慢性心不全（CHF）は.様々な心疾患の末期症状であり.高い罹患率と死亡率を有する複雑な臨床症状群である。 統計によると.一般人口におけるCHFの有病率は約1.0％～2.0％.65歳以上では最大で6％～10％とされています。中国で35歳から74歳の都市部と農村部の住民15,518人を対象に無作為抽出で行った調査結果：心不全の有病率は0.9%.心不全患者数は約400万人.そのうち男性は0.7%.女性は1.0%と女性の方が男性よりも高い。 高齢化に伴い.有病率は増加傾向にあり.65歳以上の患者さんでは.CHFが入院の主な原因となっています。 そのため.CHFの治療はすべての循環器内科医にとって最重要課題となることでしょう。 もちろん.心不全の治療は.基礎疾患によって異なるはずです。 現在.心不全の治療には.薬物療法と非薬物療法があります。 低侵襲治療.幹細胞治療.両室同期療法（CRT）.遺伝子治療などの非薬物療法は.近年急速に発展していますが.まだ議論の余地があります。 経済的な問題などから.まだ大多数の患者さんには受け入れられていないのが現状です。 そのため.現在も心不全の治療は薬物療法が中心となっています。 蚌埠市第一人民病院循環器科 Wei Feng氏
慢性心不全（CHF）の治療は.1990年代以前の短期的な血行動態・薬物療法から.不全心疾患の生物学的性質の変化を目指す長期的・修復的戦略へと移行しています。 心不全治療の目的は.患者さんの症状や生活の質を改善することだけでなく.より重要なのは.心不全のメカニズムである心筋リモデリングを標的として.その進行を予防・遅延させ.心不全による死亡率や再入院率を低下させることです。 I. 要因の除去
例えば.感染症.肺梗塞.不整脈.特に心室速度の速い心房細動.電解質異常や酸塩基平衡異常.貧血.腎障害などは速やかに治療・改善する必要があります。
II. 体重モニタリング
体液貯留を早期に発見するために.毎日体重を測定してください。 3日以内に2kg以上の急激な体重増加があった場合は.ナトリウム・水貯留（潜血性水腫）と考え.利尿剤を増量する。
III. 生活習慣の改善
1.ナトリウムの制限：心不全の患者さんは.ナトリウムを保持する能力が著しく高くなります。 完成品はなるべく避ける。 ナトリウムの摂取量を2～5g/dに抑え.塩漬け食品を控える①。
2.水分制限：重症低ナトリウム血症（血中ナトリウム130mmol/L未満）では.水分摂取を2L/日未満とする。
3.栄養と食事：低脂肪食が推奨され.肥満患者は減量と禁煙が必要である。
4.安静と適度な運動：深部静脈血栓症の予防のため.減圧期にはベッド上での安静とより受動的な運動が必要である。 臨床的な改善後は.筋肉の「脱適応」を防ぐために.症状を起こさずに身体活動を奨励する必要があります。
IV. 心理学的・精神医学的治療
v. 避けるべき薬物 避けるべき薬物
(i) NSAIDs および COX-2 阻害剤。 副腎皮質ホルモン クラスⅠ抗不整脈薬 ジルチアゼム.ベラパミル.短時間作用型ジヒドロピリジン製剤など.ほとんどのCCB。 コエンザイムQ10.タウリンなどです。これらの薬剤の有効性は不確かで.心不全の治療に使用される薬剤との相互作用がある可能性があります。
VI. 酸素療法
I. 利尿剤
利尿剤は.腎尿細管の特定部位におけるナトリウムまたは塩化物の再吸収を阻害することにより.心不全におけるナトリウム貯留を抑制し.静脈還流を減らし.前負荷を低下させることで.肺うっ血を抑制し.心機能を改善し.運動耐容能を向上させます。 利尿剤の適切な使用は.心不全治療に用いられる他の薬剤の成功の鍵となる要因の一つであり.標準的な治療には不可欠な要素です。 臨床的には.一般的に心不全の症状は利尿剤の使用ですぐに治まります。 心不全の症状がコントロールされ.臨床状態が安定している場合でも.利尿剤を単剤で使用しないことが重要である。 利尿剤は一般にACEIやβ遮断薬と併用すべきであり.早ければ早いほどよい。 一般的な利尿剤には.ループ利尿剤とサイアザイドがあります。 両クラスの薬剤の作用機序に関する研究と臨床応用に基づき.ループ利尿薬は.ほとんどの心不全患者.特に著しい水・ナトリウム貯留や腎機能障害を有する患者に対して第一選択薬となっています。 代表的な薬剤であるフロセミドは.用量と効果の関係が直線的であるため.用量制限を行わない。 研究によると.ヒドロクロロチアジドは100mg/dで最大効果に達し（用量効果曲線はプラトーに達した）.それ以上の増量は効果的でないとされています。 通常.フロセミド20～40mg/日.ヒドロクロロチアジド25～50mg/日などの少量から開始し.利尿効果がない場合はブタルビタール1～2mg/日を2日おきに交互に投与します。 病気（肺動脈瘤）がコントロールされれば.利尿剤としての使用も可能です。 もう一つの重要な利尿薬であるアルドステロン受容体拮抗薬も.CHFの治療に重要な役割を果たしている。RALES試験では.NYHAクラスIVまたはIIIの患者において.死亡の相対的リスクが30％減少し.心不全入院が35％減少した。EPHESUS試験では.LVEF40％以下.臨床心不全または糖尿病を示し.14日以内に心筋梗塞を起こした患者では.1年後の全死因死亡率は1.5％未満とされた。 1年後の全死亡率は15％.心臓突然死は21％.心血管死と心不全による入院は13％減少していた。 そのため.スピロノラクトン（20〜40mg/日）は.CHFの治療に欠かせない薬剤となっています。 カリウム保護作用に加え.RAS系の心毒性および間質性肥大に対する拮抗作用.神経内分泌拮抗作用により心室リモデリングを阻害し.心不全の進行を遅らせる作用があります。 利尿剤の長期使用は.特に高用量や併用による電解質異常.症候性低血圧.腎不全などの副作用を注意深く観察する必要があります。 トルバプタンとロロフィリンは.現在研究中の利尿剤です。 EVEREST試験では.トルバプタンを短期間投与することで.体積負荷が増加した心不全患者の息切れや浮腫みが抑制され.対照群に比べ臨床症状が有意に改善されることが示されました。 ロロフィリンはアデノシン受容体拮抗薬で.そのPROTECT試験が進行中であり.2009年に終了する予定なので.どうなることやら(iii)。
アンジオテンシン変換酵素阻害剤
ACEIは.心不全患者の死亡率を低下させることが証明された最初の薬物クラスであり.エビデンス・ベースト・メディシンにおいて最もエビデンスが蓄積されている薬剤であり.米国の慢性心不全治療ガイドラインでは.CHFの程度にかかわらず.ACEIが心不全治療の基本薬として位置づけられています。 また.SOLVD予防試験.SAVE試験.TRACE試験では.左室機能不全を有する無症状の患者さんでは.ACEI投与後に症候性心不全を発症したり.心不全悪化による入院をする可能性が低いことが示されました。 ACEIの基本的な使用方法は.ごく少量から開始し.目標量に達するまで徐々に増量することであり.通常1～2週間ごとに投与量を倍増させる。 投与量の調節の速度は.各患者の臨床状態によって異なります。 もちろん.臨床試験の結果から.高用量であれば心不全による入院率をさらに下げることができますが.症状や死亡率の面では低用量や中用量と同様の効果が得られます。 低血圧.糖尿病.高窒素血症等の既往歴のある患者には.ゆっくりとした増量で投与すること。 死亡や入院のリスクを減らすために.一度適切な用量に調整したら.生涯維持する必要があります。 体液貯留の既往または現在のある患者では.ACEIは利尿剤と併用する必要があり.治療開始前に利尿剤が最適な用量に維持されるように注意する必要があります。 ACEIには.血圧低下.腎機能低下.カリウム貯留などのAng II阻害作用と.咳.血管浮腫などのブラジキニン蓄積作用の2つの有害作用があります。 これらの副作用の有無は.臨床の場で注意する必要があります。 ACEIの使用にあたっては.初回投与時の血圧低下反応や腎機能の変化に注意する必要があります。
β-ブロッカー
β遮断薬は強力な陰性強心薬であり.従来は心不全の治療には禁忌とされていた。 しかし.軽症の心不全では.β遮断薬はACEIやARBと同等の有効性を持つ優れた治療薬であり.ほとんどの大規模研究で心不全治療における意義が確認されています4。 メタアナリシスでは.ACEIを適用した39の臨床試験（心不全8308例.死亡1361例）で死亡リスクを24％減少させ.β遮断薬とACEIの併用で死亡リスクを36％減少させるという結果が得られています。 臨床的には.β遮断薬はNYHAクラスIIおよびIIIの安定した患者.無症状の心不全.NYHAクラスI（LVEF＜40％）の患者で.禁忌または忍容性がない限り生涯にわたって使用されるべきである。 通常.β遮断薬は2～3ヶ月の治療で心不全の症状が改善されるので.できるだけ早い時期に使用することが望ましいです。 気管支痙攣性疾患.徐脈（心拍数60回/分以下）.第2度房室ブロック（ペースメーカーを使用していない場合）.心原性ショックを合併している患者には禁忌とされています。 心不全で体液貯留が著しい患者では.ドライウエイトを達成してから適用を開始する必要がある。
臨床でよく使われるβ遮断薬は.コハク酸メトプロノール.ビソプロノール.カルベジロールです。
3つの大規模臨床試験CIBIS-II.MERIT-HF.COPERNICUSによると.選択的β遮断薬と非選択的β遮断薬の間に差はないことが示唆されています。 メトプロロルピン酒石酸塩錠は.2002年に中国における慢性収縮性心不全の治療に関する勧告が発表されて以来.心不全の治療薬として使用されています。 使用量は一般に.コハク酸メトプロロール12.5～25mg1日1回.ビソプロロール1.25mg1日1回.カルベジロール3.125mg1日2回など.非常に低用量から開始されます。 なお.前投与量に耐える場合は.2～4週間ごとに投与量を倍増する。前投与量の低下により副作用が発現した場合は.副作用が消失するまで増量が延期されることがある。 治療中に体重が増加した場合は.治療前の体重に戻るまで利尿剤を増量し.その後.目標量まで増量すること。 薬剤の投与と同時に.副作用の有無を確認することが重要です。 例えば.低血圧.体液貯留.心不全の悪化.徐脈（心拍数55回/分以下）.房室ブロック（2度.3度房室ブロック）.脱力感などです。 必要であれば.投与量を減らすか.あるいは投与を中止して様子を見る。
ジゴキシン
心不全の治療は.古くからジギタリスの正の強心作用に起因している。すなわち.ジギタリスは.不全心筋細胞のNa+/K+-ATPase酵素を阻害することにより細胞内Na+レベルを上昇させ.Na+-Ca2+交換を促進して細胞内Ca2+レベルを上げる。PROVEDおよびRADIANCE試験の結果.軽度から中等度の心不全患者において.ジギタリスは 基礎リズムが洞調律か心房細動か.虚血性心筋症か非虚血性心筋症か.ACEIの併用か非併用かにかかわらず.ジゴキシン療法は患者に有益であり.ジゴキシンの中止は血行動態と臨床症状の悪化につながりました。しかし.長期の臨床観察・研究により.ジゴキシンは心不全患者の臨床症状を改善するのみで.死亡率を低下させないことが明らかになっており.早期使用は推奨されず.NYHAクラスI心機能の患者にも推奨されない。
ジゴキシンは.CHFの有効な治療薬として米国食品医薬品局（FDA）に承認された唯一の陽性強心薬であり.臨床的に最も広く使用されています。 主な副作用は.不整脈.消化器症状.精神神経症状などです。 従来の常識に反して.ジゴキシンは安全で忍容性の高い物質です。 副作用は主に高用量で見られるが.心不全の治療には高用量は必要なく.臨床的に観察されるものである。
最近.新しいNa/K-ATPase阻害剤—–istaroximeが臨床試験に入った。 本剤は.心筋の細胞質膜後部のナトリウム-カルシウム交換体を介したカルシウムイオンの流入を促進することにより.心筋の収縮力を増強する。 予備的な動物実験では.ジゴキシンよりも幅広く安全性が確認されています。 ACC2008で発表されたHORIZON-HF試験の結果では.istaroximeは急性心不全症候群（AHFS）の患者において.血圧を下げたり心拍数を加速させることなく心筋の収縮と拡張を促進し.ポンプの働きを強化することが確認されました。 近い将来.臨床現場において.心不全症状のさらなるコントロールに貢献する薬剤になると考えています。
V. アンジオテンシンII受容体拮抗薬
臨床の現場では.ACEI療法に耐えられない患者さんの代替療法として.ARB剤を使用するのが一般的です。 CHARM-Substitution試験では.ACEIに耐えられない2,000人以上の心不全患者にカンデサルタンを投与し.主要評価項目である心血管死または心不全増悪による入院を23％減少させ.カンデサルタンの有効性を実証したものです。 Val-HeFT試験では.ACEIにR sartanを追加することで.死亡と障害の複合エンドポイントをプラセボに比べ13％減少させ.心機能クラス.LVEF.QOLを改善し.ACEI非投与サブグループでは死亡率を減少させることが示されました。 近年.ARBに関する臨床データの蓄積と精緻化により.心不全治療におけるARBの地位が高まっています。 通常.少量から投与を開始し.患者さんの忍容性に応じて推奨用量または最大耐量まで徐々に増量します。 例えば.カンデサルタンの開始用量は4～8mg/日.推奨用量は32mg/日.イルベサルタンの開始用量は150mg/日.推奨用量は300mg/日など。ARB適用の際の注意事項はACEIと同様であり.適用中は血圧.腎機能.カリウムのモニタリングが必要である。
VI. 血管拡張薬
血管拡張薬は心不全治療に20年以上使用されており.近年.多施設共同無作為化大規模長期臨床試験が行われ.心不全治療における血管拡張薬の役割と有効性がより理解されるようになりました。 臨床でよく使われるのは.ニトログリセリン.抗心痛剤.ニトロプルシドナトリウム.フェントラミン.ネシリチド.ACEI.カルシウム拮抗剤などです。 血管拡張剤は.心室前負荷および／または後負荷.特に後負荷を軽減し.僧帽弁および三尖弁逆流を軽減することにより.脳灌流圧および心臓灌流圧を維持しながら.心室容積の減少.心室充填圧および心室壁応力の減少.および／または一回拍出量の増加をもたらし.心不全の症状を改善するものです。 血管拡張薬の適用には注意が必要で.低血圧を伴う心不全患者には慎重に使用し.必要に応じてドブタミンを併用する必要がある5。 カルシウム拮抗薬は急性心不全の最初の12時間には推奨されず.ニトロプルシドナトリウムは冠動脈スティールを引き起こす可能性があるため.ACSに伴う急性心不全に使用するべきではありません。 ネシリチドについては.いくつかの小規模臨床試験（VMAC.PRECEDENT.EFFICACY.COMPARATIVE）により.ネシリチドはドブタミンと比較して急性心不全患者の症状および血行動態を改善し.重症不整脈の発生を有意に抑制することが示されているが.障害や死亡率に対する効果は不明であった。 急性代償性心不全患者におけるネシリチドの安全性と有効性の疑問に答えるための大規模臨床試験が進行中です。
VII.神経内分泌阻害剤の併用について
1.ACEIとβ遮断薬の併用：臨床試験において.両者の相乗効果により.CHF患者の死亡率をさらに低下させることが実証されています。 強調したいのは.重症心不全の患者さんには.心臓刺激療法.利尿剤.ACEIで2週間以上治療し.本来の治療の上に少量のβ遮断薬を追加し.数週間後に治療量または耐容量に達するようにゆっくり増量し.よく観察して心不全が悪化したら減量・中止する必要があることです。
2.ACEIとアルドステロン受容体拮抗薬の併用：アルドステロン受容体拮抗薬の臨床試験は.いずれもACEIを中心とした標準治療に対してコントロールされており.ACEIとアルドステロン受容体拮抗薬の併用はCHF患者の死亡率をさらに低下させることが確認されています。
3.ACEIとARBの併用：利用可能な臨床試験の結果は一貫していない。 Val-HeFT試験では.バルサルタンをACEIと併用しても死亡率は低下しなかった。 CHARM試験では.カンデサルタンとACEIの併用療法により.主要評価項目である心血管死および心不全悪化による入院を15％減少させることに成功した。 VALIANT試験においてバルサルタンとカプトプリルの併用は.どちらか一方の薬剤の単独投与に比べ.有益性は高くなく.副作用も増加した。 2008年の米国心臓血管学会（ACC）で発表されたONTARGET試験の結果は.「ARB＋ACEI.1＋1は2より大きくない」という新しい視点を与えた。したがって.心不全治療にARBとACEIを併用できるかどうかはまだ議論のあるところである。
4.ACEI.ARB.アルドステロン受容体拮抗薬の併用：CHARM併用試験で17％の患者さんにスピロノラクトンが使用されていますが.専門家の間では.ACEI.ARB.アルドステロン受容体拮抗薬の併用は安全性に関する十分な証拠がなく.腎異常と高カリウム血症のリスクをさらに高めることは間違いないので推奨できないとの意見が一致しています。
5.ACEI.ARB.b-ブロッカーの3剤併用： ELITE-2試験およびVal-HeFT試験では.すでにACEIとb-ブロッカーを使用している患者において.ARBの追加により死亡率が上昇することが明らかにされた。 しかし.その後行われたOPTIMAL試験.VALIANT試験.CHARM試験では.これらの知見を再現することはできませんでした。 したがって.ARBとb-ブロッカーの併用.ARB＋ACEIとb-ブロッカーの併用のいずれも.心不全患者に有害であるという証拠はない。
VIII. 抗凝固剤.抗血小板剤
心不全患者では.心室内血液の拡張・低運動性.局所心室壁運動の異常.凝固促進因子の活性化などにより.脳卒中.肺塞栓症.末梢動脈塞栓症の発生率が一般人に比べて高くなります。 中国における血栓塞栓症の有病率に関する初期の報告は.ほとんどが死後調査の結果であり.高い有病率を示唆していた。一方.心不全の臨床試験のレトロスペクティブな解析では.血栓塞栓症の発生率は高くなく.年間発生率は1.5％～3.5％と報告されている。 静脈血栓塞栓症（VTE）は心不全患者の重要な死因でもあり.CHFはVTEの明らかな危険因子である。 いくつかのレトロスペクティブな解析（SOLVD.PROMISE.V-HeFT）でも.一貫した意見は得られていない。 最近終了したLVEFの低い心不全におけるアスピリン.ワルファリン.クロピドグレルの無作為化比較試験は.登録数が少なすぎて.心不全に有益かどうかを確実に結論づけることはできず.どの治療が優れているかも確認できなかった。