はじめに
肉腫は間葉系由来の悪性腫瘍であり.臨床的.病理学的.放射線学的に特徴的な多くの種類の腫瘍から構成されている。軟部肉腫は全悪性腫瘍の約0.7％を占め.一般に形態学的に類似した組織であることから.その名前が付けられています。 平滑筋肉腫は.一般に子宮.消化管.軟部組織の平滑筋細胞から発生する侵攻性の軟部組織肉腫で.軟部組織肉腫全体の5～10％を占める(1)。 軟部組織平滑筋肉腫は.小血管の壁の平滑筋細胞から発生すると一般に言われているが.消化管や子宮などの内臓由来の場合もありうる。軟部組織平滑筋肉腫は本稿で.同様の子宮平滑筋肉腫は別稿で解説し.消化器病変はこの論考に含めない。骨原発性平滑筋肉腫は.ユニークで希少なタイプです。組織学的特徴は類似しているが，予後や治療目標から，軟部組織平滑筋肉腫，皮膚平滑筋肉腫，血管平滑筋肉腫の3群に分けられることが多い（2）。 最近，患者の免疫機能障害と関連する平滑筋肉腫群が同定されている（3）。 平滑筋肉腫は攻撃性の腫瘍でしばしば治療困難で予後不良で，軟部肉腫の中でも生存率が悪いタイプである。 軟部肉腫の一種で.生存率が低い。
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体の軟部組織：「体の軟部組織」という言葉は.腫瘍の位置とその発生源を説明するのに役立つ解剖学的な用語です。組織全体を構成する正常な組織が変化すると.「肉腫」と呼ばれる特定の悪性腫瘍を引き起こすことを表す言葉です。 体の軟部組織」の別名は「結合組織」である可能性があり.この組織によって.体のすべての構造をつなぐ役割を担っていると広く考えることができる。代表的な組織としては.筋肉.神経.脂肪組織.血管.線維組織などがあります。肝臓や腎臓などの内臓は「柔らかい」と思われがちですが.特定の機能を持った特定の種類の組織で構成されており.体内で特定の機能を発揮することができます。がんは.肉腫とは異なり.内臓を構成する上皮細胞に起源を持つため.「がん腫」と呼ばれています。
一般的な臨床的特徴
軟部組織平滑筋肉腫は.他の軟部組織肉腫と区別するための特異的な臨床的特徴はない。一般に.男性より女性に多く（2：1）.50歳から60歳にかけて発症する傾向があり.この違いはエストロゲンによる平滑筋細胞の増殖が男女で異なることを反映していると思われます。平滑筋肉腫は.部位.病期.病理学的悪性度.転移の有無により治療法や予後が異なります。平滑筋肉腫の好発部位は後腹膜領域であり.約50％を占める(8)。後腹膜病変の症状としては.腹部腫瘤.疼痛.腫脹.体重減少.吐き気.嘔吐などがあります。体幹の軟部組織平滑筋肉腫は.他の軟部組織肉腫と同様に.徐々に大きくなる無痛性の腫瘤として現れる傾向があります。これらの腫瘍は通常.小血管に関連していますが.通常.血管圧迫の明らかな徴候や症状はありません。しかし.より大きな血液から平滑筋肉腫が発生した場合.下肢の血管圧迫や水腫.隣接する神経の圧迫によるしびれなどの症状を呈することがあります（1）。軟部組織平滑筋肉腫は.ほとんどが成人に発症しますが.小児に発症することもあります(2,3,5)。
画像処理と初回ワークアップ計画
疑わしい病変が肉腫と判断された時点で.その診断と病期分類を同時に決定することが原則です。初回の画像診断では.患部のX線撮影.胸部のMRIやCTスキャンを行う必要があります。四肢の他の軟部肉腫と同様に.腫瘍の進展の解剖学的範囲を調べるにはMRIが望ましい。CT画像は.後腹膜腫瘍の範囲と隣接構造物への浸潤を評価するのに有用である。血管造影は.主要な血管が侵されている場合に有効な固着方法である。病変の肺転移の評価には.胸部CTスキャンが有効です。 平滑筋肉腫のPET-CT検査はまだ行われていませんが.この研究は他の肉腫でも有望であり.特にPETやPET/CT検査は局所再発の有無や遠隔転移の有無を評価するのに有効な検査です。 平滑筋肉腫の確定診断には生検が必要で.多くはCTガイド下穿刺生検であり.この手法により開腹生検の障害が軽減される場合がほとんどです。
X線写真.免疫組織化学.病理報告：平滑筋肉腫の確定診断には生検が必要である。生検に関する知識・情報はこちら。
医師のホームページには.病理診断書を理解するのに役立つページがいくつかあります。また.各種組織切片や病理報告書については.こちらをご覧ください。免疫組織化学染色の手順については.こちらをご覧ください。
分類
組織学的には.異なる解剖学的部位に発生した軟部組織平滑筋肉腫は類似しています。しかし.部位が異なるため.治療法や予後が異なる場合があります。 そのため.部位によって軟部平滑筋肉腫は主に4つに分類されます。また.稀な原発性骨平滑筋肉腫の散発的な臨床例の報告もある。
後腹膜幹部に発生した軟部平滑筋肉腫
皮膚起源の平滑筋肉腫
血管由来平滑筋肉腫（大血管）
免疫不全の宿主に発生した平滑筋肉腫
骨平滑筋肉腫
軟部組織平滑筋肉腫
免疫組織化学的解析から.平滑筋肉腫の細胞の起源は平滑筋細胞であることがわかった。軟部平滑筋肉腫の最も多い部位は後腹膜腔であり.約50％を占める(8)。腹部臓器や子宮に発生する平滑筋肉腫は.別の種類の病気と考えられています。他の部位の平滑筋肉腫には.四肢の深部軟部組織由来のものがあり.体表軟部平滑筋肉腫と呼ばれています。かつては.軟部組織平滑筋肉腫は平滑筋腫瘍由来と考えられていましたが.現在では極めてまれな疾患と考えられています。平滑筋肉腫の多くは.関連する良性腫瘍とは無関係に発生します。軟部平滑筋肉腫の病理学的研究により.病変の大部分は小血管の壁の平滑筋から直接発生することが示されている。
後腹膜に発生した腫瘍は.漠然とした腹部不快感.腹部腫瘤.体重減少を呈する傾向があります。末梢に位置する病変は.徐々に大きくなる傾向があり.痛みを伴わない腫瘤で.多くの場合.それほど重い症状はありません。後腹膜の平滑筋肉腫は.アクセスしにくいことと空洞が大きいことから.辺縁系病変よりもはるかに大きな腫瘤として現れる傾向がある。後腹膜平滑筋肉腫は侵攻性の病変であり.外科的完全切除が不可能な場合が多い。
皮膚由来平滑筋肉腫
平滑筋肉腫は真皮にも発生することがあり.これらの部位に発生したものは皮膚平滑筋肉腫に分類されます。他の平滑筋肉腫と異なり.皮膚病変は男女比が2：1で発生する(11)。これらの皮膚病変は.通常.初診時には1〜2cmと小さく.予後は一般に良好です(12)。真皮に発生する平滑筋肉腫は.真皮の脊柱起立筋から発生すると考えられることが多い(20)。真皮の微小血管に腫瘍が発生した場合は.体の軟部組織の平滑筋肉腫と考えるべきで.これらの腫瘍の挙動は.ほとんど深部部位からの病変と一致している。病変が真皮に限局している場合.通常.転移は起こりません（11）。転移は病変の30-40%がより深い組織で起こり.多くは血流を通して肺に移行します(12)。皮膚平滑筋肉腫の治療には広範囲な切除が必要であり.組織学的グレードにかかわらず.病変が真皮に限局していれば治癒が可能である。
血管に由来する平滑筋肉腫
平滑筋肉腫は.大血管に直接発生することはほとんどありませんが.いったん大血管に発生した腫瘍は血管平滑筋肉腫と呼ばれます。現在までに.血管由来の平滑筋肉腫の症例は数百例しか報告されていない。86例のレビューでは.血管由来の平滑筋肉腫は低圧系の血管に最も多く発生し.最も多いのは大静脈（68例）.特に下大静脈（33例）で.肺動脈（10例）は少なく.末梢動脈（8例）はまれであった（13）。
肝臓周囲の下大静脈に腫瘍が発生した場合.ブガ症候群（肝腫大.黄疸.腹水）を呈しやすく.これらの腫瘍は通常.外科的に完全に切除することはできません。腫瘍が肝臓の下部のレベルにある場合.腹痛や下肢の浮腫は漠然とした局在であることが多く.病変の解剖学的位置.血管生理学.排液パターンによって症状が異なる。
動脈平滑筋肉腫は通常肺動脈を侵し.患者は血流の分布や側副血行路に関係する動脈閉塞による呼吸困難や胸部不快感を訴えることが多い。
免疫不全の宿主における平滑筋肉腫
1970年代以降.移植後の免疫不全患者や免疫抑制患者における平滑筋肉腫の報告が多く見られるようになった(15)。 最近では.HIVやAIDSの患者さんで病変が発生したという症例報告も多数あります(6)。EBVと腫瘍形成の関係も報告されています。平滑筋肉腫の複数例を対象とした研究では.同時クローン解析により.複数の腫瘍が互いに独立していることが報告されている（16）。免疫不全やEBVなどの因子と平滑筋肉腫の発症との関係は不明である。
骨平滑筋肉腫
骨の原発性平滑筋肉腫は非常に稀です。1965年に初めて報告されて以来.約90例が報告されている(22, 23)。これらの症例の多くは.当初.骨原発性平滑筋肉腫と考えられていましたが.さらなる研究の結果.近傍の軟部組織の骨浸潤や骨への転移性病変である可能性が高いことが判明しました。 骨平滑筋肉腫の報告例の多くは長骨上部に発生し.骨内の小さな血管内平滑筋細胞や多能性間葉系幹細胞に由来すると考えられ.組織学的には軟部組織の平滑筋肉腫と同様の外観を呈しています。 これらの腫瘍のX線写真の外観は.長骨の骨端に発生した病変に典型的であるが.他の部位に発生した報告もある(24)。 平滑筋肉腫の診断は.X線などの画像データだけでは確定しない。
ステージング
平滑筋肉腫の病期分類は.治療の指針と予後に関する情報を提供する上で重要である。軟部肉腫の病期分類は数多く存在するが.最も一般的に使用されているのはAJCC分類である（9）。この病期分類は.組織学的グレード.腫瘍の大きさ.表在性または深在性の位置.および転移の有無に基づいています。
筋骨格系腫瘍学会（MSTS）の手術病期分類は.骨肉腫や軟部組織肉腫.さらに平滑筋肉腫の病期分類によく用いられている（10）。この病期分類は.腫瘍の病理学的悪性度.局所浸潤の程度.転移の有無に基づいて.腫瘍をI.IIA.IIB.III期に分類するものである。腫瘍が単一の間質区画に限局している場合は.ほとんどが限局型とみなされます。局所的な間質性コンパートメントを超えている場合は.非固定性病変と考えられることがほとんどです。
両側大腿骨近位部に転移した後腹膜平滑筋肉腫。非造影T – 1強調MRI画像では両大腿骨への転移が認められ.この場合は骨折予防のための外科的介入が必要である。
病期分類：米国癌学会（AJCC）は.治療法の選択.予後の評価.癌対策の評価のために.医学界で最も受け入れられ選ばれている病期分類や最終結果報告などの体系的な癌分類を開発・公表するために設立されました。軟部腫瘍では.Enneking Surgical Staging Systemのグレードは.病理.画像.臨床的特徴により決定される組織学的グレード（G）.腫瘍の位置（T）.転移（M）に基づいています。 軟部肉腫の病期分類として最も広く用いられており.筋骨格系腫瘍学会に収録されています（筋骨格系腫瘍の病期分類と治療計画については.eMedicineのホームページをご参照ください）。
組織学
平滑筋肉腫の病理組織学的特徴は様々で.典型的には.細胞が豊富に存在する領域.H&E染色でピンクから暗赤色の領域.細胞質が豊富に存在する領域が含まれます。細胞は柵状に配列し.高分化した腫瘍細胞は直角に配列することが多く.領域の極性を区別することができる。核は通常.細胞の中心に位置し.典型的な葉巻状をしている。 平滑筋肉腫の特徴の一つは.細胞の長軸に沿って分布し.細胞の全長を貫く重要な筋繊維が存在することである。細胞の分化が進むと.細胞の配列が乱れ.緩んで見えるようになる(4)。
脱分化」の概念：病理医や腫瘍医は.攻撃的な振る舞いをする可能性のある腫瘍を表現するために.しばしば分化を用いる。細胞の「分化」とは.他の細胞種とは「異なる」特定の特徴を持つ細胞種のことを指す。例えば.脂肪細胞と軟骨細胞は多くの異なる特性を持っているため.この2つの細胞は異なります。多くの種類の結合組織細胞は.共通の前駆細胞から生まれますが.特定のタンパク質を発現しながら異なるシグナルを受け.特定の特性を発現して.異なる細胞種に変化していきます。肉腫の細胞は.このような細胞から生まれ.悪性に変化していくのです。つまり.転移が可能な状態になったということです。
分化とは.腫瘍とその起源の細胞との組織学的な違いを顕微鏡で描写することであり.この描写は.医師が腫瘍の攻撃的な挙動と患者の予後を評価するための基礎となるものです。 高分化型腫瘍は.腫瘍が発生した組織に酷似しているが.低分化型腫瘍は.腫瘍が発生した細胞の特徴をほとんど有していない。 重要な違いは.高分化型腫瘍は浸潤・転移する可能性がほとんどないのに対し.低分化型腫瘍は浸潤・転移する能力を示すことがあるという点である。また.いわゆる「脱分化」は.もはや元の細胞とは何の関係もない腫瘍を表す言葉としてよく使われます。 例えば.高分化型脂肪肉腫の患者さんは.腫瘍が脂肪や脂肪組織に酷似しており.転移の傾向がありません。このような脱分化型腫瘍には.全く異なるアプローチが必要な場合があることに留意することが重要です。
軟部組織平滑筋肉腫の病理学的サブタイプには.上皮性平滑筋肉腫.粘液性平滑筋肉腫.炎症性平滑筋肉腫.顆粒球性平滑筋肉腫.脱分化型平滑筋肉腫があります（4）。これらのサブタイプの臨床的意義は十分に検討されていない。
平滑筋肉腫の診断には.光学顕微鏡による組織学的特徴が最も重要な判断材料となるが.免疫組織化学や電子顕微鏡などの他のモダリティも重要な役割を果たす。診断を裏付ける免疫組織化学的マーカーとしては.アクチン.ノデュリン.MSA（HHF35）.サイトケラチン（CK）.上皮細胞膜抗原（EMA）などが挙げられます。診断に必須ではないが.平滑筋肉腫の検体にはこれらのマーカーが1つ以上見つかることが多い。電子顕微鏡は.しばしば腫瘍の古典的な核形態をさらに解明します。大量の軟部組織平滑筋肉腫細胞の遺伝子解析では.一貫した染色体転座や異常は発見されない(18)。
腫瘍の大きさ.細胞の形態.異方性.壊死.高倍率の核分割画像は.良性平滑筋腫瘍と平滑筋肉腫の同定に役立ちます。高倍率視野あたりの有糸分裂数は.これらの指標の中で最も信頼性の高いものとされている（25）。軟部平滑筋腫瘍を考える場合.核分割指数のカットオフ値は子宮平滑筋肉腫で使用される基準よりも低いことに注意することが重要である。 核分裂像の存在は.特に細胞の異方性や局所的な壊死の存在がある場合.悪性腫瘍を強く疑わなければならない。
治療法
これらの腫瘍は比較的まれであるため.ほとんどが集学的なチームを必要とし.治療は豊富な経験を持つ肉腫センターで行われるのが最善です。 私たちの治療センターでは.患者さんの病歴.集学的な診察.利用可能なすべてのX線画像.生検での病理所見から治療計画を立てます。治療計画は.整形外科医.一般外科医.筋骨格系放射線科医.病理医.腫瘍医.放射線腫瘍医が参加して作成されます。
手術
軟部肉腫の局所制御は.通常.外科的切除によって達成される。十分な安全域を確保するためには.X線と病理に基づいた術前計画が重要である。 局所再発を防ぐためには.安全な切除範囲を広くとることが重要です。
放射線治療
多くの腫瘍は隣接する重要な構造物に直接浸潤しており.その場合.広範な切除は不可能である。放射線治療は.高悪性度肉腫.特に不十分な断端のある肉腫の局所制御を改善するための重要な手段である。放射線治療は.術前（ネオアジュバント）と術後（アジュバント）に行うことができます。また.広範な転移病巣に対しては.緩和的治療として放射線治療が行われることもあります。
化学療法
化学療法の主な役割は.転移性疾患の治療であり.治癒は望めないものの.全身性疾患の進行を遅らせることができます。 肉腫センターで一般的に使用されている薬剤は.アドリアマイシン.イソシクロホスファミド.キンセイ.タイソディ（ドキソルビシン）.ダカルバジンなどである。化学療法は.限局性肉腫の補助療法として用いられることもあります。後腹膜平滑筋肉腫に対する化学療法が生存に有益であるという明確な証拠はないが.術前化学療法は重要な構造物から腫瘍を遠ざけ.大きな腫瘍の外科的切除率を向上させるのに役立つと考えられる。四肢の巣状平滑筋肉腫では.アドリアマイシンによる術後補助化学療法に基づくレジメンで生存率が向上する（28）。レトロスペクティブおよびプロスペクティブな研究により.8cmを超える高悪性度肉腫に対してアドリアマイシン＋イソシクロホスファミドベースのレジメンを用いたネオアジュバント化学療法は生存率を改善することが示されています。
予後と転帰
後腹膜平滑筋肉腫
軟部平滑筋腫瘍に関する最近の総説で.Weissは後腹膜平滑筋肉腫に関する一連のデータをまとめた（表3参照）。その結果.これらの腫瘍は生物学的に非常に侵襲的であることが明らかになりました。腫瘍の大きさや有糸分裂は予後と関連せず.これらの腫瘍が初診時に大きな病変であったことが全体の予後に影響を与えることも除外された。
軟部組織平滑筋肉腫
ほとんどの場合.報告された患者数は少なく.確定的な予後データを提供するメタアナリシスも発表されていない。 深在性軟部肉腫は後腹膜病変の容積に達する前に発見されることが多く.その約半数は転移性疾患により死亡しています。予後不良の要因としては.62歳以上.腫瘍体積4cm以上.腫瘍壊死.FNCLCCグレードが高い.脈管侵襲.または病巣内切除の既往が挙げられる（1.17）。分裂指数と予後との間に直接的な相関関係はないが.良性腫瘍と悪性腫瘍を識別するのに有用なパラメータである。軟部平滑筋肉腫66例のレトロスペクティブスタディにおいて.Mankinは.MSTSステージと腫瘍体積は予後に大きな影響を与えるが.性別.年齢.部位.補助療法.局所再発の有無は予後に大きな影響を与えないことを明らかにした（7）。 軟部平滑筋肉腫の3年生存率は50％.5年生存率は64％という報告が多く.悪性度の高い軟部組織肉腫である（1.7）。
皮膚平滑筋肉腫
真性皮内平滑筋肉腫は非転移性であると考えられているため.病変の局所制御が最も重要な課題である。 皮内腫瘍は治るものであり.手術で解決することができます。
血管平滑筋肉腫（Vascular Smooth muscle sarcoma
血管由来の平滑筋肉腫は予後不良である。稀な疾患であるため.確定診断が遅れることが多く.完全切除は通常不可能である。原発巣の局所合併症は.高い障害率と死亡率の主な原因であり.肝臓と肺への転移は54％の患者さんに見られ.他の平滑筋肉腫とほぼ同じ転移率です(14)。
免疫不全宿主の平滑筋肉腫
症例集などの情報がないため.この稀な肉腫の具体的な予後についてはほとんどわかっていない。しかし.この肉腫の生物学的挙動は.報告にあるように.ほとんどの場合.侵襲的である。
骨平滑筋肉腫
これまでで最大のケースシリーズ研究では.骨原発平滑筋肉腫の治療において.手術＋放射線療法および／または化学療法と比較して.広範な外科的切除は差を示さなかった。この研究では.局所再発が24％.転移が24％で.いずれも肺に転移した。3年および5年生存率は.77％と68％であった（29）。
小児患者
小児における平滑筋肉腫の発生は稀である。16歳未満の平滑筋肉腫患者20例を対象とした研究では.性別による優劣は認められませんでした（5）。腫瘍は頭頸部.上肢.下肢.体幹に分布し.部位による差はなかった。本研究の病変のほとんど（85％）は低悪性度であり.局所再発は2例で.本研究終了時点で死亡した患者はいなかった。 小児における平滑筋肉腫の予後は成人より良好と思われる（2, 3, 5）。
結論
平滑筋肉腫は.あらゆる部位に発生する可能性のある.非常に侵攻性の高い肉腫である。平滑筋肉腫は.治療法の選択肢が大幅に増えたにもかかわらず.依然として治療が難しい軟部肉腫の一つです。良好な転帰を得るためには.正確な診断.分類.そしてこれらの腫瘍に精通した医師が不可欠です。
これらの腫瘍は希少であるため.多くの研究が困難である。例えば.体幹の軟部組織平滑筋肉腫の患者さんに関するデータはほとんど発表されていません。 この事実を受け.現在.非常に経験豊富な治療施設で治療された腫瘍を見直し.120人以上の軟部平滑筋肉腫の患者さんの治療と予後に関するデータを発表する準備を進めています。これらのレトロスペクティブな解析は.よくデザインされたプロスペクティブな無作為化臨床試験とともに.将来.これらの腫瘍に対する最良の治療法をさらに決定するのに役立つと思われます。
現在では.広範な外科的切除により全体的な局所制御が達成され.ネオアジュバントまたはアジュバント放射線治療が局所制御の追加手段となっています。化学療法は.全身性疾患の治療に適応されます。現在進行中の臨床試験により.本疾患の患者さんの全生存期間および無病生存期間を改善する薬剤が特定される可能性があります。