1.概要
強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節と脊椎が侵され.重症化すると脊椎の変形や強直を引き起こす慢性の全身性炎症性疾患です。
中国におけるASの有病率は当初0.3％程度とされ.男性の有病率は5〜10：1程度で.男性の方が重症であることが判明しています。 発症年齢は通常10～40歳で.20～30歳代にピークがあります。
ASの原因は不明ですが.明らかに家族内集積の傾向があり.ASの有病者の親族は健常者の23倍も発症しやすいと言われています。 ASの発症は.MHC-1クラスの遺伝子に属するHLA-B27と密接な関係があることが分かっています。 血清反応陰性関節症では.HLA-B27陽性の人の約70％から90％が10年以内にASを発症する。
2.臨床症状
2.1 代表的な症状
初期症状として最も特徴的なのは.腰痛です。 夜中に痛みで目が覚める.寝返りが打てない.朝起きた時や長時間座った後に硬直し.活動すると楽になるなど.徐々に腰痛や朝のこわばりを感じるようになる患者さん。 腰椎から胸椎.頸椎と上方に向かって病状が進行する傾向があり.対応する部位に痛みや運動制限.脊柱変形が生じます。
図1 ASの患者さんの外観
臀部（仙腸関節）の痛みを感じる患者さんもいますが.初期には間欠的あるいは片側交互の痛みが多く.数ヵ月後には両側が持続することが多くなっています。 この疾患の病的徴候や初期症状のひとつに仙腸関節炎がある。
赤い矢印：仙腸関節
図2 仙腸関節の模式図
踵の痛み.足底の痛み.脛骨結節の痛みなどの腱付着部病変。 胸部病変では.胸痛や胸部展開の制限が生じることがあります。
2.2 末梢性関節症状
末梢性関節症は.AS患者さんの24～75％に疾患の初期または経過中に生じ.その多くは股関節ですが.膝関節.足関節.肩関節にも生じ.時に肘関節や手足の小関節にも病変がみられます。 股関節の病変は.局所的な痛み.運動制限.屈曲拘縮.関節のこわばりによって特徴付けられます。
図2 AS患者における股関節病変のX線写真
2.3 関節外症状
ぶどう膜炎は.充血.眼痛.羞明.流涙.視力低下などの症状を呈し.初発症状となることもあります。 さらに.肺の上葉の線維化.無症候性血尿や腎アミロイドーシスで示されるIgA腎症.神経症状が見られることもあります。
図 3 AS 患者のぶどう膜炎 図 4 肺上葉の線維化
3.付随する調査
3.1 ラボテスト
活動的な患者では.血沈の上昇.CRPの上昇.軽度の貧血が見られる。 HLA-B27の陽性率は90％です。
3.2 イメージング
ASの最も早い変化は.仙腸関節で起こります。 X線検査による仙腸関節の病変の程度は.通常5段階に分類されます：グレード0：正常.グレードI：仙腸関節炎の疑いまたはごく軽度.グレードII：関節縁の浸食.硬化.ぼやけは限定的だが関節腔に変化のない軽度仙腸関節炎.グレード III：次の変化のうち1つ（または複数）を伴う中度または進行性の仙腸関節炎：近接関節部の硬化.関節腔の縮小・拡大.骨の破壊または Grade IV：仙腸関節の強直.癒合を伴う重度の異常で.硬化を伴うもの.伴わないもの。
脊椎のX線写真では.椎骨の骨粗鬆症と四角い変化が見られ.骨の橋が形成され.「竹の子状脊椎」と呼ばれる進行した状態になっています。
図 4 AS 患者の骨盤 X 線写真 図 5 AS 患者の脊椎 X 線写真
4.主な差別化要因
腰痛は一般の方にも非常に多い症状ですが.そのほとんどが機械的なものであるのに対し.この場合は炎症性のものです。
表1 炎症性腰痛と機械的腰痛の鑑別表
エーエス
機械的な腰痛
年齢
<40年未満
年齢不問
ファミリーヒストリー
よくある
なし
発症の種類
物騒な
俄か
期間
>3ヶ月以上
<4週間未満
夜間痛
しばしば
皆無
運動による影響
揚げる
悪化
痛みの範囲
散漫
有限
ESR.CRP
上がるかも
あがらない
5.治療
治療の原則
ASの治療法はありませんが.患者さんが迅速に診断され.適切な治療を受けることで.症状のコントロールや予後の改善が期待できます。 痛みとこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者さんの生活の質を向上させるために.非薬物療法.薬物療法.外科的治療を組み合わせて行うことが必要です。
5.1 非薬物療法
水泳はもちろん.ストレッチや寝返り.胸を張るなどの健康管理にも効果的な運動です。
平常時は胸を張り.お腹をへこませ.目を前に平らにした立位姿勢.胸を張った座位姿勢を心がけましょう。 硬いベッドで寝て.仰向けになることが多く.屈曲変形を促進する体勢は避けた方がよいでしょう。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
5.2 薬物治療
5.2.1 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
これらの薬剤は.シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し.プロスタグランジン合成を低下させることにより.速やかに抗炎症・鎮痛効果を発揮し.早期または後期のAS患者における対症療法として好んで使用されています。 一般的に使用されているのは.ロキソプロフェンナトリウム錠.メロキシカム錠.セレコキシブカプセルなどです。 主な副作用は.胃腸の不快感.潰瘍.肝臓や腎臓の障害.心血管系の病変を引き起こすものがあります。 2種類以上のNSAIDsを同時に服用することは避けてください。胃腸の不快感がある患者さんには.セレコキシブカプセルなどのCOX-2阻害剤が好まれます。 NSAIDsは疾患の進行を抑制しないため.心血管系リスクの高い人や腎不全のある人.疾患修飾性抗リウマチ薬との併用には注意が必要である。
5.2.2 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs: Disease Modifying Antirheumatic Drugs）
よく使われるのは.サラゾスルファピリジンやメトトレキサートです。 これらの薬は作用の発現が遅く.効果が出るまでに3ヶ月ほどかかります。 これらの薬剤は.病気の進行を遅らせたり止めたりすることができますが.中軸関節症の治療に有効であるというエビデンスはありません。 これらの薬剤は.胃腸反応に加えて.発疹.白血球減少.肝機能および腎機能の異常などを引き起こす可能性があります。 スルファサジンは.スルホンアミド系薬剤に対するアレルギーのある場合には禁忌とされています。
5.2.3 グルココルチコイド
ASの治療薬としてのグルココルチコイドは.強い抗炎症作用と鎮痛作用を持ちますが.病気の進行を抑えられず.副作用も多いため.ASの治療の第一選択薬とはなっていないのです。 以下の条件を満たすASの患者さんに適切に適用することができます。
l) NSAIDsに不耐性のある患者や効果のない患者は.代わりに少量のプレドニゾンで治療することができる。通常.1日10mgを超えない用量である。
2) 変形性膝関節症などの末梢性個別関節炎がある場合.グルココルチコイドを局所的に投与することがある。
3) 急性虹彩毛様体炎.心肺病変等の重度の関節外症状がある場合は.静注により高用量のグルココルチコイドを投与することができる。
5.2.4 生物製剤
生物学的製剤は.2008年の米国リウマチ学会治療ガイドラインにおいて第一選択薬として位置づけられており.迅速な作用発現と有効性の観点から.患者さんへの早期使用が推奨されています。 多くの研究により.TNF-αがASの病態に重要な役割を果たしていることが確認されていることから.TNF-αはASの免疫反応において最も重要なサイトカインと考えられ.ASの治療の主要ターゲットとなっており.TNF-α拮抗薬が最も早く.そして最も成功しています。 現在.中国ではエナラプリルとインフリキシマブが一般的に臨床で使用されています。 エタネルセプトは.成人には25mgを週2回投与し.脊椎および末梢性関節における炎症を迅速かつ安定的に抑制します。 通常.初回に5 mg kg-1を投与し.2週目.6週目.および初回投与後6週ごとに同量を投与します。 インフリキシマブは.AS患者の急性前部ぶどう膜炎に最も有効であり.再発率が低く.ASの脊髄病変を有意に抑制するとのエビデンスがあります。 副作用はほとんどなく.感染症や局所的なアレルギー反応が主なものです。
その他.アダリムマブやリツキシマブなどの生物学的製剤もそれぞれ代えがたい長所を有していますが.中国ではまだ珍しく.導入されていないのが現状です。
結論として.ASの早期発見と早期治療.そして定期的な治療により.関節強直症を軽減し.予後を改善し.QOLを向上させることができます。