【要旨】目的 椎間孔内腫瘍の切除における蝶形骨格複合体後退とチタンプレート固定の価値を検討すること。 方法 2009年11月から2010年7月にかけて.椎間孔内腫瘍22例に対して.関節突起の内側2～3mmに沿って両側の薄板を削り.そのまま蝶形骨薄板複合体を除去し.椎間孔内腫瘍治療後に蝶形骨薄板複合体を原位置に再植しチタンプレートを固定して椎弓形成術を完了した。 結果：腫瘍全切除20例.亜全切除2例。 切除した薄板の数は3～5枚で.平均3.75枚であった。 脊柱管の研削・穿孔やチタンプレート設置による硬膜破裂.脊髄・脊髄神経根損傷などの合併症はなかった。 3～12ヶ月.平均4.5ヶ月の経過観察では.戻った組織の変位.崩壊.変形治癒.脊柱管狭窄はなく.不安定性や変形は認められませんでした。 結論として.術中の脊柱管腫瘍手術において.脊柱管後部開口部の研削・穿孔と棘突起ラミナ複合体のチタンプレート固定は簡便で安全かつ確実であり.脊椎の完全性・安定性に有益である。 従来の脊椎管内腫瘍の後方手術は.棘突起ラミナの切除で行われることが多く.脊椎の後方構造を破壊し.脊椎の安定性をある程度破壊している。 硬膜内腫瘍の手術後の脊柱変形については.文献上多くの報告があり.その発生率は21％～42％で.手術後1年以内に発生することもあります[1]。 そのため.硬膜内腫瘍の治療では.脊椎の安定性に注意する必要がある。 近年では.骨ナイフで棘突起ラミナ複合体を切開し.シルクやワイヤーで固定して椎体形成術を行うことで.脊椎の安定性を守るという効果を得ている著者もいる。 2009年11月から2010年7月にかけて.椎弓管内腫瘍22例に対して.マイクロドリルを用いて棘突起複合体全体を切除し.腫瘍切除後.その場に再移植してチタンプレートで固定し.脊椎の後方安定性を再構築し.良好な結果を得ています。 1.臨床データと方法1.1.一般的なデータ.グループは22例で.男性12例.女性10例である。 年齢は21歳から65歳までで.平均38歳であった。 罹病期間は2ヶ月から5年で.平均11ヶ月であった。 全員が手術前に神経学的な症状や徴候があり.15例に痛み.17例に手足のしびれ.7例に胸腹部の帯状感や足の裏の綿を踏んだ感じ.12例に手足の脱力感などがあった。 診察の結果.3例は明らかな神経症状なし.14例は程度の差こそあれ痛覚過敏6例.12例は四肢の筋力低下.1例は上肢の筋萎縮.2例は下肢の筋緊張上昇.8例は活動的腱反射.6例は病的陽性である。 手術前に全例MRIとCTスキャンを行った。 腫瘍の位置は頸椎が15例.胸椎が4例.頸胸節にまたがるものが3例であった。 腫瘍の長さは3～11cm.平均4.3cmで.12例が髄内領域に.10例が髄外硬膜下領域にあり.脊柱管の2/3以上を占有していた。 選択基準：①椎体形成術で治療された硬膜内病変を有する者.②完全な臨床・病理データ.③術後3ヶ月以上の臨床・医療画像フォローアップ。 除外基準：①前方アプローチ手術のものを含む.②手術時未成年.③術中の小関節の破壊。 1.2.手術方法.伏臥位.静的吸引による気管挿管複合全身麻酔。 病変部を中心に後正中皮膚切開を行い.日常的に椎体板の両側と病変部の上下の各椎体板に隣接する部分を露出させる。 全切除する棘突起複合体の上下端の棘突起間の棘上靱帯.棘間靱帯.靱帯を切断し.他の棘突起間の上記靱帯は無傷のまま残す。 両側の薄板は.高速研磨ドリルで関節突起の内側面に沿って2～3mm.ドリルを身体の矢状面に対して少し角度をつけて外側に角度をつけて薄板を削り取り.反対側も同様に削り取る。 端部をスカーフクランプで持ち上げ.付着しているligamentum flavumを切開し.硬膜外脂肪と考えられる接着帯をnerve stripperで剥がし.棘状薄板複合体を遊離後に再植するために除去する。 腫瘍は顕微鏡下でバイポーラ電動ナイフ.マイクロインストルメント.超音波吸引器を用いて切除します。 硬膜内手術終了後.脊柱管を再建し.チタンプレートの一端を遊離した棘状突起複合体の両側面にミニチュアセルフタッピングチタン釘で固定し.棘状突起複合体を元の位置に戻してチタン釘で外側ラミナブロックに固定する。 チタンプレートの撓みは.プレートの反転を防ぎ.プレートの破断端を側方ブロック部にできるだけ近づけるために.必要に応じて形を変えることができる（図1）。 2.結果 顕微鏡的全切除は20例（神経鞘腫瘍8例.脳室髄膜腫6例.血管網状赤血球腫4例.海綿状血管腫2例）.亜全切除は2例（脊髄髄膜腫2例）に行われた。 切除したラミナ数は3～5個で.平均は3.75個であった。 いずれも.脊柱管の研削・穿孔やチタンプレート設置による硬膜破裂.脊髄・脊髄神経根損傷などの合併症はなかった。 3～12ヶ月.平均4.5ヶ月の経過観察では.X線やCTスキャンで棘突起板複合体の解剖学的再配置が確認され.移植片の変位や崩壊はなく（図2）.脊椎変形や二次脊柱管狭窄などの合併症は認められませんでした。 人間の脊椎は前柱.中柱.後柱に分けられ.脊椎のバイオメカニクス実験では.後柱の構造も脊椎の安定性を保つために重要であることが確認されています。 脊椎の矢状安定性は.前柱と後柱の構造のバランスによって維持されており.脊椎の後柱骨や靭帯構造に変化が生じると.荷重軸がずれる可能性があります。 椎弓切除術では.荷重軸が椎体の前方へ腹側へ移動し.前方の椎体や椎間板にほとんどの体重がかかるようになる。荷重が増加すると.前方の脊柱は圧縮変形し.後方の脊柱は緊張状態になりやすい。後方の緊張帯が弱くなっているため.脊柱配列を変更することに対する抵抗力が弱まり.脊椎配列に変化を与えることがある。 従来の椎弓切除術では.腫瘍を十分に明らかにするために棘突起.棘上靭帯.棘間靭帯.薄板の閉塞が必要ですが.これは脊椎の後方構造を破壊することにより脊椎の生体力学的バランスに影響を与えます。 腫瘍の分節が長い場合.後方構造の破壊はより大きくなり.脊椎の変形を引き起こし.重症の場合.患者の生活や仕事の能力に影響を与える可能性があります[1]。 脊椎の生体力学的安定性をいかに維持するかは.脳神経外科医にとってますます注目されるようになってきています[2]。 また.硬膜や神経根は骨構造で覆われていないため.術後の瘢痕圧迫を引き起こしやすい。 椎弓切除術が脊椎の安定性に与える影響を軽減するために.多くの学者が積極的に検討を重ねてきた。 層間開口による部分的な椎弓切除術などの方法は.脊髄後方構造へのダメージを軽減することができますが.しばしば露出が制限され.手術の成功が制限されることがあります。 半層アプローチによる硬膜内腫瘍のマイクロサージャリー除去は.外科的外傷が少なく.術後の患者の回復が早く.脊椎の安定性が保たれるという特徴があるが.同様に露出に制限があり.病変が片側にあり脊柱管の2/3を超えない髄外腫瘍に限定される [3,4]. 片開き椎弓形成術の欠点は.門側を明らかにしないこと.また脊柱管の内容物を十分に明らかにせず.外科的操作に不利なことである[5]。 理想的な術式は.脊柱の安定性を維持しながら脊柱管を十分に明らかにすることです。 脊椎骨盤複合体の原位置再移植は.術中に十分な露出を確保しながら.術後に脊椎の完全性と安定性を維持することで.その両方を可能にします。 そのため.より大きな髄外硬膜下腫瘍や脊柱管内の良性髄内腫瘍に対して考慮することができる。 この術式には以下の特徴がある：(i)硬膜内腫瘍を十分に露出させることができ.様々な硬膜内処置が可能である。 (ii) 後方緊張帯が部分的に温存されるため.術後の脊柱の湾曲や可動性が安定し.後弯や不安定性の発生を抑制できる[4]。 (iii)頸椎では軸性症状が軽減されることがある。 術後.脊柱管の内容物をより強固に保護することができ.医学的に誘発される脊柱管狭窄を予防し.脊髄への偶発的な損傷を軽減する[6]。 後脊椎の正常な解剖学的構造を復元し.靭帯性一神経一筋の神経反射系を保存し.傍脊椎筋活動の微細な調節を容易にすることができる。 これまで報告されている手術方法の多くは.骨刀による骨切り術が用いられている。 骨切りは骨欠損が少なく.咬合鉗子より優れているが.骨切りはスピードが遅く.使い方を誤ると脊髄を損傷しやすい。 我々は.マイクロドリルを脊柱管後方アプローチに使用し.棘突起複合体を安全かつ迅速に削り取ることができるだけでなく.骨ナイフ骨切り術に比べ出血が少ないことを実証しています。 ドリルは脊柱管の両側の関節突起から2～3mm内側に設置しますが.内側すぎると脊柱管が露出し.外側すぎると脊柱管にアクセスできず.椎間関節を損傷しやすくなります。 骨欠損を最小限に抑え.術後の椎体板の骨癒合を促進するため.手術中は必ずマイクロドリルを使用する。 研削ドリルは体の矢状面に対してやや傾斜しているため.後退した椎体の棘複合体の陥入を防ぐことができます。 また.手術中にラミナがほぼ削り取られていると推定される場合.硬膜.脊髄神経根.脊髄.脊髄震盪の損傷を避けるため.ラミナやドリルを押さないことが重要である。 棘突起-板状複合体を切除する際には.癒着による硬膜の断裂を避けるため.硬膜を慎重に分離する必要がある。 追跡した22例のうち.骨折による硬膜破裂.脊髄神経根.脊髄の損傷などの合併症はなく.この手術が安全で確実であることが証明されました。 椎体板を切り開くためにミリングが用いられ.良好な結果も得られている[7]。 脊椎層状複合体再植術の目的は.脊柱管の解剖学的構造を再構築し.脊椎の完全性と安定性を回復することである。 再植術の最も重要な点は.脊柱管内に留まることなく確実で信頼できることであり.そのため適切な固定材料の選択が重要である。 特に胸椎では.脊柱管自体が比較的狭く.左右の骨が少量ずつ削られることが少なくないため.固定によって悪化する可能性があり.固定材への要求が高くなります。 従来.一般的に用いられてきた固定方法は.第1に.椎体板を穿孔し.10ゲージワイヤーで結紮固定する方法であるが.強度が十分でなく.術後に緩みやズレが生じ.インプラントの非治癒や治癒遅延を招く可能性が高い。第2に.生体接着剤であるが.脊椎の要求応力に応えることは難しい。第3に.スチールワイヤーが.固定効果は良いが破損し脊椎管内に脱落すると.重大な結果を引き起こす。またMRIなどの応用にも制限があり また.MRIなどの補助検査の適用も制限される。 整形外科で一般的に使用されているネイル＆ロッドシステムは.固定には有効ですが.局所の可動性に影響を与え.隣接するセグメントの変性を悪化させ.またMRIの使用にも影響を及ぼします。 我々は.棘突起層状複合体の固定にチタンプレートと釘を使用し.優れた結果を得ています。 直視下での操作が簡単で.形状も整えやすく.プレートの沈下もなく.確実に固定できる。 各椎体板セグメントの棘突起の両側にチタン製ジョイントプレート（2穴または4穴）とセルフタッピングチタン製ネイル（片側2～4本）で棘突起を関節突起に固定するセグメント固定法を採用しています。 これにより.全体固定・癒合後の脊椎可動域制限の影響を回避することができます。 スクリューは骨表面に対して垂直に挿入されるため.脊柱管に入ることはなく.チタン釘の使用は術後MRIに影響を与えない。 このグループの22名の患者を3～12ヶ月.平均4.5ヶ月追跡調査したが.移植した棘突起複合体の脊柱管への崩壊.脊柱管の後弯変形.医原性脊柱管狭窄は認められず.挿入物の脱落や変位も認められなかった。 文献には.術前に測定した角度に従って棘突起を再配置し固定するために.対側の棘突起の根元から固定側の上関節突起までネジを釘付けするトランスフォラミナルスクリュー固定の使用もある[8]。 この方法は釘の経路が長く.しっかりとした固定が可能ですが.主に胸椎や腰椎で使用され.手術中に釘のアプローチが正確でないとネジが脊柱管に入る危険性があります。 また.しっかりと固定することに加えて.脊椎層間複合体再移植後に.再移植したラミナが脊柱管に沈み込まないように.骨量の減少に注意する必要があります。 そのため.術中にはマイクロドリルを使用し.削ることで骨を削る量を少なくする必要があります。 骨量の減少が少なく.保持板の幅が広いほど.再植時の断面の接触が十分で.骨癒合の形成が良好になる。 椎弓切除術に特殊なワイヤーソーを使用した場合.骨の損失が少ないことが文献で報告されている[9]。 また.胸腰椎では.棘突起を全摘し.水平面内で回転させ.棘突起と片側のプレートを元の両側プレートの代わりに再配置して固定することが報告されている。 棘突起は保存状態がよく.片側プレートよりも長いため.棘突起の一部を削り.手術窓の大きさに合わせ再移植すると.より骨の治癒に寄与し.再移植が脊柱管の中に沈んでいくことも防いでくれる [10]． 術前に脊柱管がすでに狭窄している場合は.チタンプレートを屈曲して成形し.脊柱管を拡大するために「橋渡し」することができる。 このアプローチは.脊柱管内の腫瘍を切除するための十分な露出を提供し.特に多節病変や良性の髄内病変の場合に有用である。 また.直視下での術中固定が容易かつ安全であり.確実な固定.海綿体マージンでの良好な骨対峙.容易な固定.固定後の脊椎可動性の制限もないため有利である。 層状棘複合体を完全にカバーすることで.理想的な解剖学的再配置が達成され.脊椎と脊柱管の完全性が再確立され.椎弓切除術に伴う合併症を回避することができます。 術後のインプラントの良好な癒合は脊椎の安定性を高め.術後の脊椎の不安定性に関連する多くの合併症を軽減します。 このことは.この手術が脊柱管の完全性を維持しながら手術露出の必要性を満たし.脊椎の安定性を保ち.脊髄を圧迫する術後の筋硬膜癒着瘢痕形成を防止することを示しています。 しかし.この方法による脊柱の安定性の維持については.多数の症例で長期間の経過観察を行いながら検討する必要がある。
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