特定のタイプの結膜炎は.毎年春から夏にかけて目のかゆみを訴える子どもたちが臨床の現場でよく遭遇するもので.発作時の目の充血.分泌物の量.重症の場合は視力に影響を及ぼすこともあり.非常に治療が困難な病気です。 合併症を予防し.患児の苦痛を軽減するために.ここでは標準的な薬物療法をQ&A形式で詳しく紹介します!
1.春季カタル性角結膜炎とは？
春季カタル性結膜炎は.季節的.免疫的な病気です。 VKCは通常10歳前に発症し.2〜10年間続き.多くの場合.青年期後半に治癒します。 VKC患者の40％から75％は.湿疹や喘息など他のアトピー症状の典型的な既往があり.40％から60％はアトピー性疾患の家族歴がある。
2.春の角結膜炎の病因.症状.類型は？
病因は.I型およびIV型の過敏性反応が組み合わさった結果であると考えられる。 アレルゲンは.花粉.微生物.動物の羽毛.ほこりなどです。 かゆみと羞明が主な症状です。 また.異物感.涙.眼瞼下垂.粘液分泌.眼瞼痙攣を伴うこともあります。
3つのタイプに分けられる。
(1) 瞼結膜型 瞼結膜と球結膜が主な病変部位で.ほとんどが上瞼結膜で.下瞼結膜は正常かわずかに病変があり.眼窩結膜には侵襲がない。 瞼結膜の乳頭は通常不連続で直径1mm以上.先端が扁平でフルオレセインで陽性染色され.典型的な「舗道状乳頭」である。 乳頭の間や表面には.しばしば粘液状の乳白色の分泌物の層があり.粘液性仮膜を形成している。
(2)角膜辺縁型 アジア人.アフリカ人に多い。 角膜辺縁にグミのような結節や膨隆を生じ.多くは辺縁の上半分に現れる。 これらの変化は角膜辺縁の新生血管を引き起こす可能性があり.湾曲した結膜は通常.表在化したり.瞼の癒着を引き起こすことはない。
(3)混合型 これらの症状が同時に見られる。
3.春の角結膜炎はどのように診断するのですか？
小児および青年期によくみられる季節性のエピソードで.持続的なそう痒.上瞼結膜の舗道状乳頭や角膜縁のガム状隆起.高倍率視野で2個以上の好酸球を含む顕微鏡的結膜切片を伴うことから.病歴および診察と合わせると比較的容易に診断することが可能です。
しかし.患者さんによっては非典型的な徴候や症状を示すこともあり.例えば.通年性のエピソードを持つ患者さんや.角膜辺縁パターンの患者さんでは.まだ典型的な角膜辺縁コロイド膨隆が見られない場合もあります。 重症の場合.シールド潰瘍と呼ばれるものは.通常.若い患者さんにのみ発生し.角膜の上に横長の楕円形に位置することが多く.潰瘍部分が正常な再上皮化を阻害することも少なくありません。 潰瘍部分の治癒は非常に遅く.多くの場合.灰色の楕円形の上皮下混濁が生じます。
4.春季流行性角結膜炎でよく使われる薬は何ですか？
(1) 日常的な管理：他のアトピー性疾患と同様.アレルゲンへの曝露を避けることが重要である。 局所の冷湿布で症状が軽減されることがあります。 可能であれば.より寒い地域に移動する。
(2) 抗ヒスタミン薬 既に放出されている炎症性メディエーターの生物学的活性に拮抗し.症状を軽減する。多くの場合.マスト細胞安定化剤と併用する。 例：エメチンフマル酸塩0.05％（エメチン）.ナサウダ。
(3) マストセル安定化剤は.細胞膜のカルシウムチャネルを阻害することにより作用します。 例：0.1％ロドサミド（アロメット）.2～4％クロモグリク酸ナトリウム.2％ネドロマイド。 アレルゲンにさらされる前に使用するのが最も効果的で.すでに発作を起こしている患者さんにはあまり効果がなく.急性増悪期には有効ではありません。 現在.主に発作の予防や維持療法に使用されています。
(4) 二重作用薬：オロパタジン（パタノール）.ゼトロスチン.ケトチフェンなど。
(5) グルココルチコイドは.重症のVKCに対する治療の主役です。 ホルモン剤の長期的な副作用を軽減するためには.短期間の大量外用ホルモンショック療法が重要であり.4x/日を2日間.3x/日を2日間.2x/日を2日間.1x/日を3日間.その後中止するようなレジメンが必要です。 目のすべての慢性炎症性疾患と同様に.グルココルチコイドの長期使用により白内障や緑内障のリスクがあります。 したがって.低用量維持療法は一般に推奨されない。 ルタゾールやフロマックスなど.眼圧上昇作用の少ない安全なホルモン系点眼薬を使用することができます。
(6)難治例には免疫抑制剤を局所的に適用することができる。 CsAは.炎症性サイトカインの放出を抑制し.特定のT細胞クローンの拡大を抑制することができます。 タクロリムス（FK506）は.マスト細胞からのヒスタミンやその他のアレルギー性メディエーターの放出を抑制し.サイトカインの産生を低下させる作用があります。
(7) 人工涙液 炎症基質を希釈し.アレルゲンや炎症メディエーターを洗い流す効果がある。 防腐剤を含まない人工涙液の長期使用が推奨される。
5.標準化された推奨治療レジメン。
(1) 基本的な治療：抗ヒスタミン点眼薬と肥満細胞安定化剤.またはこの2つを組み合わせたパタンロなどの二重作用のある薬を選択します。 さらに防腐剤フリーの人工涙液も。
(2) 症状が重く.上記の薬でうまくコントロールできない場合.短期的には.眼圧の低いホルモン点眼薬を4x/日2日間.3x/日2日間.2x/日2日間.1x/日3日間.その後中止するコースもあります。 緑内障や白内障など.他のホルモンの合併症の発生を抑えるため.一般的にホルモン剤の点眼は1ヶ月に1回だけにしてください。
(3) ホルモン合併症を抑えるために.タクロリムス（FK506）（強力で高価）やシクロマイシンA（CsA）点眼薬（強力でなく安価）も使用されることがあります。
6.第四級角結膜炎は手術で治りますか？
歴史的に見ると.外科的治療が最も重要な位置を占めています。 上まぶたの舗道状過形成の症状の短期的な改善には.凍結融解術が有効であることが報告されています。 しかし.その結果.傷跡が残ってしまうと.まぶたや涙液の異常が発生することがあります。 このような永続的な副作用のリスクがあるため.この治療法は通常自己限定的なこの症状には承認されていません。 上まぶたの乳頭を外科的に切除し.結膜の湾曲を前方に移動させるか.口腔粘膜移植を組み合わせると.湾曲が消失する場合があります。 短時間作用型または長時間作用型のステロイドホルモンの乳頭下注射は.乳頭の縮小に有効であることが示されています。
最近の多施設共同臨床試験では.タクロリムス（FK506）点眼液が上まぶたの敷石様肥大を伴う巨大乳頭を有意に改善することが示されています。