骨肉腫は.骨形成性間葉系細胞から発生する骨または軟部組織の原発性悪性腫瘍である。 骨肉腫には.古典的骨肉腫.低悪性度髄内骨肉腫.Paget病に続発する骨肉腫.傍骨肉腫.骨膜骨肉腫.小細胞骨肉腫.軟組織骨肉腫.毛細管拡張骨肉腫などの多くの亜型がある。 好発年齢は10〜20歳で.女性より男性の方が多い。 大腿骨遠位部.脛骨近位部.上腕骨近位部.橈骨遠位部など思春期の長骨上部に多くみられ.時に多中心性であることがあります。
病因]・・・。
原因は不明で.化学発がん.ウイルス発がん.放射線発がんなど.さまざまな説がある。
臨床症状
骨肉腫は.初期には典型的な症状がなく.近くの関節に痛みがあるだけで.多くは断続的で.活動後に強まり.数週間後に悪化し.持続することがあります。 腫瘍が骨軟骨に浸潤している場合は.関節腔の腫脹を生じることがあります。 腫瘍の進行が著しい場合は.局所リンパ節腫脹を触知することがあります。 患者は早期に肺転移を起こすが.臨床的には無症状であることもある。
アンシラリー検査
1.X線検査。 初期には骨端に骨梁の溶解が見られ.骨欠損は髄腔.海綿骨.骨皮質に及び.密度の均一な斑状または塊状の骨形成が現れることがある。 さらに病変が進行すると.背骨に骨破壊が起こり.骨膜反応がCodmanの三角形として現れ.しばしば軟部組織の腫脹や軟部組織塊内に不定形の結節骨が散在することがあります。
骨肉腫の中には硬化性のものもあり.硬化性骨肉腫と呼ばれることもありますが.これは一般的に骨芽細胞型の骨肉腫です。 純粋に溶骨性の骨肉腫は.しばしば溶骨性骨肉腫と呼ばれ.通常.線維芽細胞性または軟骨細胞性である。 進行すると.関節軟骨が侵されることもあります。 骨肉腫は肺や胸膜に転移することが多く.胸部X線写真で肺に石灰化.胸膜に胸水が貯まることがあります。
2.放射性核種スキャン。 典型的な骨肉腫では.広範囲に高濃度の核種が見られるが.ジャンプ病巣の特定は困難である。
CTは骨形成と破壊の明細を明らかにし.時にはジャンプ病巣を特定することができます。 溶骨性骨肉腫のCT検査では.溶骨部に少量の残存骨と軟部組織塊に少量の腫瘍骨が確認でき.造骨性骨肉腫のCT検査では.腫瘍による骨の浸食と破壊が.多量の腫瘍骨の密度と隆起で確認できます。
4.MRI検査。 硬化性骨肉腫はT1強調画像とT2強調画像で低信号を示すが.腫瘍周囲の浮腫状または非硬化性領域はT2強調画像で高信号を示す。 軟骨肉腫では.T1強調画像とT2強調画像で軟骨成分が高信号となる。 紡錘形の線維芽細胞が多数存在する骨肉腫は.T1強調画像で低信号から中信号.T2強調画像で中信号から高信号を示します。
5.病理学的検査
硬くて白い組織で.通常.魚のような部分や出血した部分が散在しており.肉眼で見ることができます。 術前にテトラサイクリンで腫瘍をマークしておくと.髄内範囲.サテライトリンパ節.跳躍病巣.骨端浸潤の範囲.関節浸潤を判断しやすくなる。 衛星病巣は小さく.通常はスコープの下で可視化する必要がある。 低悪性度肉腫でも高悪性度肉腫でも.反応領域内に孤立したサテライト病巣が見られることがあります。 サテライト病巣は真の転移ではなく.腫瘍の外側に直接浸潤した小さな病巣です。 十分に大きい場合は.肉眼標本やレントゲンで直接確認できることもあります。
顕微鏡で見るもの 典型的な骨肉腫は.腫瘍性骨形成を伴う悪性度の高い細胞学的変化を示します。 腫瘍骨は未熟で.形が不規則で.応力の方向に沿っていない。 軟骨および/または線維性分化の領域がしばしば見られる。
鑑別診断
1.軟骨肉腫は.高齢で発症し.好ましくは平骨または長骨上部に.不規則な溶骨破壊.境界が不明瞭.石灰化陰影.軟部組織塊に囲まれた状態で発症します。 顕微鏡で見ると.軟骨細胞は葉状で.細胞が均一に分布し.核は肥大し.しばしば二核化し.時には不規則な形の巨大軟骨細胞も見られます。 軟骨肉腫の発症年齢が高いこと.病巣内に石灰化した影があること.骨膜反応が稀であること.病理検査で腫瘍内に腫瘍骨がないことなどが両者の鑑別点であるとされています。
2.線維肉腫は30-50歳代に多い。 骨の線維肉腫のX線検査では.腫瘍骨や石灰化を伴わず.密度の低下した貫通型の偏心破壊域を示す。
トリートメントアイデア］
90％の症例がII-B期.さらに5％がII-A期.5％がIII期の腫瘍である。 典型的な骨肉腫の場合.術前化学療法が有効であれば.広範な大切除が可能である。 しかし.化学療法が有効でない場合は.根治切除術や切断術を行う必要があります。 骨肉腫の遠隔転移は.肺に多く.次いで骨に多く見られます。 軟部組織の遠隔転移はほとんど顧みられないが.肺転移は外科的切除で治療されることが多い。
治療方法
1.非外科的治療
(1) 化学療法：現在.骨肉腫の化学療法はネオアジュバント化学療法と呼ばれ.その原則は3つのパートに分けられます。
(1)術前化学療法の重要性が強調されている。
(2) 切除した腫瘍は.壊死率を調べること。
(3) 術後の化学療法レジメンは.腫瘍の壊死率によって決定される。 現在の傾向としては.メトトレキサート.シスプラチン.イソシクロホスファミド.アドリアマイシンなどを高用量で併用した非常に強力な術前化学療法が行われています。
約2ヶ月の短期間の化学療法を行った後.肝機能や腎機能に大きな異常がなく.血小板や好中球が正常値に戻れば手術を行うことができます。 腫瘍が非常に大きく.急速に成長しているため.手術前に化学療法を完了できない少数のケースでは.切断術を遅滞なく速やかに行う必要があります。
外科的切除後.腫瘍全体の少なくとも1つの切片の組織学的検査を行うべきである。 腫瘍細胞が90%壊死している場合.その腫瘍は化学療法に感受性があることを意味し.同じ薬剤を使用する必要があります。
一般的に使用される薬剤は.メトトレキサート（MTX）.アドリアマイシン（ADM）.シスプラチン（CDP）.ビンクリスチン（VCR）.イソシクロホスファミド（IFO）等です。 すべての抗悪性腫瘍剤には生体に毒性があり.主な毒性反応として.肝障害.消化器系反応.口腔粘膜潰瘍.骨髄抑制などがあげられます。
化学療法のレジメンを統一することはまだ不可能ですが.いくつかの原則は徐々に合意されてきました。 化学療法の目的は.患者さんの長期生存率を向上させ.致命的な遠隔転移の発生を抑えることです。 したがって.化学療法の主な標的は局所原発部位ではなく.遠隔微小転移であり.単に切除率を追求するという考え方は間違っているのです。