四肢の軟部肉腫は.発生率が人口100万人あたり約20例/年と.骨肉腫の約2倍と稀な臨床疾患です[1]。 大腿部は軟部肉腫の好発部位であるが.大腿部の大型軟部肉腫は大血管神経を傷つけやすく.術中出血が起こりやすいため.良好な広範切除縁の確保が難しく.術後短期間で再発・転移し.最終的には切断を余儀なくされることがある。 2000年3月以降.初発または術後再発した大腿部の巨大軟部肉腫8例に対してMRIとDSAを行い.前方-後方アプローチと深大腿動脈の結紮を併用して腫瘍の広範な切除を行いました。 この8例では.男性3名.女性5名.年齢：28〜83歳.平均45.5歳であった。 脂肪肉腫3例.悪性線維性組織球腫3例.滑膜肉腫1例.線維肉腫1例で.いずれも大腿部に発生し.そのうち左側3例.右側5例であった。 期間は3カ月から60カ月で.初診時に3例.術後1カ月から60カ月に5例.再発数は1～7例であった。 悪性線維性組織球腫の1例は.外部病院で5年以内に7回の局所切除を受けたが.いずれも術後3～12カ月で再発した。 すべての再発症例は.初回手術から今回の入院までの間に放射線治療や化学療法などの補助療法の既往はなかった。 全例.入院時に遠隔転移は見られず.大腿骨の骨破壊もなかった。 このグループの全例がMRIで15×10×10cmを超え.最大は29×16×14cmであった。 治療：入院後.通常の術前検査とX線.MRI.DSAを行い.腫瘍のサイズ.境界.浸潤.血液供給.大腿血管との関係などを把握し.四肢温存治療としての局所切除の可否の評価を行った。 術前留置カテーテルによるルーチンな術前準備。 仰臥位で持続硬膜外麻酔をかけ.大腿動脈に沿って大腿前内側に腫瘍の大きさに匹敵するが3～5cm近位の長さの斜め切開を行った。 DSAの結果.深大腿動脈が腫瘍の主な栄養血管であることが判明した場合は.深大腿動脈を結紮する。 最初に触診で腫瘍の範囲と境界を確認した後.膝伸展力を維持するために大腿四頭筋をできるだけ残すように注意しながら.腫瘍周辺部の正常筋内で腫瘍の前外側境界を電気ナイフで切り離した。 大腿後面を縦に切開して坐骨神経を遊離・保護し.腫瘍周辺部の正常筋内で電気ナイフで腫瘍の後側縁を分離する。 腫瘍が坐骨神経に隣接し圧迫している場合は.腫瘍とともに硬膜外膜を慎重に分離して切除することで.腫瘍の境界を広範囲または部分的に切除し.腫瘍細胞が残存する可能性を最小限に抑えることができます。 手術中に出血が多い場合は.大腿動脈を紐で一時的に遮断することができますが.遮断時間は45分以内とします。 術中出血量は350-1800ml.平均840ml.輸血0-1400ml.平均780ml。 術後管理：術後ドレーンを前側と後側の創に2-5日間留置し.日常的に予防的な抗炎症.対症.支持的治療を施した。 1例は1ヶ月のドレッシング交換で完治し.1例は術後3週間の局所フラッププッシュで完治した。 このうち4例は術後3-5週から外部照射による放射線治療を行い.3例は術後1-2年以内に局所再発したため.再度40-60Gyの線量で切除後の広範囲放射線治療を行った。 1例は術前・術後の補助療法は行っていない。 結果：8例が術後1-6年経過し（平均35ヶ月）.4例は腫瘍がなく正常に生存.3例は1-2年以内に局所再発し.再度広範切除を行い正常に生存した。 患者は6年後に全身不全のため死亡したが.死亡時に肺や他の部位への遠隔転移は見られなかった。 四肢の悪性軟部腫瘍は軟部肉腫と呼ばれることが多く.臨床でよく見られるのは.脂肪肉腫.悪性線維性組織球腫.滑膜肉腫.線維肉腫.平滑筋肉腫横紋筋肉腫などであります。 大腿部の軟部肉腫は.大腿部の筋肉や脂肪などの軟部組織が多いため.大腿部の深部に発生した軟部腫瘍は早期に発見されにくい部位であります。 腫瘍の治療設備が整っていない病院で最初に診断され治療された大腿軟部肉腫の中には.不完全な手術や不規則な治療により再発を繰り返し.病巣がどんどん広がって最終的には大きな軟部肉腫になるものがあります。 軟部肉腫は間質に沿って浸潤性に増殖することが多く.明らかな包皮を持たないか不完全な擬似包皮しかなく.大血管や神経に浸潤しやすいため.外科的切除が容易に完了せず.術後短期間で再発・転移し.最終的には切断を余儀なくされることがあります。 軟部肉腫の切除縁は.骨悪性腫瘍の切除縁と似ており.拡大広幅切除（根治切除）.広幅切除.辺縁切除.局所内切除の4種類に分類される。 初回手術で切除断端が良好であることが.術後の局所再発を抑制する上で決定的であることは.中国や海外でよく知られている [2] [3] [4]． 理論的には焦点内切除の術後再発率は100％であり.術後補助療法として放射線治療と化学療法を追加すれば.術後の局所再発率は限界切除と同程度になります。 Extended wide excisionとは.切除縁が腫瘍から5cm以上離れているか.この厚さに相当する組織を超えて腫瘍全体が完全に切除されていることを意味します[5]。 四肢の軟部肉腫は.そのほとんどが2区画以上に分かれているため.標準的な拡大広範切除を行うためには.四肢の特定の筋肉群や主要な血管・神経まで切除する必要があり.四肢の機能に大きなダメージを与え.四肢の温存も困難となるためです。 したがって.臨床の現場では.軟部肉腫には広範切除がより一般的に用いられ.辺縁切除は主要な血管や神経に隣接する腫瘍の側にのみ用いることができます。 深部であること.血液供給が広範囲であること.境界が不明瞭であること.包皮がないか不完全な薄い反応性仮性包皮であること.大きな血管や神経の周りに浸潤する傾向があることから.腫瘍の破裂による切開部の腫瘍細胞汚染を避けるために切開縁をできるだけ腫瘍から離しながら重要血管や神経を傷つけないように広幅切除を行う必要があります。 また.手術中に止血ができないため.出血が多く術野が不明瞭な場合.切開縁が腫瘍の脇を通る際に腫瘍が破裂しやすく.結局.広範切除が局所内切除に変わり.術後の腫瘍の再発の可能性が高くなるという問題があります。 この症例では.術前にX線.MRI.DSAの画像データを精査し.腫瘍の大きさ.境界.浸潤範囲.血液供給.大腿血管との関係などを把握した上で.大腿部の巨大腫瘍に対して前方-後方複合アプローチを採用し.上記の血管神経の保護.安全な切除断端.術中出血などの術中困難性をうまく解決することができました。 DSAで示された大腿動脈の枝と腫瘍の関係から，大腿の巨大軟部組織肉腫の栄養血管はほとんど深大腿動脈とその枝であることがわかった。 手術中に深大腿動脈を結紮すると，腫瘍の分離・切除時の出血が著しく減少し，術野がきれいになって手術がスムーズに行われるようになった． また.腫瘍への血液供給が完全に絶たれるため.腫瘍の局所再発を抑制することができます。 を通る深大腿動脈の分枝と近位上臀部動脈.遠位上膝動脈.N動脈の筋支脈の間には豊富な交通枝があるため.大腿骨や大腿筋への血液供給には支障がない。 しかし，このグループの2例では，切開部から剥離した皮膚の面積が大きかったためか，術後に切開部端の皮膚の限局性壊死が発生し，それぞれ薬剤置換と局所ヌードフラップにより治癒した． 四肢の軟部肉腫の切除後の主な合併症として局所再発がある。 広範囲の切除だけでは局所再発率は約20％であり［5］.再発の理由としては.腫瘍の周辺に飛び火する「サテライト病巣」の存在.細い静脈に腫瘍の血栓形成.腫瘍の主要血管や神経に隣接した側のみ限界切除とする.術中 腫瘍細胞は残ります。 そのため.手術だけでは術後再発や遠隔転移の問題を解決することはできません。 軟部肉腫の治療では.手術.放射線治療.化学療法を含めた総合的な治療を行うことが.国内外で原則となっています [2] [3] [4]。 臨床の現場では.軟部肉腫に対して広範な切除と放射線治療や化学療法などの補助療法を行うことで.過去に高位切断術と同等の効果が得られていることが示されています[2]。 我々のグループでは.放射線治療を行わず.術後1-2年で局所再発した症例が3例あった。 これは.術後の放射線治療が局所再発率を効果的に低下させることを示しています。 また.経過が短く.発育が早く.悪性度の高い大きな腫瘍の場合は.遠隔転移の防止と四肢温存手術の条件整備のために.術前・術後の大量化学療法を行う必要があります。 典型例1：男性 43歳 左大腿部の巨大な悪性線維性組織球腫 術前MRIで左大腿部の巨大な軟部組織肉腫を確認 前後からの複合アプローチで腫瘍を完全切除