1.代表的な症例 内分泌内科医として.臨床でよく遭遇する症例：症例1：足の第1指関節の発赤.腫脹.激痛.歩行困難が突然出現し.整形外科やリウマチ外来を受診.種々の検査の結果.高尿酸血症に痛風関節炎を合併していることが確定診断された患者 2：症状なし.健康診断で診断された患者 3.症例4：足裏の痛風関節炎が確定診断された患者 血中尿酸値が男性で420umol/L.女性で357umol/Lより高く.レビューでもこのレベルにとどまっていた。 症例3：高血圧.高脂血症.肥満.冠動脈疾患.脳梗塞を併発した2型糖尿病患者.生化学検査で血中尿酸値の上昇もしばしば認められ.追加診断：高尿酸血症。 上記3例はいずれも.血中尿酸高尿酸血症という2つのキーワードを含んでいます。 血清尿酸（UA）は.通常.血液生化学の腎機能検査の一環として.腎障害の程度を示す指標であり.体内のプリン体代謝の産物である。 体内のプリン体の供給源は.自己合成や核酸分解による内因性（約600mg/日）が約80％.食事からのプリン体摂取による外因性（約100mg/日）が約20％であり.このうち内因性プリン体の供給源は.尿酸である。 正常時の体内の尿酸プールは1200mgで.1日に約750mgのUAを生成し.約800〜1000mgを排泄しており.30％が腸管と胆道から.70％が腎臓を経由して排泄されます。 通常.人体ではUAの産生と排泄のバランスが日々保たれていますが.急性・慢性腎炎.腎臓病.腎結石.痛風.白血病.骨髄腫.真性赤血球症など.血中のUAの産生・排泄に影響を与える要因があると.血中UA濃度が上昇しHUAとなる可能性があります。 近年.経済の発展や食生活の改善に伴い.わが国の人口におけるHUAの有病率は急増しており.1990年代半ば以降の調査では.男性8.2％～19.8％.女性5.1％～7.6％と報告されています[1]。 HUAの普及率は10年間で平均10倍になり.沿岸部での普及率は30％に達しているほどです。 世界各国の報告によると.中国におけるHUAの患者数は控えめに見積もっても1億2千万人に達し.中高年の男性や閉経後の女性に多く見られますが.20歳以下では約2.4～5.7％と徐々に若年化しています。 3.高尿酸血症の危険因子 HUAは.年齢.性別.地域分布.人種.遺伝.社会的地位と関係がある。 肉類.魚介類.動物の内臓.濃いスープ.アルコール（ビール.酒）.激しい運動などプリン体の多い食品を摂取すると.血中UA濃度が上昇することがあります。 ある種の薬剤の長期服用は.血中UAの上昇につながります。例えば.チアジド系利尿剤.複合降圧剤.ニフェジピン.ペルニドロールなど.いずれもUAの排泄を阻害するものです。 4.高尿酸血症の診断基準 プリン体正常食のもとで.空腹時血中UA濃度が男性で420umol/L（7mg/dl）以上.女性で357umol/L（6mg/dl）以上を同一日でない2回測定する。 これまで.HUAは痛風の生化学的特徴であり.その主なリスクは関節の腫れ.痛み.腎臓結石.間質性腎炎であると考えられていた。 紀元前4世紀には「皇帝病」が記録され.1634年にはアントンジュ・ヴァン・リューウェンホックが顕微鏡で痛風尿酸塩結晶を発見し.エジプトのミイラからも尿酸結石が発見された。 症例1は.HUAによる痛風関節炎のごく典型的な症例である。 海外での痛風の発症率は男性で約0.6%.女性で約0.1%と報告されており.足の関節の発赤や腫脹.激しい痛み.著しい歩行障害などの外見的症状から.整形外科.リウマチ科.外科が最初の受診科目になることが多いようです。 しかし.草の根の地域病院では.さまざまな病状の限界から.どうしても「頭が痛いときは頭を.足が痛いときは足を診る」という誤解に陥り.誤診や誤治療による医療紛争が発生してしまう。 したがって.痛風関節炎の鑑別と適切な管理は.特に関節痛の既往がなく.飲酒後に突然.赤く腫れて熱い足と関節の痛みを発症した若い肥満男性において.HUAの認識から始める必要があります。 痛風発作を伴わないHUAは.無症候性HUA（症例2）と呼ばれ.以前は単純なHUAの多くは明らかな特異的症状がなく.単なる代謝性疾患と間違われ.十分な注意が払われてこなかったと考えられています。 しかし.HUAが.糖・脂質代謝異常.高血圧.肥満.インスリン抵抗性などのメタボリックシンドローム（MS）の古典的な構成要素と関連して.心血管および脳血管疾患の発生.進行.病的状態.死亡率と密接に関係しているという証拠が増えてきています。 過去20年間に10万人以上の患者を登録した10以上の研究により.HUAが心血管疾患の独立した危険因子であること.心血管疾患にHUAを合併した患者は.臨床例でしばしば遭遇する心臓発作や脳卒中を誘発しやすいことがさらに確認された3。 5.高尿酸血症とメタボリックシンドローム 実際にHUAを上昇させて糖尿病や高血圧.高脂血症.肥満などの悪名高き MSの病態生理的基盤は高インスリン血症とインスリン抵抗性である。 MSの病態生理的基盤は高インスリン血症とインスリン抵抗性であり.解糖や遊離脂肪酸の代謝に伴って血中UAの産生が増加し.腎臓での尿酸の再吸収を高めることで直接HUAに寄与する。MS患者の70％がHUAでもあるという。 米国糖尿病協会（ADA）や欧州糖尿病協会（EDA）でもMSに関する報告書を発表しています。 米国糖尿病協会（ADA）や欧州糖尿病学会（EASD）は.MSは診断も治療もしないままにしておくべきだとさえ考えています。 しかし.MSが客観的であり.メタボリックシンドロームの共通危険因子と闘うことが.高リスク集団における糖尿病および心血管イベントのリスクを低減し.かつ医療資源を節約して利益を最大化するために重要であるという多くの証拠がある。 また.両大学の学会は.個人のリスクファクターをターゲットにして予防と治療を行うことを信条としています。 したがって.拡張MS成分の一員であるHUAと.高血圧.糖代謝異常.高脂血症.肥満などの危険因子との密接な関係は.さらに注目されるべきものである。 (1) HUAと高血圧症 原発性高血圧症患者の9割がHUAを併発しているのに対し.二次性高血圧症患者では3割に過ぎず.HUAと原発性高血圧症の因果関係が示唆されています。 有名なアメリカのフラミンガム心臓研究のデータによると.3329人の成人被験者はベースラインで高血圧.心筋梗塞.心不全.腎不全.痛風がなく.4年間のフォローアップ後に36.1%が高血圧予備軍.13.8%が高血圧であったことがわかった。 高血圧の有病率はUA値の上昇とともに増加し.多変量解析ではUA値が1標準偏差上昇するごとに.高血圧のリスクが17％.高血圧症が11％増加することが示された。 さらに.追跡期間中に降圧剤を服用していなかった患者を分析したところ.UA値は4年後の収縮期および拡張期血圧と関連しており.UA値の上昇は成人における高血圧の独立した予測因子であることが示唆された。 Losartan Hypertension Patient Survival Study（LIFE）試験は.ロサルタン投与群とアテノロール投与群でエンドポイントイベント（脳卒中.心筋梗塞.死亡）の発生率を比較。 高血圧と左心室肥大の患者において.血中尿酸値の低下は心血管イベントのリスクを低下させ.ロサルタン投与群の29％のリスク低減は.両群の血中尿酸値の違いに起因していることが示された。 (2) HUA と肥満・脂質異常症 肥満.高トリグリセリド血症.高血圧.飲酒は.中高年における HUA の主な危険因子である。 Framinghamらは.男性では体重が30％増加するとUA値が0.1mg/dl増加し.女性では体重が50％増加するとUA値が0.8mg/dl増加することを明らかにした。 肥満の有病率は.太り気味の健常者の31.3％であり.HUAの人口では肥満の頻度が有意に高いことが示唆された。 HUAの人口における肥満の割合は著しく高く.肥満度25.0kg/m2未満が37.1%で.前者の2倍であった。 また.皮下脂肪の増加に基づく肥満よりも腹部肥満の方がHUAの発症率が有意に高く.腹部肥満がUAの産生増加と密接に関連していることが報告されています。 このことから.HUAは肥満と密接に関係しており.特に中心性肥満では体重コントロールがHUAの予防に一役買っている可能性が示唆されました。 痛風患者の75-80％が高トリグリセリド血症であり.健常者でも高トリグリセリド血症患者の82％がHUAを有することから.HUAは脂質異常症の現れであると考えられている。 尿酸と中性脂肪の関係については.8年間追跡調査した前向きコホート研究が1件あるだけで.基礎的な中性脂肪が将来のHUAの独立した予測因子であることが判明しています。 (3) HUAと糖代謝異常 長期間のHUAは.膵臓β細胞の機能を破壊し.糖尿病を誘発する。 HUAの長期服用と耐糖能異常および糖尿病発症との因果関係を示唆する2つの研究結果があります。 韓国と日本で行われた2つの前向き臨床研究では.2951人の中年HUA患者が登録され.ベースラインの血中尿酸値が>398umo/lの人は.<280umo/lの人に比べて.長期の耐糖能異常および2型糖尿病の発症リスクが78％高いことが明らかになった。 インスリンが腎臓でのUAの再吸収を促進し.結果としてUAの腎排泄が減少し.血中UAが増加するという発見は.UAを減らす経路を提供する可能性があります。 HUAの病因・病態.基礎研究.臨床.エビデンスに基づく医学研究のいずれから見ても.HUAがMSと密接に関連し.心血管病態の様々な危険因子と一致し.心血管疾患の転帰と明確な因果関係があること.HUAが正確な予測因子であると同時に.心不全を軽減できることは間違いないと結論付けることができるだろう。 介入後の心血管系イベント そこで2009年.中国医師会循環器医分会の胡大益教授を中心に.中国の著名な専門家数十名からなる専門家委員会が.中国初の「心血管疾患を合併した無症候性高尿酸血症の診断と管理に関する専門家コンセンサス」を完成させ.中国の大多数の臨床医に前向きで強力な指針を提供することができたのです。 最もシンプルで経済的な生化学指標である血液中のUAを.MSや循環器疾患の予防・治療のスクリーニング項目として.早期診断.早期介入.標準化治療にフル活用し.医療費削減を目指すというものだ。