頚椎症性神経根症（CSR）は.明確に診断され.臨床的によく見られるタイプの頚椎症である。 頚椎の椎間板組織の退行性変化とその二次的な病理変化により.脊髄神経根を刺激・圧迫し.対応するセグメントの上肢に放散痛やしびれなどの臨床症状を引き起こすものです。
1.症状・徴候
症状の経過は急性と慢性があり.急性発症は30〜40歳代で頸部外傷の数日後.または頸部外傷の既往がある場合が多いようです。 症状は痛みが主体で.首の痛みが強く首の動きが制限され.首の痛みは肩.腕.前腕.指に放散されます。 痛みがひどいときは.眠れないこともあります。 経過は慢性的で.ほとんどが急性期から発症しており.多発性神経根の病変を有する患者さんが相当数います。 急性期に比べ年齢が高く.症状は頸部の鈍痛と上肢の放散痛.肩甲骨の痺れです。 よくある誘因は.労作.寒さ.重いものを持ち上げることなどです。
症状は片側性または両側性で.通常.単一の神経根.または多枝病変による2つ以上の神経根が関与しています。 頚椎の病変は.主に頚椎4～5節以下に見られ.頚椎5.6.7番の神経根が最もよく侵されています。
頸部痛は.頸椎疾患の中で最も一般的な臨床症状ですが.神経因性頸椎症に特有のものではありません。 神経因性頚椎症では.肩や肩甲骨内側に痛みが放散し.頚椎の運動制限.椎骨傍筋痙攣.椎骨傍圧迫痛を伴うことがあり.頭痛を伴うことも少なくありません。 痛みの原因は不明で.頚椎椎間板の線維輪や靭帯の非特異的感覚神経への刺激.傍脊椎筋の痙攣や小関節の変形性関節症.また椎間板に対する自己免疫反応や炎症反応が関係している可能性があると言われています。
神経因性頚椎症の臨床症状として最も重要であり.時には唯一の症状でもあるのが.頚部痛です。 神経根の侵襲がほとんど単一であるため.痛みは首.胸.上肢の特定の部位に限定されることが多い。 頚椎の回旋.側屈.後方伸展は.神経痛の引き金となったり.悪化させたりすることがあります。
よく使われるテストは
(1) Spurling test：別名foraminal squeeze testとも呼ばれ.患者の頭部を後方に傾けながら患側へ側屈させ.検者が患者の頭頂部から両手で下方に押して.患側の肩や上肢の痛みを誘発または増悪させるテストです。
(2) ジャクソンテスト：片手で患者の頭部を支え.健側に曲げ.もう一方の手で健側の肩を押さえることにより.患側の肩や上肢に痛みを誘発・悪化させるテストです。
(3) 上肢伸展テスト：腕神経叢牽引テストとも呼ばれ.上肢を肘と手首を伸ばした姿勢を維持したまま.患者の頭部を患側へ曲げ.やや後傾させ.肩関節の外旋により患側の肩や上肢に痛みやしびれを誘発・増悪させるテストです。
HendersonとHennessyによると.神経原性頚椎症846例のうち.上腕三頭筋.上腕二頭筋.三角筋.手内在筋はそれぞれ37%.28%.1.9%.0.6%に関与し.合計68%の患者に様々な程度の筋力低下が見られたと報告しています。 軽症の場合.運動機能低下による上肢運動への影響は軽微であり.病状の進行が遅い場合には.損傷した筋肉の機能を他の筋肉で代償することがあるため.患者さんが容易に発見できないことが多く.診断には体系的かつ詳細な身体検査が重要です。
腱反射は時に低下することがあるので.身体検査では左右の比較に注意が必要である。
2.画像検査
2.1 レントゲン写真：整形外科写真では.鉤椎関節（ルシュカ関節）に関節棘が形成されている。 側面X線写真では.椎間が狭くなり.椎体の前縁と後縁に棘が形成され.頚椎の生理的前凸が減少または消失することがあります。 鉤型関節と滑膜関節の変形性関節症は.斜視図でより明確に示される。 これらの変化は加齢とともに顕著になり.頸部4-5に最も多く見られます。
頸椎の安定度は.頸椎の側屈・伸展フィルムに基づいて判断することができます。 これは主に.（1）椎体の水平方向の変位が3.5mm以上.（2）隣接する2つの椎間部の角度差が11°以上.の2つの基準に基づいています。
2.2 脊髄造影：病変部の神経根の充填欠損は.直交図.側面図.斜視図で確認できる。 斜視図では充填欠陥がより顕著に.直交図では充填欠陥がより顕著に見られる。 側面像では.充填欠損は前方にあり.椎間板の高さと一致しているが.それほど深刻ではない。 一般に.孔内圧迫はうまく表示されません。
2.3 椎間板造影：造影剤注入後の椎間板が不規則に撮影され.造影剤が四方に広がり.ルシュカ関節や脊柱管内にまで漏れ出ている状態です。 造影剤注入時には.臨床症状との整合性や隣接する関節との比較を必要とするため.患者の痛みの反応に注意する必要がある。 一般的には.椎間板性疼痛の判定に使用されます。
2.4 CT検査：椎間板ヘルニアの組織は高密度の影として現れ.CTは椎間孔の骨構造を特によく映し出す。 残念ながら.神経根と椎間板や靭帯の密度の差は腰椎に比べて少ないようで.CTミエログラフィーでこれを補うことができます。
2.5 MRI：頚椎椎間板の信号は.一般に腰椎の信号より強く.中心部の髄核の信号は.周囲の環状線維の信号より有意に強い。 脊髄組織の信号は中程度に強く.その周囲の脳脊髄液や硬膜嚢の信号は低い。 T2強調画像では.椎間板の信号はT1強調画像よりも著しく強く.変性した椎間板の信号は著しく低い。MRIは.頚椎椎間板ヘルニア組織による神経根の圧迫をより正確に示すことができ.軸位画像がより診断的である。 しかし.ルシュカ関節の過形成や肥大の場合.T1強調画像では椎間板ヘルニアとの鑑別が困難である。
3.神経因性頚椎症の診断のポイント
上肢の放散痛を伴う頚部痛.②圧迫された神経根の皮節の分布域の感覚低下.腱反射異常.筋萎縮.筋力低下.③腕神経叢神経牽引試験または椎間孔圧迫試験が陽性.④頚椎X線で椎体過形成.有鈎椎関節の著しい過形成.小さな椎間孔.⑤MRI・CTで椎間板ヘルニア.後頚椎棘.神経根管の狭窄と脊髄神経根拡大が認められること。
また.それぞれの部位で痛覚過敏や筋萎縮.腱反射の弱化が見られることがあります。 上肢の筋力低下は.運動神経障害の症状のひとつで.物を持ちにくくなったり.物を持ったときに外れやすくなったりするなどの症状が現れます。 四肢の骨格筋は2つ以上の神経に支配されていますが.個々の神経が損傷すると軽度の筋力低下となり.主要な神経根が侵されると重大な運動機能障害となることがあります。
側方や後方に突出した変性頚椎椎間板や鉤椎関節の過形成骨棘は.対応するセグメントの神経根を刺激・圧迫して.対応する臨床症状を呈することがあります。 頚椎の分節によって異なる神経根が刺激・圧迫され.異なる症状が現れることがありますが.その具体的な臨床症状は以下のとおりです。
頚椎の3-4間隔以上の病変は.頚椎3神経や頚椎4神経の神経根を刺激したり圧迫したりして.頚部に痛みを感じ.頭部や後頭部に向かって糸を引くことが多く.風池点付近に圧迫痛や後頭部の皮膚のしびれを感じることがあります。 しかし.一般に頚椎の3-4間隔より上のセグメントで頚椎症が発生することはあまりない。
4-5間隔の頚椎病変が頚椎5神経根を刺激・圧迫し.肩の上部.肩甲骨内縁の上部.肩.上腕の外側.まれに前腕への放散痛を感じることが多いようです。 診察では.肩や上腕外側の痛覚過敏や知覚過敏を認め.上腕外転・挙上時の三角筋の筋力低下.重症例では肩の三角筋.菱形筋.棘上筋の筋萎縮を認めることがあります。
頚椎の5-6間隔に病変があると.頚椎6神経根を刺激・圧迫します。 首.月状爪骨内縁.肩.前胸部.前腕橈側（前腕の親指側）の痛みやしびれに加え.上腕外側.前腕橈側（前腕の親指側）.親指・人差し指への放散もみられます。 診察では.上腕外側.前腕橈骨側（前腕の親指側）.親指と人差し指の痛覚過敏.肘の屈曲力（上腕二頭筋力）が弱い.上腕二頭筋腱反射が低下しているなどがみられます。 橈骨腱反射の低下や消失がみられ.重症例では上腕二頭筋（上腕の前側の筋肉）の萎縮がみられることがあります。
頚椎6-7腔の病変が頚椎7神経根を刺激・圧迫し.頚肩上腕に沿って前腕背側.人差し指.中指への放散痛を感じることがあります。 診察では.人差し指と中指の痛覚過敏や肘の伸展力の低下.上腕三頭筋腱反射の低下や消失が見られ.手首の伸展力や指の伸展力も時に低下することがあるようです。
頸部7腔と胸部1腔の病変が頸部8神経根を刺激・圧迫し.頸部.肩.肩甲骨内下縁に痛みがあり.上腕内側.前腕尺側（前腕内側または小指側）に沿って薬指.小指にしばしば放散し.手の細かい動きに大きな障害が生じます。 診察の結果.小指と薬指に知覚過敏や痛覚過敏があり.人差し指.中指.薬指.小指の屈曲や分離・結合の力が低下していることが多い。 重症例では.手指筋肉の萎縮が認められ.一般に腱反射には変化がない。
4.クリニカルステージ
急性期：炎症性水腫期とも呼ばれる。 主な臨床症状は.首や肩の痛み.頚椎の運動制限.首や肩.腕の痛みは少しの動作でも悪化し.痛みが強いと座ったり横になったりすることが難しく.患肢が健常な肢に引きずられ受動的になり睡眠に影響を与えるなどである。
慢性期：虚血期とも呼ばれる。 主な臨床症状は.首のこわばり.首の後ろや肩の痛み.頸椎の運動制限.患肢の痛みや弦のしびれなどですが.これらは我慢できる範囲です。
回復期：首.肩.上肢のしびれや痛みの症状は消失するが.首の後ろや肩.上肢の痛み.鈍痛の症状が残り.寒さや労作で症状が悪化する。