栄養不良は.慢性肝疾患.特に末期肝疾患患者の予後に影響を及ぼす重要な因子として認識されるようになってきている。 栄養状態は.初期のChild-Turcotte分類において末期肝疾患を評価する予後基準の1つとして用いられてきた。 残念ながら.栄養状態は.肝硬変および末期肝疾患患者の臨床状態および重症度を評価するための有効な基準として国内外で認められているChild-Pugh分類およびMELDスコアには含まれていない。 栄養状態は.腹水や肝性脳症などの他の合併症とともに臨床医が考慮すべきものである。 本稿では.肝疾患患者における栄養代謝状態と栄養介入について概説する。
I. 急性肝炎
急性肝炎における栄養代謝の特徴は.国内外であまり報告されていない。 急性肝炎患者は.発症前は正常な状態にあり.急性経過が栄養状態に大きく影響することはない。 急性肝炎患者の平均安静時エネルギー消費量（REE）は(27.34±5.46)kcal/(kg?d)で.正常期待値の117.8％を占め.85％が代謝亢進状態.15％が正常代謝状態であったと報告されている。 三大栄養素の酸化率をみると.炭水化物が主なエネルギー供給物質で.酸化率は63.15％.次いで脂肪が24.01％.タンパク質が13.48％であった。 患者の状態が短期間で改善すれば.高代謝状態は速やかに回復し.三大栄養素の酸化率に大きな変化はない。
急性肝炎患者の多くは高代謝状態にあり.栄養補給は一方で患者のエネルギー代謝需要の増加を満たし.栄養基質不足による臓器の代謝と機能の影響を防ぐ必要がある。 栄養介入の目的は.患者の代謝過程におけるエネルギー.タンパク質.電解質.微量元素およびビタミンに対する需要の増加を満たし.既存の栄養不良を予防または是正するだけでなく.患者の免疫力および感染に対する防御機構を維持または強化し.肝組織の修復を促進することである。
第二に.慢性肝炎
慢性肝炎の栄養代謝に関する海外の研究は.主に慢性C型肝炎に焦点を当てています。文献によると.C型肝炎ウイルス（Hepatitis C virus）は肝臓疾患の最も一般的な原因であると報告されています。 文献によると.C型肝炎ウイルス（HCV）感染患者の糖尿病発症率は21％.B型肝炎ウイルス（HBV）感染患者の糖尿病発症率は12％と報告されています。
また.HCV感染と脂質代謝には明らかな相関関係があり.アポリポタンパク質との相互作用によって.脂質代謝が阻害されることがあります。 慢性肝炎患者では.安定期には肝機能は基本的に正常であり.栄養状態やエネルギー代謝の指標は一般的に正常範囲内である。 主観的栄養評価法を用いたB型慢性肝炎患者142人の研究では.栄養不良の発生率は14.10％であった；患者の15.49％が高代謝状態.47.18％が正常代謝状態.37.32％が低代謝状態であった。 平均呼吸商（RQ）は0.84±0.06で正常範囲であり.三大栄養素は炭水化物が主なエネルギー供給物質で.炭水化物.脂肪.蛋白質の酸化率はそれぞれ45.62％.26.33％.27.99％であった。
ほとんどの慢性肝炎患者の栄養代謝状態は健常人と有意差はなく.人工的な栄養補給をしなくても普通に食事ができる。 慢性肝炎患者の食事は.十分なカロリーを確保しつつ.十分な蛋白質.高ビタミン.中程度の脂肪が必要である。 微量栄養素の補給も必要であり.例えばセレンの補給は抗酸化を助け.腫瘍の発生に対して一定の予防効果もある。
肝硬変患者における栄養不良の最も一般的な形態は.タンパク質-エネルギー栄養不良である。肝硬変患者の80％が栄養不良であることが判明しており.Child-PughクラスAの患者でも栄養不良の割合は25％と高い。 早期の栄養介入は.寿命を延ばし.QOLを改善し.合併症を減らし.肝移植の成功率を高めることができる。
肝硬変患者の代謝の特徴は.主にタンパク質代謝とエネルギー代謝の異常である。 また.3大栄養素の代謝異常が肝硬変患者の独立した予後因子であると考える学者もいる。 海外の研究では.代謝亢進が肝硬変患者に最もよくみられる代謝特性であることが示されているが.すべての肝硬変患者が代謝亢進状態にあるわけではない。 肝硬変患者の総エネルギー消費量については様々な報告があり.肝硬変患者の58％がエネルギー代謝正常.12％がエネルギー代謝低下という報告もあれば.肝硬変患者はエネルギー代謝が高く.脂肪酸化率が高いという報告もある。 エネルギー代謝が高い患者では.体重減少が一般的であり.摂取エネルギーの減少と消費エネルギーの増加により.エネルギー収支がマイナスになり.栄養不良になりやすく.罹患率と死亡率が高くなる。
肝硬変患者のRQ値は健常患者よりも有意に低く.これは脂肪の酸化が有意に増加し.炭水化物の酸化が有意に減少していることによって現れている。 このエネルギー代謝の変化は飢餓状態に似ており.栄養失調を引き起こす可能性がある。 肝硬変患者に夜間にエネルギー補給を行ったところ.RQ.炭水化物.脂肪の酸化率は著しく回復し.最終的には正常値に近づいた。
安定したカロリー供給を確保し.栄養状態を改善し.合併症を減少させるために.米国非経口栄養学会（ASPEN）と欧州非経口栄養学会（ESPEN）は.肝硬変患者は食事摂取パターンを変更し.1日4～6食.夜遅くの間食（LES）を含め.食事の回数を減らし.回数を増やすことを推奨している。 LESとは.1日の総食事摂取量は変えずに.総エネルギー摂取量を増やすことなく.食事の一部を就寝時の食事に変更することである。
海外の多くの学者が異なる病因の肝硬変患者を対象にLESの介入を研究しており.食事の種類は炭水化物200kcalまたは分岐鎖アミノ酸を多く含む化合物210kcalで.介入期間は2週間から3ヶ月であった。 その結果.患者のRQと炭水化物酸化率は有意に上昇し.脂肪酸化率と蛋白質酸化率は低下し.代謝状態は改善し.ベースラインのRQ値が低いほど代謝状態の改善は明らかであった。
慢性肝疾患における国内の代謝介入研究は比較的少ない。 ある研究では.慢性肝不全＋急性肝不全の患者8人にLES（炭水化物約200kcal）を投与したところ.LESによって朝のRQが改善し.炭水化物のエネルギー供給の割合が増え.脂肪とタンパク質が節約され.3大栄養素の酸化エネルギー供給の割合がより合理的になることがわかった。
中医協クリティカルケア医学分科会では.「代償性肝硬変患者のエネルギー供給量は25～35kcal/(kg?d)と計算すべきであり.複合栄養失調の場合は増加させ.肝性脳症の場合は減少させることができる。 72時間絶食している場合.または経腸栄養が実施できない場合は.肝硬変患者に対して非経口栄養支持を行うべきである。栄養不良のリスクを評価するために主観的グローバルアセスメント（SGA）または人体計測法を用い.総エネルギー摂取量を1.3 x REE.ブドウ糖を2～3g/kg?d.ブドウ糖で非タンパク質カロリーの50～60％を供給する。 ブドウ糖輸液はインスリンと併用し.水溶性ビタミンと微量元素も同時に投与する。 肝硬変患者のアミノ酸摂取量は1.2~1.5g/(kg?d)である。
Ⅳ.肝不全
肝不全患者はストレス状態であり.代謝が高く.測定されたREE値は高く.酸化基質は主に脂肪である。
Schneeweissらは.急性肝不全患者12人のエネルギー代謝が健常人より約30％有意に高いことを発見した。
Walshらは.アセトアミノフェン誘発性急性肝不全患者16人のエネルギー消費量を調査し.健常人より高いにもかかわらず.患者のエネルギー消費量は健常人より高いことを発見した。
Schneeweissらは.アセトアミノフェン誘発性急性肝不全患者16人のエネルギー消費量を調査した。 Walshらは.アセトアミノフェン誘発性急性肝不全患者16人のエネルギー消費量を調査し.広範な肝細胞壊死にもかかわらず.エネルギー消費量が約18％有意に増加していることを見出したが.これは肝不全に伴う全身性の炎症反応と関連している可能性がある。
しかし.すべての重症患者が典型的な代謝亢進反応を示すわけではなく.ある研究では.代謝の程度を評価するためにH-B式で予測されるエネルギー消費量に対する測定されたエネルギー消費量の比率を用いたところ.代謝亢進を示した重症患者は35～62％に過ぎなかったが.実際に代謝亢進を示した患者は15～20％であった。 低代謝の是非については結論が出ていない。 Fan Chunleiらは.慢性重症肝炎患者はREEが低く.代謝状態も低く.グルコース代謝が障害されており.エネルギー供給のために脂肪動員を高めることしかできないことを発見した。 肝機能の回復に伴い.患者のグルコース利用は増加し.RQ値の増加は回復の兆しとなりうる。 また.慢性重症肝炎の多くは低代謝状態であり.エネルギー消費の減少は摂取と消費のバランスを維持し.エネルギー不均衡を軽減するのに役立ち.この低代謝状態は身体を保護するメカニズムである可能性があることを発見した学者もいる。 Feng Yanmeiらは.慢性重症肝炎患者は夜間絶食し.朝絶食したときのRQ値が全日で最も低く.脂肪とタンパク質が主なエネルギー供給物質であり.ブドウ糖を静脈内投与した後にRQ値を急速に上昇させることができることを発見した。
2006年中国語版「肝不全診断・治療ガイドライン」では.肝不全患者の栄養サポートは高炭水化物.低脂肪.中程度のタンパク質の食事を基本とすべきであり.十分な食事がとれていない患者には.1日の食事の総カロリーが6,272kJ（1,500kcal）以上になるように.毎日静脈注射で十分な水分とビタミンを投与することが推奨されている。 2009年ESPEN非経口栄養ガイドラインでは.急性肝不全患者の治療に栄養介入戦略を用いることが推奨されている。 2009 ESPEN非経口栄養ガイドラインでは.急性肝不全患者に対しても肝硬変患者と同様の栄養介入戦略を推奨している。 急性肝不全患者におけるアミノ酸摂取量は0.8～1.5g/(kg?d)とし.インスリン抵抗性を軽減するために0.8～1.2g/(kg?d)の脂肪を追加すべきである。 3度または4度の肝性脳症の場合は.分岐鎖アミノ酸を豊富に含む非経口栄養製剤を補充し.血糖.血中脂質.電解質.血中アンモニアの変化をモニターし.随時治療計画を調整する。
V. Prospect
慢性肝疾患の栄養サポートに関する研究はまだ始まったばかりであり.Nutritional Risk Scale (NRS-2002) の普及や.糖尿病や高血圧など他の疾患と合併した肝疾患の栄養代謝など.まだまだ検討すべき課題が多い。 また.中国では慢性肝疾患患者の栄養サポートに関するガイドラインがまだ不足しており.栄養介入の摂取量や方法についてさらに検討する必要がある。 さまざまな急性および慢性肝疾患患者の栄養代謝に注目する意義のひとつは.栄養サポートの概念と方法を患者の家庭生活に導入し.生活の質の向上と延命という目標を達成することである。