交感神経亢進は.冠動脈疾患.高血圧.心不全.頻脈性不整脈.心臓突然死などの多くの心血管疾患の発症の重要な病態生理学的メカニズムであり.非心臓手術における周術期の心血管イベント発生の重要な因子である。 β遮断薬は.神経内分泌軸に作用し.交感神経活性を低下させることで.さまざまな心血管疾患を効果的に予防・治療し.心血管イベントの発生率を低下させ.死亡率を有意に低下させることができ.多くの臨床研究によって確認されている。 β遮断薬は.最も適応の広い心血管治療薬である！ β遮断薬は最も適応の多い心血管治療薬である！ PACI-MI研究によると.AMI患者の93.2％が退院時にβ遮断薬を処方されていたにもかかわらず.推奨用量の50％以上を服用していた患者はわずか17％であった。 このことは.β遮断薬の投与が臨床的にいかにケチであるかを示している！ β遮断薬の妥当な投与量は何によって測定されるか？β遮断薬の投与量には個人差があり.心拍数の変化はβ遮断薬の投与量を導く重要な指標である。β遮断薬投与後の目標心拍数は.洞調律の場合は心拍数が20～25％減少するか.心拍数が50～60bpmに減少する。頻脈の場合は心室数が20～25％減少するか.心室数が＜100bpmに減少する。 β遮断薬の用量や剤形が異なれば.達成される血中濃度が異なり.心拍数に対する作用も異なる。 例えば.メトプロロール徐放錠100mg.メトプロロール徐放錠200mg.メトプロロール扁平錠100mgのCmaxはそれぞれ231±52nmol/L.426±75nmol/L.1105±245nmol/Lであり.運動時心拍数の減少は18.1±2.1bpm.21.5±1.7bpm.22.3±2.7bpmであった。 このように.メトプロロール徐放錠200mgのCmaxはメトプロロール扁平錠100mgのそれよりもはるかに低く.明らかに安全性プロファイルははるかに大きい。 一般に.β1受容体の遮断は有益な薬効を示し.β2受容体の遮断は副作用を示す。 メトプロロール徐放錠50～200mgを経口投与した場合.血中濃度分布は安全な治療域（45～400nmol/L）内にあり.β2受容体の有意な遮断はみられない。 東洋人と西洋人のメトプロロールに対する感受性を比較すると.メトプロロール扁平錠100mgを経口投与した場合.運動後の心拍数減少率は.2時間後に中国人で22±3％.白人で22±4％.24時間後に4±2％.3±6％であった；メトプロロール徐放錠200mgを経口投与した場合.運動後の心拍数減少率は.2時間後に中国人で21±2％.白人で22±5％.24時間後に22±5％であった。 ±5％.24時間では13±2％と16±7％であった。 このことは.中国人のメトプロロールに対する感受性が白人と同様であることを示している。 心拍数のコントロールは冠動脈疾患の治療において重要な役割を果たしている。2007年の中国の「慢性安定狭心症の診断と治療ガイドライン」では.安静時の心拍数を55〜60拍/分にすることが求められており.重症の狭心症患者に対しては.徐脈がなければ心拍数を50拍/分にすることができる。2006年のESCの「安定狭心症の診断と治療ガイドライン」では.狭心症の発作をよりよくコントロールするためには.心拍数を50〜60拍/分にコントロールする必要があり.狭心症の治療にはβ作動薬を使用することが言及されている。 狭心症発作をコントロールするためには.β遮断薬の抗狭心症効果を適切な用量.すなわちメトプロロール徐放錠200mg/日.ビソプロロール10mg/日に調整し.24時間虚血防御を行う必要がある。 冠動脈疾患の治療におけるβ遮断薬の適切な用量の特徴は.安静時の心拍数が1分間に50〜60回で.24時間の心拍数の合計が70,000〜80,000回であることが.現在では一般的に認められている。 心拍数がこの値に達していない人は.他に副作用がなければβ遮断薬の増量を続けるべきである。心拍数がこの値に達している人は.症状が十分にコントロールされているのであれば.長期間のβ遮断薬治療を続けるべきである。 β遮断薬の用量を個別化することは.患者にとってより有益である。Herlitzらは2000年に.心筋梗塞の5年死亡率はβ遮断薬を使用しなかった人では61％であったのに対し.β遮断薬を1日50mg.100mg.200mg使用した人ではそれぞれ43％.33％.24％であったと報告している。 このことは.ベタルシルの個別的かつ適切な使用が患者の生存率を改善することを示している。 β遮断薬の技術的要件が高いのは慢性うっ血性心不全であり.少量の開始用量.緩徐な増量.緩徐な目標用量が必要とされる。大規模比較試験における心不全に対するβ遮断薬の1日開始用量はビソプロロール1.25mg.コハク酸メトプロロール徐放製剤12.5/25mg.カルベジロール3.125mg.目標用量はそれぞれ10mg.200mg.50mgであった. 50mg.2007年の中国の慢性心不全診断治療ガイドラインで推奨されている慢性心不全治療のためのβ遮断薬の開始用量と目標用量は以下の通り：メトプロロール酒石酸塩6.25mg/d.50mg/d；メトプロロールコハク酸塩12.5-25mg/d.200mg/d；ビソプロロール1.25mg/d.10mg/d； カルベジロール3.125mg/日.25mg/日。β遮断薬の複数の心不全臨床試験において.あらかじめ設定された目標用量と実際に達成された平均用量は.ビソプロロール5mg.3.8mg（CIBIS）.10mg.7.5mg（CIBIS-II）.メトプロロール100〜150mg.108mg（MDC）.200mg.159mg（MERIT-H）.159mg（MERIT-H）であった. 159mg（MERIT-HF）；カルベジロール50〜100mg.45mg（CarvedilolUS）.50mg.41mg（ANZ）。MERIT-HF試験終了時.87％の患者がメトプロロールの1日投与量を100mg以上に.64％の患者が200mgに達していた。 心不全ガイドラインでは.早朝の安静時心拍数が 55〜60bpmがβ遮断薬の目標量または最大耐容量とされている。 早朝の安静時心拍数は55bpmを下回ってはならないし.治療に対する患者の反応に応じて投与量を決定することもできない。 中国で行われたAMI大規模臨床試験CCS-2によると.III度房室ブロックの発生率はメトプロロール群で0.85％.プラセボ群で0.84％.II度房室ブロックの発生率はそれぞれ0.18％.0.15％であり.有意差はなかった。 このことは，メトプロロールの標準用量が重篤な房室ブロックを引き起こさないことを示している。 臨床現場や個人的な経験・体験からすると.疾患によってβ遮断薬の用量は異なる。 例えば，大動脈弁閉鎖不全を伴う高血圧症に対するメトプロロールの投与量は多く，300mg/日が最も必要であり，冠攣縮性狭心症に対しては200mg/日，一般的な高血圧症，心不全，頻脈性不整脈，突然死の予防に対しては100〜200mg/日が必要である。 そして，この投与量は国内では非常に安全である。 2004年のESC専門家コンセンサス文書では.β遮断薬の適切な用量は患者の臨床的特徴や選択された薬剤によって異なるべきであると言及している。 言い換えれば.個別化された投与に注意を払うべきであるということである。 しかし.”個別化 “は必ずしも “少量投与 “を意味しないことに注意しなければならない！ 共通性と個別性.普遍性と特異性は決して相反するものでも矛盾するものでもなく.β遮断薬の用量が不十分であれば.症状コントロールの改善や予後の改善につながらないことは明らかである。 心拍数はβ遮断薬の投与量を導く重要な指標であり.β遮断薬の治療量の選択は.大規模臨床試験や関連ガイドラインを参考にすべきであり.主に目標とする安静時心拍数と最大耐容量に基づき.「心拍数が標準に達する」ように.治療効果を十分に発揮できるよう.妥当かつ十分な投与量とすべきである。