先月.米国神経学会は.エビデンスに基づいたガイドライン「非弁膜症性心房細動患者の脳卒中予防」（http://www, neurology, org/content/82/8/716, full）を発表した。 本ガイドラインは次の2つの疑問に焦点を当てている：1) 心原性脳梗塞患者において.非弁膜症性心房細動（NVAF）を有する患者のどの程度の割合が.それぞれの異なる手技によって検出可能か？ 2) NVAF患者において.どのような抗血栓療法が.無治療または出血リスクの最も低い他の治療法と比較して.脳梗塞のリスクと重症度を減少させるか？ 原因不明脳梗塞患者において.NVAF を有する患者の割合は.それぞれの手技によってどの程度同定されるか？ 最近発症した脳梗塞患者において.心拍モニタリングでNVAFが検出される確率は0％から23％である。 この検出率はモニタリングの継続時間に関連している可能性がある。 NVAF患者において.どのような抗血栓レジメンが.無治療または他の治療と比較して脳卒中のリスクと重症度を低下させ.併発出血のリスクが最も低いか？ ワルファリンINR値の影響：NVAF患者において.INR2.0～3.0の抗凝固療法強度は.INR値が低い場合と比較して.虚血性脳卒中の発症率および重症度の低下と関連していた。 他の抗血栓薬とワルファリンまたはその誘導体との比較：NVAF患者では.ダビガトランはワルファリンと比較して脳卒中または全身性塞栓症のリスクを低下させる効果が高い可能性がある（150mg 1日2回.相対リスク比［RR］0.66；RRR34％）。 出血リスクも同様であったが.ダビガトラン150mgを1日2回投与した場合.頭蓋内出血のリスクは低く（RR 0.40）.消化管出血のリスクは高かった（それぞれ年間1.51％.1.02％）。 脳塞栓症または全身性塞栓症のリスクが高いNVAF患者では.リバーロキサバンはワルファリンと同様に塞栓症の予防効果があり.大出血エピソードのリスクに差はなかったが.頭蓋内出血および致死的出血の発生率はワルファリンよりもリバーロキサバンの方が低かった（RRR 22％）。 塞栓症のリスクが中等度のNVAF患者では.アピキサバン5mgを1日2回投与するほうがワルファリンよりも有効である可能性がある（RRR 20.3％）。 アピキサバンの優位性は出血リスク（頭蓋内出血を含む）の低下と死亡率の低下に限られ.脳塞栓症および全身性塞栓症のリスクを低下させる役割はワルファリンより優れていなかった。 NVAFで脳卒中リスクのある患者の脳卒中予防には，経口抗凝固療法がクロピドグレル＋アスピリンよりも有効である可能性がある。 しかし.頭蓋内出血のリスクは前者の方が高い。 NVAFで脳卒中リスクが中等度の患者では.トリフルサール（アスピリンに類似した構造の抗血小板薬で.ヨーロッパ.ラテンアメリカ.東南アジアで使用されている）とアセノクマロール（クマリン誘導体で.主にヨーロッパ諸国で使用されている）を併用した抗凝固強度を下げた治療（INR目標値1,25-2,0）が.以下の治療よりも有効である可能性がある。 NVAF患者において.低用量アスピリン＋ビタミンK拮抗薬併用療法は出血性合併症のリスクを増加させる可能性がある。 アスピリンとビタミンK拮抗薬の併用が虚血性脳卒中やその他の血栓塞栓イベントのリスクを減少させるというエビデンスは不十分である。 アスピリンと比較した他の抗血栓薬：NVAFで塞栓症のリスクが中等度でワルファリンが適さない患者では.アピキサバン5mg1日2回投与による脳卒中または全身性塞栓症のリスク低減効果はアスピリンによる可能性がある（RRR55.1％）が.出血のリスクは同程度である。 ビタミンK拮抗薬の候補でないNVAF患者では.クロピドグレルとアスピリンの併用は.アスピリン単独と比較して.重篤な血管イベント.特に脳卒中のリスクを減少させるが（RR0.72）.頭蓋内出血（RR1.87）を含む重篤な出血（RR1.57）のリスクを増加させる。 特殊な集団における抗凝固療法：抗凝固療法は高齢患者やCKD患者にも有効である可能性がある。CKD患者ではワルファリン服用による出血リスクが増加する。 推奨事項：潜因性NVAF患者の発見：A1.検出可能なNVAFを認めない隠微性脳卒中患者に対しては.臨床医は外来で心拍検査を実施し.潜因性NVAF患者を発見することができる（グレードC）。 A2.検出可能なNVAFがない脳梗塞患者に対しては.臨床医は潜因性NVAF（グレードC）を有する患者を同定するために.長期の心臓リズム検査（例えば.1週間または数週間）を実施することができる。 抗血栓療法を受ける患者の選択：B1, 臨床医は.NVAFを有する患者に.脳卒中のリスクが高いこと.抗血栓薬によってそのリスクを低減できることを伝えるべきである。 また.抗血栓薬の使用は重篤な出血のリスクを増加させることを患者に伝えるべきである（グレードB）。 B2.臨床医はNVAF患者に対し.脳卒中リスク低下という利益が重篤な出血リスクという害を上回る場合にのみ.抗血栓薬の適用を検討するよう伝えるべきである（グレードB）。 B3.TIAまたは脳卒中の既往歴のあるNVAF患者において.臨床医は.その後の虚血性脳卒中のリスクを低減するために.抗凝固療法をルーチンに実施すべきである（グレードB）。 B4, 他に危険因子のないNVAF患者（「孤立型」NVAF患者）では.臨床医は抗凝固療法を行うべきではない。 臨床医はアスピリン系抗血栓薬を投与してもよいし.投与しなくてもよい（グレードC）。 B5.どのNVAF患者に抗凝固療法が有効かを判断するために.臨床医はリスク層別化スキームを適用し.脳卒中リスクが高いNVAF患者または臨床的に重大なリスクがないNVAF患者を特定すべきである（レベルB）。 特定の抗凝固薬の選択：C1, NVAF患者における脳卒中または脳卒中再発のリスクを軽減するために.臨床医は以下のレジメンのいずれかを選択すべきである（レベルB）：ワルファリン.目標INR2.0～3.0ダビガトラン150mg/日2回（CrCl＞30mL/分の場合）リバーロキサバン15mg/日（CrCl30～49mL/分の場合）または 20mg/d アピキサバン5mg/日1回2回（血清クレアチニン1.5mg/dL未満の場合）または2.5mg/日2回（血清クレアチニン1.5～2.5mg/dL.体重60kg未満または年齢80歳以上［またはその両方］の場合） トリフルロメラナム600mg＋ビンポセチン・クマリン.目標INR1.25～2.0（脳卒中中等度リスクの患者.開発途上国に多い すでにワルファリンを服用している患者：C2, すでにワルファリンを服用しており.コントロールが良好な患者には.新しい抗凝固薬に切り替えるよりも.ワルファリン療法の継続を勧めることがある（グレードC）。 頭蓋内出血のリスク：C3, 頭蓋内出血のリスクが高い場合.抗凝固薬を必要とするNVAF患者に対して.臨床医はダビガトラン.リバーロキサバン.またはアピキサバンを推奨すべきである（グレードB）。 消化管出血リスク：C4, 臨床医は.消化管出血リスクが高いNVAF患者に抗凝固薬を適用する必要がある場合.アピキサバン（クラスC）を投与することができる。 新規経口抗凝固薬に影響を及ぼすその他の要因：C5.臨床医は.頻繁な周期でINR値をモニタリングすることを望まない.またはできない患者には.ダビガトラン.リバーロキサバン.またはアピキサバンを投与すべきである（グレードB）。 C6.ワルファリンの適用が不適当または不本意な患者には.臨床医はアピキサバンを投与すべきである（レベルB）。 C7.アピキサバンが使用できない場合.臨床医はダビガトランまたはリバーロキサバンを投与してもよい（レベルC）。 C8.抗凝固薬が入手できない場合.臨床医はアスピリンとクロピドグレルの組み合わせを投与してもよい（C級）。 C9.トリフルラリンが入手可能で.患者が新規経口抗凝固薬を服用できないか.または服用したくない場合（主に発展途上国でみられる）.臨床医は.出血リスクが高い脳卒中中等度リスクのNVAF患者に.ビンブラスチン・クマジン（目標INR1,25-2,0）とトリフルラリン（グレードB）を投与すべきである。 特別な患者：D1.最近の自然出血や頭蓋内出血のないNVAFの高齢患者（75歳以上）に対しては.臨床医は経口抗凝固薬（レベルB）をルーチンに投与すべきである。 D2.認知症や時々転倒するNVAF患者には.臨床医は経口抗凝固薬を投与してもよい。 しかし.中等度から重度の認知症や頻繁に転倒するNVAF患者に対しては.臨床医は経口抗凝固療法のリスク・ベネフィット比が不確実であることを患者や家族に説明すべきである（レベルB）。 D3.末期腎疾患を有するNVAF患者における経口抗凝固療法のリスク・ベネフィット比は不明であるため.臨床実践のための推奨を行うにはエビデンスが不十分である（グレードU）。