冠動脈硬化性心疾患（CHD）は.現代人の健康に影響を及ぼす最も一般的な疾患の一つである。 その原因や病態の解明が進み.治療法も大きく進歩したが.冠動脈性心疾患の中でも最も深刻な症状のひとつである急性心筋梗塞（AMI）は.依然として人々の健康に深刻な脅威を与えている。 米国では毎年約150万人が心筋梗塞を発症し.その半数以上が入院を必要とし.最も危険なのは心筋梗塞発症後1時間以内であり.この間に約1/6が死亡すると報告されている(1)(2)。
AMI後.大多数の患者は血栓溶解療法とPTCAで冠動脈血流を回復させることができるが.保存的治療やカニュレーション介入が適さない患者.PTCAを受けられなかったり合併症を発症した患者.僧帽弁閉鎖不全症.心室中隔欠損症.心室動脈瘤などのMIの合併症により冠動脈バイパス術（CABG）を必要とする患者もいる。これらの患者は通常.急速に発症し.最も重篤な状態に陥ることが多い。 これらの患者は通常.病気の発症が急性であり.不安定であることが多く.できるだけ早く手術を行う必要がある。 したがって.これらの患者に対するCABG手術は時間的にある程度の緊急性があり.いわゆる緊急CABG手術を待つのは適切ではなく.欧米では心臓手術の重要な一部として徐々に定着している。 わが国ではまだ始まったばかりであるが.今後ますます増えていくであろう。
(I) 緊急CABGのメカニズム
冠動脈血流障害が20分以内であれば.心筋細胞の損傷や機能抑制は可逆的であり.その後心筋の強直が起こる。 血流障害40分後でも心筋の60％から70％は回復可能である。 閉塞時間が3時間を超えると.影響を受けた心筋の10％しか回復しない(3)。 さらに.動物実験や多くの臨床研究によって.6時間以上続く虚血は広範な経壁壊死を引き起こすことが証明されている。 6時間以内の血流回復は梗塞サイズを縮小し.生存率を改善する(4)。 6時間以上の心筋梗塞患者では.灌流回復後に梗塞領域の大きさが変化する可能性は低いが.積極的な治療により.梗塞後数日間に最も減少しやすい梗塞辺縁部への血液供給が改善される可能性がある。 したがって，症状が出現してから血流が回復するまでの期間は，心筋梗塞患者の蘇生において非常に重要な時期であり，梗塞部への血液供給を一刻も早く回復させるために，あらゆる手段を駆使して時間との闘いに挑まなければならないことは明らかである。
(2) 緊急CABGを受ける患者の特徴
緊急CABGを必要とする患者の中には.高齢の患者が多く.女性も多い。また.そのほとんどが左主幹狭窄や三枝血管症を有し.重症の狭心症.末梢血管障害.左心機能障害を伴うことが多い。 患者の中にはPTCAやCABGを経験した者もおり.現在のところ保存的治療には適さず.ほとんどの患者は血行動態が不安定であった。 したがって.緊急CABGを必要とする患者はハイリスク患者である。
(3) 緊急CABGの適応
CABGが必要になるのは.保存的治療.血栓溶解療法.PTCAよりも緊急CABGの方が予後がよいと予想される場合である。 心筋梗塞
8.梗塞後狭心症
9.冠虚血による心原性ショック
(4)心原性ショックの定義
血液量の減少がなく.収縮期血圧が80mmHg未満.末梢血管収縮.
四肢の冷え.意識状態の変化.尿量が20ml/L未満.心筋梗塞指数<1.8 l/min/M2.肋骨周囲容積指数<1.8 l/min/M2.心筋梗塞指数<1.8 l/min/M2。 ブログあたり容積指数<20 ml/M2.平均肺毛細血管入口圧>18 mmHg.急速な心拍数.全身血管抵抗>2400 dyn/cm5であれば.心原性ショックと診断できる(6)。 心原性ショックの存在は.左心室の少なくとも40％に心筋病変があり.多くの場合.3枝管病変があることを示唆している。 心原性ショックによる罹患率と死亡率は80％にも達し，心原性ショックは急性心筋梗塞患者の2.4％〜12.0％に起こる。 治療の鍵は早期の心筋血液供給の回復である。 また，機械的循環補助装置を用いて，低下した心筋を休ませ，その後の回復を図ることも重要である。
(V) 術前管理
1.ICUで患者を注意深くモニターし.あらゆる可能なモニタリングツールを用いて血行動態の変化を注意深く観察する。 同時に.患者の血行動態を安定させるために.心筋虚血の原因と心筋の病変の程度をできるだけ早く明らかにする。
2.鎮静.酸素供給.不安の緩和は.薬剤の適用で行うことができる。 ニトログリセリンの静脈内投与.モルヒネ.β遮断薬.カルシウム遮断薬の投与が可能である。
3.IABPは.薬物療法で循環の安定が保てない場合に.左室収縮期圧を下げ.酸素消費量を減らすだけでなく.拡張期圧を上げ.虚血部への血液供給を増やすために使用できる。
（Ⅵ）手術に関する危険因子（7）
1.LVEF2.冠動脈の本数
3.術前のMI4.高血圧
5.血管作動薬の必要性6.IABP補助の必要性
7.心肺蘇生を行った後。
多因子解析の結果.心筋梗塞.心肺蘇生後.高血圧.再手術は別々の危険因子であることが示唆された。
(VII)手術手技
1.術前準備
手術する患者はハイリスクであるため.カテーテル検査後の動脈シースチューブは.必要に応じてIABPを挿入するために抜去すべきではない。 を直ちに確立できないためである。 また.血行動態が不安定な患者では.カテーテル部位に気管チューブを挿入することもある。
2.動脈橋と静脈橋の選択とCPBの確立
血行動態が安定していれば.内乳腺動脈をルーチンにCPBを確立することができる。
血行動態が不安定であれば.伏在静脈のみを使用し.開胸後すぐにCPBを確立することができる。 再CABGで血行動態が不安定な場合は.大腿動脈からCPBを確立することができる。
3.術中の心筋保護
術前にIABPを使用している場合は.CPBでも60拍/分のカウンターパルセーションを使用することができる。 心臓が空っぽの状態（仕事をしていない状態）でもST-T変化があれば28℃まで冷却する。 晶質輸液を700～1000ml注入し.氷水生理食塩水で術中冷却を続けることで.心筋温を5～10℃に保つ。
温血停止は低体温による代謝障害を回避し.心筋機能の早期回復を助ける。 しかし.拍動を停止させるのが難しく.遠位吻合を行う際に明らかになりにくく.中枢神経系の損傷のリスクが高まるため.日常的には使用されない。
逆灌流は一部の病棟では日常的に行われていますが.逆灌流中は停止液の分布が均一でなく.同時に持続的な加温停止を行うと手術の複雑さが増すため.ほとんどの病棟では行われなくなりました。
内乳腺動脈が細いことが判明し.術後の心臓の異常が予想される場合は.静脈ブリッジを追加することができる。 通常.遠位吻合が最初に行われ.吻合が完了するごとにブリッジを介して停止液を注入することができる。
PTCAが失敗した患者では.冠動脈の巻き込みがあるかもしれないが.通常は遠位には進行しないので.吻合中にこの巻き込みをなくすように注意すべきである。
再加温は通常.最後の遠位吻合が行われた時点で開始される。 大動脈ブロッククランプを開いて心臓を再始動させた後.心筋虚血を改善するために低心負荷の補助循環を一定期間行うべきである。 近位吻合はこの時点で可能である。 停止後.低心拍出量と低血圧は血管作動薬とIABPでサポートできる。 IABPは24～48時間または血行動態が安定するまで維持できる。 難治性心不全の場合は補助人工心臓が必要であり.補助人工心臓を使用しても心機能が回復しない場合は心臓移植が必要である。
4.非CPB下CABG
近年.手術器具の改良に伴い.非CPB下CABGが徐々に増加している。 文献では(8).35例が緊急にnon-CPB下CABGを受けており.そのうち26例がグレード4の狭心症.26例が3枝血管障害.9例が術前にIABP補助を必要とし.3例が血管造影中に心停止を起こしている。 全例が少なくとも1本の動脈で橋渡しされ.68.6％が3〜4本の橋渡しを受け.CPBへの転換を必要とした症例はなく.死亡例は1例（2.9％）であった。 主な術後合併症は上室性不整脈（22.9％）と心拍出量低下（20％）であった。 したがって，血行動態の安定した患者ではnon-CPB CABGも考慮されうるが，総症例数はまだ少なく，長期的な有効性はまだわからない。
（Ⅷ） 転帰
1.最近の死亡率 急性心筋梗塞に対する緊急CABGの死亡率は0～36％で，平均は6％であった。 ほとんどの患者は胸痛発症後12時間以内に手術を受けている。 6時間以内に血流が回復した場合の短期死亡率は4％.経硬膜梗塞の場合は5％に減少する。 前壁梗塞でも後壁梗塞でも死亡率に差はなかった。 再灌流CABGの死亡率は最大47％であるが，テザリングやPTCAによって心筋灌流を改善し，その後に非灌流条件下でCABGを行えば，この死亡率は改善する。
最近，1993年から96年にかけて米国〜ヨーク州の32病院で行われた急性心筋梗塞後の緊急CABG手術44,365例を収集し，分析した文献(9)によると，急性心筋梗塞後の緊急CABG手術の死亡率は高かった。 6時間以内では11.8％.6時間から1日以内では9.5％.1日以上では2.8％であった。 透過性心筋梗塞は急性心筋梗塞後7日以内の手術死亡率が高かった。 したがって，経壁心筋梗塞患者では，早期手術のリスクが高いため，外科医は左心補助装置を含めた心臓補助を行う準備をすべきである。 患者によっては，手術の適切な時期を待つ理由がある。
2.心筋梗塞 冠動脈血行再建術は.心内膜下の心筋壊死を減らし.生存可能な心外膜下の心筋を温存することによって.経心筋梗塞の発生を制限する。
術後心筋梗塞は術前の虚血状態と有意な相関があり，左主幹狭窄や再手術を行った患者では術後心筋梗塞の発生率が有意に増加した。
長期追跡では，急性心筋梗塞で緊急CABGを受けた患者の心筋梗塞再発確率は12％であった。 血液供給が回復するまでの時間は重要な因子であり，6時間以内に回復した症例は，特に側副血行路や側副血行路のない領域において，平均駆出率が最も良好であった。 急性心筋梗塞に対するCABGは，心室破裂，中隔穿孔，僧帽弁逆流などの心筋梗塞後の機械的合併症の発生を予防あるいは制限する。
4.長期生存率 緊急CABG後の長期生存率は5年で90～95％.10年で80％である。 PTCA後に緊急CABGを受けた人の5年生存率は90％である。 長期生存率は経硬膜性心筋梗塞で緊急CABGを繰り返した症例で低かった。
薬物治療の死亡率が80～90％である心原性ショックの患者にとって緊急CABGは特に有意義であるが.手術を受けた人の60％は退院でき.2年生存率は90％である。
5.狭心症緩和率 緊急CABG後.70％の患者は完全に狭心症がなくなり.25％の患者は最大活動時にのみ狭心症があった。 血栓溶解療法やPTCAの3年後の狭心症の再発率は30％であった。 再急性期CABG後の結果はあまり好ましくなく，80％の患者が2年以内に再び虚血に陥った。
結論
急性心筋梗塞後の緊急CABGの成績は，死亡率の低下とともに改善した。 虚血後1時間以内に血流が再開した症例では，経血的MIの発生率が低く，左室機能が良好に改善し，長期追跡では合併症が少なく，狭心症やMI再発のない期間が有意に長かった。
緊急CABGは，急性心筋梗塞の治療において血栓溶解療法やPTCAと併用することも可能であり，その方が死亡率が低い。
緊急CABGは血栓溶解療法や経皮経管的手技の習熟度が向上している時代には見過ごされがちである。 他の熟練した手技では治癒が困難な患者もおり，その場合には緊急CABGが最良の選択肢となることに留意すべきである。