的な原因がすぐに取り除けない.あるいは取り除けないが.例えば急性膵炎では激しい腹痛反射により嘔吐することが多いので.薬物で嘔吐反射をブロックする。 化学療法中は.嘔吐反応をブロックしたり軽減したりするために薬物を使用することができます。
3.消化管運動に合わせて薬剤を選択する。 例えば.完全な機械的幽門閉塞による嘔吐の場合.胃洞はすでにハイパーダイナミック状態ですから.洞の力を高めるガストロフルカンは使えなくなるのです。 術後の胃不全麻痺は嘔吐を引き起こし.アトロピンの投与は胃内停留を悪化させることになる。
4.嘔吐がひどい場合は.嘔吐による治療効果の不発を避けるため.経口投与は行わない。
5.水力発電のアンバランスを修正するために支持療法を強化する必要があります。
(II) 治療薬
1.抗コリン作用のある薬剤
(1) スコポラミンブチルブロミド（ブスコパン）：末梢性抗コリン薬で.中枢性作用は弱い。 アトロピンよりも平滑筋に対する鎮痙作用が強く.消化管.胆道.尿路の平滑筋の痙攣を選択的に緩和し.痙攣性腹痛による嘔吐を緩和することができる。 副作用はアトロピンや654-2より軽度である。 ただし.緑内障や前立腺肥大症の患者さんには禁忌とされています。
(2)その他：654-2.アトロピンなど。
2.抗ドーパミン受容体遮断薬
(1) メトクロプラミド（Metoclopramide）：延髄のドパミン受容体を介して強力な中枢性制吐作用を発現する。 末梢性制吐剤は.消化管平滑筋のドーパミン受容体に作用し.コリン作動性神経作用をもたらし.下部食道括約筋圧を高め.胃排出を促進し.蠕動運動の圧力閾値を下げ.縦走平滑筋収縮の周波数を高め.胃体部.幽門.十二指腸の動的活性を相乗させて一貫したオフマウス運動を起こしていることです。 本剤は.10mgの胃内投与後10分以内に効果が発現し.2時間持続する。
(i) 非閉塞性胃貯留による嘔吐（例：術後の胃の不完全麻痺.洞調律障害症候群.特発性胃部不快感）。
(ii) 化学療法剤.ジギタリス.ある種の麻酔薬.テトラサイクリン.パラアミノサリチル酸など.ある種の薬剤による嘔吐。
(iii) 尿毒症.糖尿病性ケトーシスにおける嘔吐。
(iv) 乗り物酔い。
脳腫瘍や外傷などの障害がある。
ガストログルカンは血液脳関門を通過するため.眠気や脱力感などの副作用が出ることが多い。 眼振.下肢の筋肉の攣縮.上方視二重.発声障害.運動失調などの錐体外路症状が出る人も少なからずいます。 これはすべて.中枢のドパミン受容体を遮断した後.コリン作動性受容体が相対的に過活動になるためです。 アンタン経口剤は抗コリン作用があります。 ガストロフェイシャルにはこのような副作用があるため.長期間の使用には限界があります。
(2) ドンペリドンは別名モルフォリン（Mortilium）と呼ばれています。 強力なドパミン受容体拮抗薬である。 血液脳関門を通過せず.末梢遮断作用のみで.ガストログルカンより副作用がマイルドです。 半減期は8hで.肝臓で不活性代謝物となり胆汁中に排泄される。 主に各種非閉塞性胃内停留による嘔吐に使用されます。 1回10～20mg.1日3回の経口投与が可能です。また.坐薬として1回60mg.1日3回.肛門に埋め込んで使用することもできます。
3.H1 受容体遮断薬 延髄の化学受容体トリガーゾーン CTZ を介した制吐作用と中枢性抗コリ ン作用がある。 主に乗り物酔い.妊娠初期の嘔吐.化学療法後の嘔吐に使用されます。 BenadrylとPromethazineの他に.BuclizineとDiphenidolはより強い制吐効果があります。
4.フェノチアジン系 一般的なものはクロルプロマジンです。 クロルプロマジン（Chlorpromazine）は.その支配的な構造部分がドーパミンのそれと重複しているため.ドーパミン受容体に親和し.遮断することができる複雑な太環式化合物である。 クロルプロマジンの少量投与は遅発性脳のCTZのドーパミン受容体を阻害し.大量投与は嘔吐中枢を直接阻害する。 あらゆるタイプの中枢性嘔吐に使用することができます。 25-50mgを筋肉内注射すると速やかに血中濃度がピークに達し.バケット減少期間は約30hである。 主に肝臓で代謝され.腎臓から排泄される。 クロルプロマジンはα-アドレナリン受容体遮断作用があるため.血管拡張や姿勢低下を起こすことがあり.注意が必要である。 通常.25～50mgを筋肉内注射する。
II.下痢止め薬
(a) 下痢治療の原則 重度の下痢は.急速に脱水.大量の電解質の喪失.アルカリ性アシドーシスを引き起こします。 下痢の薬物治療の原則は.下痢の病因や機序に加え.蠕動運動の亢進や異常の有無に基づくことができる。 消化管運動が亢進している場合は.抗コリン剤など消化管運動を遅らせる薬剤を使用することがあります。 しかし.これらの薬は必ずしもすべての下痢に使われるわけではありません。 腸管運動が異常に低下すると.小腸細菌が過剰に増殖して消化酵素の働きに影響を及ぼしたり.細菌の分解や胆汁酸塩の結合により下痢を起こすことがあり.これに対しては胃腸の運動機能を高める薬剤や抗炎症治療の適用が期待されています。 直腸とS状結腸に限局した潰瘍性大腸炎患者の下痢は.主に炎症と刺激によるもので.消化管全体の通過時間は短縮されないので.抗炎症療法で治療する必要があります。
(ii) 治療薬
1.ペチジン誘導体
(1) フェニレフリン（ジフェノキシレート.ロモチール）：ペチジン（ダルコックス）の誘導体である。 鎮痛作用はなく.腸の運動を抑え.収斂作用がある。 いわゆる「機能性下痢症」の一部のような消化管運動亢進による下痢症に使用できるほか.全大腸型の潰瘍性大腸炎や病変が広範囲にわたる場合には.大腸の通過性を高めることが多い。 吸収後.肝臓で速やかに代謝され.その代謝物は胆汁中に排泄され.尿中にはあまり排出されない。 常用量での副作用はほとんどありませんが.高用量では多幸感をもたらし.長期使用では中毒や依存症になる可能性があります。 肝機能障害.腎機能障害.特に重度の肝疾患の場合.本剤は肝性昏睡を誘発することがある。 重症の潰瘍性大腸炎では.腸の蠕動運動が阻害されることにより.中毒性の大腸拡張が引き起こされることがあります。
(2) フェニルブタゾン（ロペラミド.イモディウム）：フェニレフリンと化学構造が類似している。 平滑筋の収縮を抑制し.腸の蠕動運動を抑制する。 その効果は.モルヒネやアトロピンよりも強い。 経口投与により容易に吸収され.4～6時間でピークに達し.9～13時間で半減する。 肝臓および腎臓に分布し.尿および糞便中に排泄される。 適応症はフェニレフリンと同じである。 その作用は.(i)カルシウムチャネルを遮断し腸の運動を抑制する.(ii)分泌を抑制する.(iii)カルモジュリンを阻害しNa+とCl-の吸収を増加させる.などである。 フェニレフリンよりも効果が強く.投与後すぐに下痢を止めることができます。 1日2～3回.1回2mg。状態が改善されたら適宜減量又は中止できる。
2.アドレナリン作動性薬 クロニジンは.腸管細胞の特定の節後性α2-アドレナリン受容体を刺激し.Na+とCl-の吸収を促進し.HCO-3とCl-の分泌を抑制し.強力な止瀉薬となる薬物である。 しかし.中枢性の血圧降下作用と鎮静作用があるため.その使用は制限されています。 コリスチンは経口投与後.吸収がよく.30分で効果を発揮し.2-4時間でピークに達し.半減期は8.5時間である。
3.ソマトスタチン（STT）は.全消化管の粘膜.膵臓.中枢神経系に存在する14アミノ酸のペプチドで.腸の運動を抑制し.膵臓や胃腸の分泌を強く抑制する。 その止瀉効果は.粘膜に直接作用するのではなく.腫瘍細胞からの分泌促進ホルモンの放出を抑制することにより得られるものである。 膵臓コレラでは.STT静注後.血漿中の血管作動性腸管ペプチド（VIP）濃度が正常に低下し.空腸からの純分泌が吸収に移行します。 また.STTの静脈内投与は.カルチノイドや甲状腺癌における下痢を抑制する。 また.STTはグルカゴン.ガストリン.膵臓ポリペプチドのレベルを低下させるため.短腸症候群の患者さんの下痢を軽減します。
SMS201-995は.STTに匹敵する薬剤で.10種類のアミノ酸からなる長時間作用型製剤で.天然のSTTの75倍以上の効果があります。 ある種の腫瘍におけるプロセクレチンの分泌を抑制するだけでなく.回腸切除.大腸偽性腸閉塞.後天性免疫不全症.クリプトコックス感染による下痢を抑制します。 このことから.SMS201-995は粘膜分泌を直接的に抑制する効果も有していることが示唆された。
4.非ホルモン性抗炎症薬 インドメタシン：プロスタグランジンE（PGE）は腸管上皮の分泌を促進し.経口投与または腸管内腔に注入すると.激しい下痢を引き起こすことがある。 抗炎症性疼痛の経口投与は.膵コレラ.甲状腺癌.直腸絨毛腺癌の分泌性下痢を抑制するが.いずれも抗炎症性疼痛によるPGE2レベルの低下により止瀉効果が得られる。 しかし.潰瘍性大腸炎やクローン病では.抗炎症性疼痛は止瀉効果を示さない。
最近の研究では.5-アミノサリチル酸（5-ASA）やスルファサラジンが組織のPGE合成酵素を阻害し.PGE濃度を低下させて止瀉を実現することがわかっています。 プロスタグランジン合成酵素阻害剤の止瀉作用は.開発への期待が持てるかもしれません。
5.カルシウムとカルモジュリン拮抗薬 細胞内遊離カルシウムは.腸内のイオンと水の活発な輸送を調節する重要な役割を担っています。 細胞内の遊離カルシウムが増加すると.Na+とCl-の吸収が減少するが.Cl-の分泌は促進される。 体液と電解質の移動を制御するための最後のハードルは.細胞内の遊離カルシウムではなく.カルモジュリンと呼ばれる細胞内のカルシウム結合タンパク質である。 粘膜のNa+とCl-の透過性を調節するメッセンジャーである可能性が高い。 カルシウム拮抗薬とカルモジュリン拮抗薬はともに止瀉作用を有する。
(1) ニフェジピン.ベラパミル.ジルチアゼム：カルシウム拮抗薬はカルシウムの流入を抑制し平滑筋収縮力を低下させるため.過敏性腸症候群患者の食後の大腸前頭葉の活動を抑制し.過敏性腸症候群の下痢型に使用することができる。 また.カルシウム拮抗薬は水や電解質の分泌を抑制し.純分泌から純吸収へと変化させます。 そのため.分泌物の増加による下痢に効果的です。
(2) フェニルブタゾン：前項参照。
6.炎症性下痢には.ケイ素-炭素銀.エラジチン.亜炭酸ビスマスなどの収斂吸着剤を任意に使用することができる。 いずれも1回0.6gを1日3回経口投与する。
7.アヘン剤 腸管神経を抑制し.分泌を刺激し.アドレナリン作用を刺激し.吸収を促進し.分泌.運動を抑制する。 エンケファリン.アヘンチンキなど。
三.下剤
(a) 便秘の治療の原則
1.原因に対する治療.下剤の乱用を避ける。
2.便秘によって引き起こされる完全な機械腸の閉塞のために.主に閉塞.絶食.胃腸減圧のリリースにある.経口下剤を禁止してください。 慢性の不完全腸閉塞には.潤滑性下剤を使用して便を軟らかくし.下剤の効きやすい薄味にします。 偽性腸閉塞や腸の蠕動運動が弱まっている場合は.腸の蠕動運動を促して空洞化を促進する必要があります。
3.習慣性便秘の場合は.正常な腸反射の確立.規則正しい排便習慣の確立.排便の閾値を下げること.下剤を乱用しないことに焦点を当てる必要があります。
4.便失禁を起こしやすく.排便が困難な人には.便を軟らかくする下剤を投与する必要がある。 糞便インパクションが形成されている場合は.糞便を柔らかくするためにセカール液.石鹸.水の浣腸を行い.必要に応じて手袋を使用して直腸内の硬い糞便塊を摘出します。
5.便秘の高齢者は.あまりにも多くの下剤を乱用し.いくつかの簡単に失禁を引き起こす。 このとき.再び便秘を起こさないように.過度の止瀉剤の使用は避けた方がよいでしょう。 薬を中止するか.下剤を選択する必要があります.良い結果を受け取ることができます。
(B)治療目的での使用
1.接触性下剤
(1) フェノールフタレイン：アルカリ性の腸液に出会った後.可溶性塩を形成し.大腸粘膜を刺激して大腸蠕動を促進する。また.腸液の吸収を阻害して腸管腔内の水分や電解質の拡散を増加させ.緩慢な下痢止め作用を奏する。 就寝前に0.1-0.2gを服用し.8-10時間後に排便させる。 フェノールフタレインは約15％が吸収され.大部分は腸肝循環を経て.その効果は3〜4日間持続する。
(2) アントラキノン配糖体：ルバーブ.センナ.アロエベラなど。 ルバーブ（リューモフィシマル）.センナ（センネンフ）.アロエベラなどを経口投与すると.小腸から吸収され.体内でロドプシンに変化し.大腸から分泌されます。 ルバーブは大腸を刺激して推進蠕動運動を活発にし.腹痛を伴わない緩やかな下痢を起こす。 ルバーブ3gまたはセンナの葉5gをお茶として飲むと.6〜8時間後に排便がある。
(3) ヒマシ油：経口摂取により.小腸上部のリパーゼで加水分解され.刺激性のあるリシノール酸になり.腸.特に小腸の蠕動運動を促進させる。 20〜30mlを経口投与し.2〜6時間で排便を起こさせる。 強力な下剤であり.下痢を誘発した後に一時的に便秘になることがある。
2.膨張性下剤
(1) 硫酸マグネシウム（硫酸マグネシウム）：塩類下剤に用いる。 硫酸マグネシウムは.腸が大量の水を保持するように.一定の浸透圧を維持するために腸で.吸収されない.ボリューム.腸の蠕動の機械的刺激を増加させる.下痢を引き起こします。 下痢.および 20% 100ml の必要性長く 4h への 5% 400ml 2 を取った後排便および集中の時を.従ってより多くの水を飲むべきです引き起こします。
(2）マンニトールは多糖類である。 経口投与後は消化管で吸収されない。5.07%水溶液は等張液であり.高張マンニトール水溶液を経口投与すると腸管浸透圧が上昇し.体積が増加して腸の蠕動運動を刺激し水様性下痢を引き起こす。 20%マンニトール100～250mlを1～2時間服用した後.それぞれ300～500mlの水を飲むと.水様性下痢が増加することがあります。 腸管洗浄.急性中毒.または消化管出血などを合併した肝硬変患者の肝性昏睡の予防に使用されます。
(3)ラオツロース：合成二糖類で.腸内では二糖類分解酵素で加水分解されず.大腸に入ってから腸内細菌によって乳酸と酢酸に分解され.浸透圧を高めて浸透圧下瀉効果を発揮します.肝性昏睡の薬を参照してください。
(4) 開く セクロップ：硫酸マグネシウム.ソルビトールなどを含む。 直腸に注入後.直腸粘膜を刺激し.直腸排便反射を起こさせる。
3.潤滑性下剤
(1) 流動パラフィン：腸内で吸収されず.便を軟らかくして細くし.腸壁を潤滑にして便が排出されやすいようにする。 緩い便を排出するために.就寝時に15-30ml.または10ml 3/dを経口摂取する。
(2) ピーナッツ油（アラキス油）：寝る前にピーナッツ油100〜200mlを経口摂取し.翌日は薄い軟便を排出することができます。 不完全腸閉塞の人で.特にバリウム腸管検査をする必要がある場合は.ピーナッツオイルを経口摂取後.毎日排便を確保してからバリウム腸管検査を行い.検査後もピーナッツオイルを使い続けて.バリウムが全て排出されるようにします。
腹痛に効く薬
(a) 腹痛の治療の原則
1.腹痛の原因が不明な場合は.症状を隠したり診断を遅らせたりしないよう.鎮痛剤.特に麻薬性鎮痛剤を慎重に使用する。
2.腹痛の原因やメカニズムに応じた治療を行う。 急性胃腸炎の腹痛には消炎剤.腸の痙攣があるときは鎮痙・鎮痛剤が必要である。 急性腸閉塞や穿孔では.絶食.消化管減圧.適時手術.積極的な抗炎症療法を行う必要があります。 肝膿瘍や急性うっ血性肝腫大の場合は.肝性腹膜の緊張を緩和し.前者は穿刺により排膿し.後者は心筋利尿剤を使用します。
3.水・電解質・代謝異常の是正。 急性腹痛の患者は嘔吐.下痢.高熱などを伴うことが多く.水分と塩分の補給が必要で.緊急手術が必要な場合もあり.手術前に水分-電解質バランスの補正と支持療法が必要である。
4.明らかな精神的要因を伴う非外科的腹痛の患者に対しては.原疾患の治療に加えて.必要に応じて暗示療法を併用し.中毒を避けるために鎮痛剤を使用しないこと。
(II) 治療薬
1.抗コリン薬は.主に腸管痙攣や胆道疝痛など.中空臓の痙攣性腹痛に使用されます。
(1) スコポラミンブチルブロミド：制吐剤の項参照。
(2) その他：654-2.アトロピン.スルファニルアミドなど。
2.制酸剤.制酸剤 潰瘍性疾患やびらん性胃炎では.酸の分泌が多く.潰瘍やびらん面が刺激されると上腹部の痛みが生じ.時には強い痛みを伴うことがあります。 制酸剤は胃酸をすぐに中和し.制酸剤は酸の分泌を抑制することで痛みを軽減することができます。 一般的に使用される制酸剤には.水酸化アルミニウムゲル.ガストロデクス.ガストロデックスがありますが.後者の3つの制酸剤は.効果を高め.副作用を減らすために複数の制酸剤で構成されています。 酸抑制剤には.以下のような種類がある。
(1) H2受容体拮抗薬：一般的にはメカミルグアニジン（シメチジン）.フラニジン（ラニチジン.ラニチジン）などが使用されます。 シメチジンを経口投与すると.小腸近位部で速やかに吸収され.60～90分で血中濃度のピークに達し.半減期は2時間である。シメチジン300mgを経口投与すると.酸抑制作用は4時間以上維持することが可能である。 フラニルアミドの酸抑制効果は.メカミルグアニジンの5〜6倍である。 メクリジンは.血液脳関門を通じて神経組織のH2受容体に作用するため.神経学的な反応を引き起こす可能性があります。 ごく一部の患者さんでは.血清トランスアミナーゼの上昇を引き起こすことがあります。 フラニルアミドの副作用はメトホルミンより軽微である。
(2) ガストリン受容体拮抗薬：プログルミドはガストリン構造の末端に類似した構造を持ち.壁細胞のガストリン受容体と競合することにより.胃酸分泌を抑制し.粘膜保護効果も発揮する。
(3) コリン作動性受容体拮抗薬：抗コリン剤が壁細胞のコリン作動性受容体に作用して胃酸分泌を抑制する。また.迷走神経を抑制して胃酸分泌を抑える。さらに.平滑筋スパズムを緩和して鎮痛作用を得ることができる。
3.亜硝酸塩とカルシウム拮抗剤 ニトログリセロールと硝酸イソソルビド。 これらの薬剤は平滑筋を直接弛緩させます。 胆道括約筋の痙攣を和らげる。 これらは経口投与後2-3分で効き.ニトログリセリンは30分.心臓痛は胆道疝痛で6時間以上使用可能です。 亜硝酸塩は下部食道括約筋の圧力を下げることができるため.経口投与により心不全患者の食べ物が詰まる症状や胸痛を軽減することができるのだそうです。
カルシウム拮抗薬は.カルシウムの内向きの流れを阻害して平滑筋を弛緩させる作用があり.平滑筋の痙攣による痛みにも使用されることがあります。 近年.心不全の治療にも使用されている。心筋梗塞の内服後10分で下部食道括約筋の圧力が下がり.1～2時間で最大効果に達する（下痢止めの項を参照）。
亜硝酸塩とカルシウム拮抗剤は血管を拡張させるので.服用後に頭痛.めまいを起こすことがある。
4.塩類下剤の硫酸マグネシウム（硫酸マグネシウム）（前出）。 33% の硫酸マグネシウム 50ml の口頭管理は.反射的に胆嚢の収縮が.胆汁の空になるように.共通の胆管 Oddi の括約筋の下端を緩めます十二指腸の粘膜を刺激できます。 胆道疝痛による小さな結石には.他の治療と組み合わせることで結石の除去や痛みの緩和が期待できます。
5.鎮痛剤
(1) モルヒネ：オピオイド受容体のアゴニストであり.強力な鎮痛作用を有する。 鎮痛作用のメカニズムは.中枢神経系の関連するオピオイド受容体と結合し.内因性の抗侵害受容物質エンケファリンの役割を模倣して.生体内の抗侵害受容システムを活性化することです。 モルヒネは平滑筋を興奮させ.胆管.尿管.気管支の平滑筋の緊張を亢進させる。 したがって.胆道疝痛や腎疝痛に単独で使用すると.胆管や尿管の痙攣を悪化させることがあるので.鎮痙剤と併用する必要があります。 また.腹部手術の術後や腹部外傷にも使用される。 モルヒネは肝臓で代謝され.腎臓から排泄されるため.めまい.嘔吐.便秘を起こすことがあります。 閉塞性肺疾患.重篤な肝疾患では使用を禁じ.呼吸不全.肝不全を悪化させないようにする。
(2) ペチジン（ドランチン）：作用機序は基本的にモルヒネと同じである。 鎮痛作用はモルヒネより弱い（約1/8～1/10）。 主に重症の内臓疝痛に使用され.抗コリン剤との併用も行われます。 dulcolax50-100mgを注射すると.10分で鎮痛効果が現れ.2-4時間維持され.3時間で半減する。dulcolaxも肝臓で代謝される。
6.アセチルサリチル酸（アスピリン） アスカリス・ルンブリコイデスはアルカリを好み.酸を嫌い.酸にさらされると退却する。 胆道疝痛の治療に用いられ.投与後2〜3日して胆道疝痛が止まり.回虫が排出される。 なお.潰瘍性疾患のある患者には慎重に使用する必要があります。
V. 肝性昏睡
(i) 肝性昏睡の治療の原則 第36章参照。
(ii) 治療薬
このクラスの薬は.アンモニアと結合してアミンを作り.アンモニアが脳に及ぼす毒性を抑えることができる。
(1) グルタミン酸1及びそのナトリウム塩.カリウム塩.カルシウム塩：その血中アンモニア低下作用は.アンモニアと結合してグルタミンを生成するためである。 状態に応じて.グルタミン酸ナトリウムまたはグルタミン酸カリウムのいずれかを3：1または2：1の割合で混合して投与することができる。 血中カリウムの低下にはカリウム塩を.カルシウム不足にはグルタミン酸カルシウムを投与することができる。 血中アンモニアを下げるのに不利な液のアルカリ化を防ぐため.点滴にビタミンCを5～10g加える。 なお.グルタミン酸の投与はあまり急がない方が良い。 門脈-体側循環形成が広範囲に及ぶ肝硬変の場合.血中アンモニア上昇の誘因が明らかな人は.血中アンモニアの低下と症状の改善に良い結果が得られる可能性があります。 投与に際しては.血液のpHや電解質.腎機能などの検査に注意すること。
(2) アルギニン（Arginine）：アンモニアの経路のひとつに尿素がありますが.尿素生成のオルニチンサイクルでは.アルギニンがアンモニアと一緒になって尿素とオルニチンを生成しています。 アルギニンは.アルカローシスを伴う肝性昏睡の患者で.多量のナトリウムイオンを供給すべきでない患者に使用することができます。 しかし.肝性昏睡の患者ではアルギナーゼ活性が低下していることが多いため.血中アンモニア低下効果に影響を及ぼす。 同時に.アルギニンは塩酸製剤であり.高クロル性酸血症を起こしやすいので.腎不全では慎重に使用する必要があります。
2.腸内アンモニア生成抑制剤
(1) ラクチュロース：小腸には乳糖を加水分解する複糖酵素がないため.大腸に入ってから細菌によって乳酸と酢酸に分解され.腸内のpHが酸性になるのでNH3がNH+4になりやすく.同時に大腸でのNH3の吸収も腸内のpHに影響を受け.pH5より低くなると結腸粘膜がNH3を吸収しなくなり.腸内に排泄されることも。 また.乳酸や酢酸が生成されると腸管内腔の浸透圧が高まり.浸透圧性下痢症になるため.特に便秘の方に適しています。 Lactuloside 45g/日を3回に分けて経口投与する。 肝性昏睡の患者さんの症状を大幅に改善することができます。 投与量が十分でない場合.成果を上げることは困難です。 また.浣腸としても使用でき.15％ラクツロース1000mlを1時間直腸浣腸すると.血中アンモニア濃度が低下し.肝性昏睡が著しく改善されることが報告されています。
(2）乳糖：二糖類で.ほとんどの人はラクターゼを欠いているので.消化吸収されず.大腸内の細菌によって発酵して乳酸.ギ酸などを生成し.ラクチュロースの作用機構と同様に.また浣腸することができます。 使用方法：20％乳糖.1回100ml.1日3回経口投与する。
(3) 酢：浣腸で希釈した酢.pH4-5は.腸内のアンモニアの生成と吸収を抑え.血中アンモニアを低下させることができる。
(4) 抗生物質：血液循環中の尿素が腸内に拡散し.腸内細菌によってアンモニアに分解される。 また.細菌はタンパク質を分解してアンモニアを生成するため.特に消化管出血の場合.血中アンモニアが著しく増加する。 そのため.腸内細菌を抑制することで.アンモニアの発生を抑えることができます。 一般的に使用されている抗生物質であるネオマイシンをラクチュロースと併用することで.アンモニア生成の抑制効果を高め.また食品タンパク質に対する耐性を高めることができます。 ただし.腎臓での毒性反応や吸収による脳神経へのVIIIを引き起こす可能性があるため.長期間の服用は避けた方がよい。 アミノベンジルペニシリン.カナマイシン（経口投与では吸収率が低い）.バロマイシン.メトトレキサートも使用可能です。
(5) ラクターゼ生（エピフェルミン.ビオフェルミン）：乳酸菌を含み.糖を分解して乳酸を生成し.腸内の酸性度を高め.腸内病原菌の繁殖を抑制し.大腸菌の増殖を妨げ.アンモニアの発生を抑えることができます。 使用するときは.有効期限に注意し.十分な生きた乳酸菌を持ち.1回3〜4g.1日3〜4回服用し.抗生物質.抗菌薬.吸着剤と併用しないこと。
3.擬似神経伝達物質拮抗薬
(1) 分岐鎖アミノ酸3H（BCAA,3H）：分岐鎖アミノ酸群には.ロイシン.イソロイシン.バリンなどが含まれる。 芳香族アミノ酸（AAA）の脳内侵入を抑制・低減し.疑似神経伝達物質の生成を抑制・低減し.脳細胞の機能を向上させ.患者さんの覚醒を可能にします。 同時に.BCAAは筋肉のエネルギー源として.筋肉や肝臓でのタンパク質の分解を抑え.患者の生体内で不足している必須アミノ酸を補い.タンパク質の同化を促進することができるのだそうです。 分岐鎖アミノ酸3Hの濃度は.海外ではFO80の3倍です。 4.26% BCAA 250ml を 1 日 2 回点滴することで.肝硬変性脳症のほとんどの患者を意識回復させることができる。 しかし.重度の肝疾患では効果が低く.薬をやめるとBCAA/AAA比が再び減少します。
(2) 14種類のアミノ酸 800：14種類のアミノ酸（ロイシン.イソロイシン.バリンなど）を適切な割合で配合しています。 BCAA/AAA比率を高め.偽神経伝達物質の生成を抑制・低減します。 血漿タンパク質量を増加させ.血漿非タンパク質窒素量と尿素窒素量を減少させることができ.肝細胞の増殖と肝機能の回復を助長することができます。 肝硬変性肝不全.肝炎性肝不全.肝不全性低タンパク血症の方に。 1回あたり14種類のアミノ酸800を250ml.同量の10％ブドウ糖を1日2回摂取。 断酒後に半減させ.10～15日間使用する。
(3) レボドパ（L-dopa）：ノルエピネフリンとドーパミンの前駆体で.血液脳関門を通過し.肝性昏睡の患者を蘇生させることができます。 平常時.タンパク質は腸内でアミノ酸に加水分解され.脱炭酸酵素の働きでフェニルエチルアミンやクーラミンなどのアミンが生成され.肝臓で分解される。 しかし.肝不全では.これらのアミンが肝臓で分解されず.体循環によって中枢神経系に入り込んでしまうのです。 側鎖のβ位でジヒドロキシル化された後.フェニルエタノールアミンまたはノルエチンドロンを生成し.これはノルエピネフリンやドーパミンと類似の構造を持つ擬似神経伝達物質である。 レボドパは中枢神経系で大量のドーパミンとノルエピネフリンに変換され.偽伝達物質を打ち消し.患者を蘇生させるのである。 血中濃度のピークは経口投与1時間後に達し.半減期は1～3時間である。ドーパミンは吸収後肝臓で生成されるので.重症の肝疾患ではドーパミンの生成が抑えられ.レボドパは中枢神経系に入り上記の作用を発揮する。 遅延脳にある化学受容体促進領域（CTI）の興奮により.吐き気や嘔吐を引き起こすことがあります。 また.体位性低血圧の可能性もあります。
ブロモクリプチンは.ドーパミン受容体を特異的に興奮させるドーパミンアゴニストである。 作用機序はレボドパに類似している。 難治性の慢性肝性脳症に有効であり.急性肝性脳症の治療には用いない。
VI. 消化管出血
(a) 消化管出血の治療の原則
(ii) 治療薬
1.下垂体後葉ホルモン バソプレシン.オキシトシンが含まれる。 いずれも9個のアミノ酸からなるペプチドで.ジスルフィド結合を持つ。 バソプレシンは内臓毛細血管や小動脈を収縮させ.門脈血流を減少させ.門脈圧を低下させる。 同時に.プレシンは食道平滑筋を収縮させ.下部食道括約筋の圧を上昇させる作用もある。 したがって.プレシンは静脈瘤出血時に胃食道側枝への血流を減少させ.出血を抑え.止血する目的を達成します。 下垂体後葉ホルモンの効果は静脈注射後3～5分で始まり.20～30分維持されるが.プレシンの大部分は肝臓と腎臓で破壊されるので.維持することが必要である。 緊急出血の場合.10u＋5％ブドウ糖20-40mlを静脈内投与し.その後0.1-0.3u/minの点滴で維持することができる。 下垂体後葉ホルモンの動脈灌流は.静脈瘤出血のほか.動脈性出血にも使用されます。 しかし.技術的に難しく.合併症が起こる可能性もあり.あまり好まれません。 プレシンは冠動脈を収縮させ.心筋虚血を引き起こすので.高齢者.特に冠動脈疾患のある患者には特に注意して使用する必要があります。
2.血管拡張剤 ニトログリセリンと心筋梗塞は直接血管を拡張し.心筋梗塞はカルシウム拮抗薬で血管を拡張させる作用があります。 門脈分枝や肝内血管が拡張すると.門脈圧が低下する。同時に.動脈圧が低下すると.反射的に内臓動脈を収縮させ.さらに門脈血流を低下させ.門脈圧を低下させる。 食道静脈瘤破裂による出血の場合.下垂体後葉ホルモンと併用すれば.下垂体後葉ホルモンの血圧上昇作用や冠動脈の収縮作用を打ち消すことができ.門脈圧を下げて出血を止める目的を達成することが可能です。 これらの薬剤は.血管拡張や血圧低下を避けるため.一般に単独では使用しない。
3.ソマトサチン（STT）は内臓血管を選択的に拡張することができるので.門脈圧を下げ.その効果は下垂体後葉ホルモンと似ているが.冠状動脈に対する効果は非常に小さく.半減期は1-4分である。初回は50μg.その後250-450μg/kgで維持される。 成長阻害剤は.消化管出血の他の原因に対しても使用することができます。
4.メトクロプラミド.ドンペリジンはいずれもドーパミン受容体遮断薬であり.下部食道括約筋圧の上昇と食道胃接合部血流遮断の増強により.食道静脈瘤出血に対する補助療法として使用されます。 1回10mgを6～8時間おきに筋肉内投与する。 ドンペリドンは坐薬として.1回60mgを肛門に組み込んで使用することができます。
5.H2受容体拮抗薬 潰瘍性疾患.ストレス性潰瘍.逆流性食道炎などによる上部消化管出血に使用されます。 H2受容体がブロックされると.胃酸の分泌が抑制されるため.粘膜のびらんや潰瘍性病変が減少し.出血が抑制される。 急性上部消化管出血では.静脈内投与されることが多い。 メタサイクリンは400mgを8時間おきに投与するのが一般的です。 重症の場合は400mgを6時間おきに投与し.最大100mg/hまで静脈内投与することが可能です。 病状が落ち着くと減量し.経口投与に切り替えることができる。 フラニルアミドは作用時間の長い強力な制酸剤で.1回50mgを8時間おきにゆっくりと点滴静注します。 経口投与 150mgを12時間おきに投与する。 Losecはより強い抑制効果があります。 1日1～2回.1回20mgを経口投与及び点滴静注する。
6.血管収縮剤 粘膜びらんや潰瘍による消化管出血に使用される。 ノルエピネフリンはα受容体を興奮させ.小動脈や静脈を収縮させる。 経口投与してもほとんど吸収されず.アルカリ性の腸液により腸内で急速に破壊される。 上部消化管出血時の局所止血を目的として.経口または胃管内注入により投与することができる。 ただし.胃内に多量の血液がある場合は.投与前に吸引し.出血している病巣に薬剤を接触させることが望ましいとされています。 近年では.内視鏡下で出血した病変部にエピネフリンを1：10,000の濃度で直接注射または噴霧することにより.直ちに止血することが可能です。
7.モンセル液（Monsell’s solusion）とは.分子式Fe4（OH）2（SO4）5のアルカリ性硫酸鉄で.出血した傷口に茶褐色の膜を形成して血液を凝固させて止血する.また胃壁を収縮させて止血を促進する強力な収斂剤である。 ストレス性潰瘍.出血性胃炎.潰瘍性疾患.胃切除後の出血.食道静脈瘤からの出血に使用することができます。 孟子液は胃腸で吸収されないが.胃腸への刺激.渋味.強い酸味がある。 鼻から投入したり.4％の炭酸水素ナトリウムと併用することで不快感をなくすことができる。
8.硬化療法 食道静脈瘤に対する内視鏡的硬化療法は.重要な治療法となっています。 静脈瘤の周囲や静脈内に硬化剤を注入して.凝固・壊死.線維性過形成.静脈圧迫.壁肥厚.内腔塞栓を起こし.胃や食道の側枝への血流を遮断して再出血を防ぎます。 一般的には.エトキシスクロール（Aethoxysklerol）.タラ肝油酸ナトリウム（Sodmorrhuate）などが使用されています。