最小侵襲の概念は.最大限の治療効果と引き換えに.医学的に引き起こされる損傷を最小限に抑えること.可能な限り少ない手術外傷で可能な限り徹底した病変管理を行うこと.解剖学的開閉を行うことなど.さまざまに解釈されています。 脳の機能や構造に特異性があるため.低侵襲な頭蓋内手術の必要性が最も高い。
頭蓋内手術で低侵襲な結果を出すためには.正確な位置決め.正確な観察.細心の操作.注意深いモニタリングが必要です。 これは.頭蓋内病変が隠れた場所にあること.病変とその周囲の脳機能部との境界が不明瞭であること.頭蓋腔に出入りする血管や神経が入り組んでいることなどに起因します。
1.正確な位置決め
低侵襲手術の目的は.小さなフラップとマイクロボーンウィンドウで病巣にアプローチすることであり.その前提は病巣の位置を正確に把握することです。 神経ナビゲーションとは.術前に正確な位置決めを行い.術中にリアルタイムに切除範囲を決定する技術で.オリエンテーリングフレームナビゲーション.超音波ソノグラフィーナビゲーション.磁気共鳴画像ナビゲーションなどがあります。
脳神経外科では.早くも1947年に方向指示器フレームナビゲーションが導入されたが.欠点が多く.その応用はわずかであった。
現在.神経科のナビゲーションといえば.MRIナビゲーションが主流というのが大方の見方でしょう。
しかし.その欠点は明らかである。
(1)脳の構造的なズレを完全に修正することは不可能であり.MRI画像では正確なナビゲーションは不可能である。
(2) 術前の画像データに基づくナビゲーションは.リアルタイムに手術の手順を反映していない。
(3) MRI装置はかさばる.操作が面倒.時間がかかるなど.実用化には不便な点がある。
(4) 磁気共鳴装置が高価で.手術室内の磁場の遮蔽や手術器具の消磁にコストがかかるため.普及が容易でないこと。
リアルタイムBモード超音波検査技術の発明と普及の後.磁気共鳴画像ナビゲーションより前に登場した超音波ソノグラフィーナビゲーションが再び注目されています。
MRI神経ナビゲーションと比較して.超音波音響ナビゲーションには明確な利点があります。
(1) 術中超音波検査は.病変を検出する確率が高く.病変をピンポイントで検出し.病変の端や範囲を正確に把握することができます。
(2) 術中超音波ガイド下頭蓋手術は.脳ドリフトの心配がなく.正確なナビゲーションが可能である。
(3) 術中超音波は操作が簡単で迅速.1回の検査に2～3分しかかからず.真のリアルタイムナビゲーションであり.同時に複数の手術のナビゲーションに繰り返し使用することができる。
(4) 術中超音波操作プロトコルがシンプルで.習得・使用が容易であり.普及が容易であること。
(5) 術中超音波検査は.手術室や手術器具に特別な要求がなく.追加コストを増加させない。
(6) 超音波診断装置は簡便かつ安価であり.あらゆるレベルの病院で一般的に使用されている診断装置となっている。
精密位置決め技術の簡略化：MRIナビゲーションに代わる超音波ナビゲーション。
2.精密な観察
低侵襲な結果を出すためには.精度の高い手術を行うしかない。その前提として.病変部とその隣接構造を鮮明かつ正確に見る必要があり.そのためには視覚機能を拡張する光学機器を使用する必要があるのである。
頭蓋内手術は.ピットでの手術に例えることができます。 病変が頭蓋底.脳の正中線領域.または脳の深部にあり.病変とその隣接構造を直接視認することが困難な場合。 光学機器は術野を拡大・照明することができ.ジンバル台に取り付けられた光学レンズは.術者が病巣とその隣接構造を多角的に視覚化するための「長手眼」の役割を果たす。
デジタル画像取得技術の発明と応用により.光学レンズは.レンズサージェリーモード（レンズ画像誘導型顕微鏡操作）とビデオスクリーンサージェリーモード（ビデオ画面画像誘導型顕微鏡操作）の両方で使用することができるようになりました。
レンズ手術モードの欠点は.術者の手と目を縛ることで.例えば.顕微鏡レンズ手術モードでは.次のような欠点があります。
(1）水晶体手術モードで使用する顕微鏡ヘッドとそのステントはサイズが大きいため.かなりのスペースを占め.器具の搬入や手術操作に大きな影響を与える。
(2) 顕微鏡レンズ手術モードでは.術者は常にレンズを通して術野を見ながら「近接観察・遠隔操作」を行うため.長時間首を曲げていなければならず.いつでも姿勢を変えられるわけではないので.疲労しやすく不快な手術となる。
(3)術者.助手.器械看護師の手術過程とその効果の捉え方が異なるため.手術中の協力が困難であること。
手術の可視化モードには多くの利点があります。
(1) 作業者の手や視線を拘束せず.作業中に自由に姿勢を変えられるので.快適に作業ができる。
(2) 術者.助手.看護師が同じ視覚情報を得ることができ.術中連携が容易になる。
(3) 手術の様子を同時に観察することで.難しい手術のポイントをリアルタイムで議論し.ビジュアルティーチングを行うことができる。
(4）手術のフィルムデータを保存できるので.レトロスペクティブな解析や教育研究にも便利です。
(5) 軽量・低コストな装置による術中観察システムの簡素化。
(6) 複数の光学レンズの最適な組み合わせにより.最適な観察効果を実現。
精密観察技術の簡略化：レンズ手術モードをビデオスクリーン手術モードに置き換えた。
3.微細な操作性
微細な手術は.マイクロサージャリーとも言える。 マイクロサージャリー（顕微鏡手術）と顕微鏡を使った手術を同一視しないでください。 光学機器には.顕微鏡のほか.拡大鏡.望遠鏡.内視鏡.外視鏡などがあります。 手術の可視化モードは焦点距離の制限を破り.あらゆる光学レンズで微細な操作が可能になります。 光学系は好みに合わせて選べばいいのです。 したがって.マイクロサージャリーの概念は.あらゆる光学レンズの下での微細な操作にも拡大されるべきです。
マイクロサージャリー用の器具は.必然的に繊細で軽量なものになります。 実質病変のマイクロサージェリーでは.作業チャンネルは2×3cmで十分です。 推奨される手術モードはビデオスクリーンで.顕微鏡.望遠鏡.外視鏡.内視鏡を自由に選択でき.微細な手術器具が普遍的に使用できる利点があります。嚢液病変のマイクロサージェリーでは.作業チャンネルは1cm以上でなくてもよく.外傷も最小限に抑えられ.非内視鏡のみ.手術器具はより繊細でなければなりません。
ちなみに.マイクロサージャリーと低侵襲手術は区別して考える必要があります。 マイクロサージャリーとは.低侵襲手術の結果を出すための手段.方法であり.低侵襲手術はマイクロサージャリーの効果.結果である。
4.きめ細かなモニタリング
監視は身を守るため。 頭蓋腔手術の過程での神経機能モニタリングは.脳.脊髄.脳神経.脊髄神経を対象とする必要があります。 脳の機能を見るには脳波や脳磁図を.脊髄の機能を見るには脳波や脊髄誘発電位を.脳神経や脊髄神経の機能を見るには感覚誘発電位.聴覚誘発電位.視覚誘発電位.運動誘発電位などを利用することができる。
このうち.脳波は大脳皮質の機能を.感覚誘発電位は感覚神経の機能を.聴覚誘発電位は聴覚神経の機能を.視覚誘発電位は視神経の機能を.運動誘発電位は錐体束の機能をモニターしている。 また.顔面神経の機能は顔面神経への直接刺激で.三叉神経の機能は直接刺激と誘発電位の両方でモニターすることが可能です。 脳磁図については.脳機能のモニタリングに費用と時間がかかるという問題があります。
低侵襲脳外科手術も同様に.必要性と簡便性の原則に従うべきであり.簡単にできるのに.複雑で面倒な方法に頼るべきではありません。 「私たちにはMRIニューロンがある.あなたたちにはない」というのは自慢で.「彼らには脳磁図がある.私たちも持たなければならない」というのは梯子を登るようなものです。 小さなフラップや骨窓のアクセスを使用することで.正確な位置決めができれば.病巣に確実に近道で到達できるに違いない。 CTやMRIなどの画像データに基づいて正確に位置を特定できるのであれば.ナビゲーションは考えなくていい。 ナビが必要な場合は.必ずしもMRIナビをあきらめる必要はなく.超音波ナビで十分です。
専門職は「顕微鏡を使った処置が大半を占める」ことに納得してはいけない。 顕微鏡や内視鏡は.見るための道具です。 目で見てはっきりわかる病変を顕微鏡で見ることになれば.杖をついてスムーズに歩くようなもので.見せかけだけのものです。 どうしても光学レンズが必要なら.レンズ手術モデルにこだわる必要はありません。 視覚スクリーン手術モデルは.習得や使用が簡単で.低コスト.軽量.光学レンズの選択肢も豊富なので.頭ごなしに拒否する必要はないでしょう！？
”神経機能モニタリングのない低侵襲脳外科手術はありえない “というのは.それほど絶対的なものではありません。 病巣内で手術することで.たとえ機能領域であっても.深刻な機能低下を招くことはありません。 肉眼で見える病変が摘出できないほど大きい場合.神経機能モニターは単なる演出に過ぎず.過剰な時間と労力に見合うものではありません。 神経学的モニタリングは.機能が重要な病変と正常な組織の間で操作する場合にのみ関連する。 頭蓋底の手術.特に先小角領域の手術では.神経学的なモニターが最も重要である。