I. 糖尿病の外科的治療の現況
最新の文献によると.中国には9200万人の糖尿病患者がおり.1億4800万人が「糖尿病予備軍」とされています。糖尿病患者の60％は診断されておらず.2型糖尿病が糖尿病患者の90％以上を占めています。2型糖尿病は従来.内科疾患と考えられており.一般的に用いられる治療には食事管理.運動.経口血糖降下薬.インスリンが挙げられます。 運動量の増加.経口血糖降下剤.インスリンの使用などです。 しかし.中国や海外の前向き研究により.これらの医療はいずれも血糖値をコントロールするものの.さまざまな糖尿病合併症の発症やさらなる悪化は防げないことが明らかになっています。 世界保健機関（WHO）の研究により.肥満の人は普通の人に比べて2型糖尿病のリスクが3倍高いこと.肥満の人の約50％が糖尿病を発症するリスクがあること.2型糖尿病患者の80％が診断時に過体重または肥満であることが明らかにされています。
1950年代に肥満患者の治療法として肥満手術が導入され.長期間の追跡調査により.肥満患者は肥満手術後に体重が大幅に減少し.それに伴って2型糖尿病も程度の差こそあれ改善されることがわかった。 しかし.2型糖尿病に対する肥満手術の効果は種類によって大きく異なり.胃ろう造設術は83～95％と最も効果が高く.現在.肥満を伴う2型糖尿病の治療に最も多く用いられている臨床方法です。 手術後.患者さんの上部消化管は.遠位胃.十二指腸.空腸上部から食べ物を受け取ることから迂回します。 その結果.上部消化管は食物の刺激を受けなくなり.消化管粘膜のK細胞から分泌されるインスリン抵抗性因子が消失し.体のインスリン抵抗性は解消される。 同時に.手術後.不完全消化の食物が下部・中部消化管に早く入ることができ.この部分が未消化または不完全消化の食物を早く受け取ることで.「腸-島軸」を通じてインスリン感受性を高めるホルモンの分泌が増加し.同時にインスリン分泌を促進し.島嶼のアポトーシスを抑制しインスリン抵抗性の少ない体質となるのです。 また.インスリン分泌を促進し.膵島のアポトーシスと増殖を抑えて血糖値をコントロールします。
2009年.糖尿病治療の世界的権威である米国糖尿病学会（ADA）が.「糖尿病予防・管理ガイドライン」に胃ろう造設術を盛り込み.糖尿病の日常的な治療法として位置づけました。 同年9月.欧州糖尿病学会は.糖尿病が外科的に治癒可能な消化器疾患であることを確認しました。2011年.国際糖尿病連合（IDF）は.BMIが32.5Kg/㎡以上のアジアの2型糖尿病患者.BMI 27.5～32.5 の患者に対して手術は許容できる治療選択肢であるという専門家のコンセンサスを発表しました。 BMIが27.5～32.5kg/m2で.薬物療法で糖尿病を効果的にコントロールできない患者さん.特に心血管疾患の危険因子を持つ患者さんには.手術も治療の選択肢のひとつになるはずです。
II.糖尿病の外科的治療のメカニズム
現在.国内外の専門家は.糖尿病の外科的治療の主なメカニズムについてこう考えています。
(1)食事の摂取量と吸収量を減らすことで.エネルギー摂取量と糖代謝負荷を減らす.(2)患者の体重を減らし.単純肥満による脂肪の蓄積によって起こるインスリン抵抗性を減らす.(3)消化管の再建後に腸-インスリン軸のホルモンの分泌を変化させて.糖代謝を改善する.など。
III.糖尿病に対する外科的治療の適応について
1.2011年5月.中国医師会糖尿病部門と中国医師会外科部門は.糖尿病の外科治療に関する最新の専門家コンセンサスを発表し.糖尿病の外科治療の適応は次の通りである。
(1) BMI 35 以上で合併症の有無にかかわらず T2DM を有するアジア人集団では.減量／消化管代謝手術が考慮できる (2) BMI 30-35 で T2DM を有するアジア人集団では.ライフスタイルや薬物療法では血糖のコントロールや併存疾患が困難で.特に心血管リスク要因がある場合は減量／消化管代謝手術を治療の選択肢の一つにすべきである (3) BMI 28-29.9 のアジア人集団では アジア諸国において.T2DMを合併し.求心性肥満（ウエスト周囲径が女性で85cm以上.男性で90cm以上）を有し.さらにメタボリックシンドロームの基準（トリグリセリド高値.HDLコレステロール低値.高血圧）を少なくとも2つ満たしている人を対象とした。 (4) LAGBまたはRYGBは.BMIが40以上または35以上で重度の併存疾患を有し.15歳以上で骨格が成熟し.タナー発育分類が4または5の青少年の治療法として検討することもでき.患者へのインフォームドコンセントが必要である；(5) BMI25～27.9のT2DM患者については.治験実施計画書に厳密に則り.患者のインフォームドコンセントのもとに手術を行うこと。 しかし.これらの手術の性質は.純粋に倫理委員会によって事前に承認されたパイロット研究の一部としてのみ考慮されるべきであり.広く宣伝されるべきではない。 (6) 60歳未満のT2DM患者.または手術リスクの低い全身健康な患者 IV. 2型糖尿病に対する低侵襲腹腔鏡手術 1. 低侵襲手術の利点 外傷が少ない.早期回復.リスクが低い.術後の痛みが少ない.美容効果が高い.より良い。 傷口の感染率が低く.合併症が少ない。 専門家は.身体へのさらなるダメージを避けるために.常に低侵襲手術を選択することを推奨しています。
2.腹腔鏡下糖尿病手術の種類
一般的な制限的手術.吸収不良手術.両者を組み合わせた手術は.2型糖尿病の治療成績が良好です。 多くの文献によると.3種類の腹腔鏡下減量手術の1～3年後の2型糖尿病の完全寛解率は.腹腔鏡下胃バンディング（LAGB）48％～73％.腹腔鏡下スリーブ胃切除術（LSG）66％～88％.腹腔鏡下胃迂回手術（LRYGB）83％～95％となっています。 現在.国際的に最も広く受け入れられている手術法は.胃ろう造設術です。
3.腹腔鏡下胃ろう造設術
2009年.糖尿病治療の世界的権威である米国糖尿病学会（ADA）は.「糖尿病予防・管理ガイドライン」に胃ろう造設術を盛り込み.従来の糖尿病治療の一つとして推奨しています。 2011年.国際糖尿病連合（IDF）は.BMIが32.5Kg/m2以上のアジアの2型糖尿病患者.BMIが27.5～32.5未満の患者については.手術が許容できる治療選択肢であるという専門家のコンセンサスを発表しました。 kg/m2.BMIが27.5～32.5kg/m2で.薬物療法で糖尿病を効果的にコントロールできない患者.特に心血管系の危険因子を持つ患者に対しては.手術が治療法の選択肢のひとつになるはずである。
3.1 腹腔鏡下胃ろう造設術の特徴？
1. 低侵襲で外傷が少なく.回復が早い.再発が少ない.リスクが低い.合併症が少ないなどの特徴があります。
2.糖尿病の治療.正常な血糖.ほとんどの患者は生涯薬物療法またはインシュリン注入を取り払います; 3.肥満患者の減量は.よい減量の効果を得ることができます; 4.2型糖尿病によって引き起こされる障害および死の発生を避けるため; 5.患者は通常の食事および自由な生命を再開できます; 6.糖尿病（高血圧.高脂質症.等）によって引き起こされる一連の複雑化は治りますまたは改善されています。
3.2 腹腔鏡下胃ろう造設術の主な手術方法は.低侵襲手術の技術を用い.患者さんの腹部に直径0.5～1.2cmの小さな穴を4～5個開けるだけで.術者は手術中にテレビ画面を見て患者さんの腹腔内の状況を知ることができます。 胃の残りは切除せず.機械的縫合で完全にステープルして胃嚢から切り離します。 食べ物はこの新しくできた胃袋から.十二指腸と空腸上部を迂回して直接空腸の下部に出てくる。
3.3 2型糖尿病に対する腹腔鏡下胃ろう造設術の有効性 肥満と2型糖尿病の治療に対する腹腔鏡下Roux-en-Y胃ろう造設術（LRYGB）は.現在国際的に最も進んだ方法としてよく使われている。 2型糖尿病の治療効率は95%に達し.糖尿病の完全寛解率は83%を超え.高血圧.高脂血症.睡眠時無呼吸も著しく改善される。 現在までに.欧米では100万人以上の肥満や糖尿病の患者さんが手術の恩恵を受けています。 中国でも4,000例以上の手術に成功しており.術後の効果も確実で.長期的な維持が期待できます。
V. 2型糖尿病の外科的治療における論争
肥満型2型糖尿病の有効な治療法の一つとしての手術は.そのメカニズムはまだ完全に解明されていませんが.その有効性と信頼性は十分に検証され.国内外の糖尿病当局（IDF.ADA.CDS）や代謝内科医・外科医の総意として推奨されています。 しかし.非病態性肥満におけるT2MDの外科的治療については.より議論のあるところです。 糖尿病の外科治療に関するメタアナリシス研究が台湾のアジア太平洋センターで発表されましたが.世界有数の雑誌Obes Surgか2012年3月26日.ニューイングランド医学雑誌（N Engl J Med）に米国とイタリアの2つの無作為化試験のオンライン掲載があり.いずれも手術には異なった効果があることが示されています。 両試験の結果から.BMIの低い2型糖尿病患者さんに対する手術の効果は様々であること.手術後の2型糖尿病の寛解は体重減少よりもはるかに早く訪れること.2型糖尿病の治療における手術の効果は体重要因だけでは説明できないことが示されました。 しかし.国内外のほぼすべての当局が.非肥満型糖尿病の外科治療にはまだ非常に慎重であり.非肥満型T2MDの外科治療に関するすべての研究は.長期代謝アウトカムの評価が残っており.大規模サンプルを用いたRCTの結果や高度な根拠に基づいた医学的エビデンスにまだ裏付けられていないことを示しています。 患者さんへの十分な説明.多職種による評価.倫理委員会の審査が必要です。
VI.ケースプレゼンテーション
趙延松.症例：男性.39歳.BMI34.T2MD2年.空腹時血糖17mmol/L.インスリン投与量65iu（34/32）血糖コントロール8-12mmol/L.血圧149/94mmHg。
2011年4月28日.腹腔鏡下胃ろう造設術（LRYGB）を受け.術後7日目に体重4kg減.血糖値6.8mmol/Lで退院。2ヶ月と23日後.各種血糖降下剤を中止し体重15kg減.血糖値：空腹時 4.5-5.2mmol/L, 食後 5.8-6.2mmol/L,血圧120/74mmHgとなりました。
術後1年半の現在.血糖降下剤は服用せず.食事も仕事も普通.空腹時血糖値は3.9～5.4mmol/Lの変動.血圧.血中脂質などの指標はすべて正常です。
術後7日目
術後2ヶ月と23日目
術後1年