重症急性膵炎（SAP）の初期には.主に全身性炎症反応（SIRS）が現れ.この段階で20％の患者が多臓器不全（MODS）で死亡し.第2期では膵臓壊死の患者の40～70％が感染症を発症しています。 感染性壊死の死亡率は30％以上.感染性多臓器不全（MOF）は生命を脅かす最も重大な合併症で.死亡率は20〜50％です。
重症膵炎による死亡の80%は.広範な感染性合併症が原因です。 重症急性膵炎における消化管機能障害は.（1）消化管運動低下.腹部膨満.腹部高血圧.（2）バリア機能低下.エンドトキシン増加.バクテリアトランスロケーションによって発現する。
近年.急性膵炎患者の膵臓壊死組織への腸内細菌の移行が感染症の発生とその後の一連の変化の原因であり.腸管粘膜への血液・酸素供給の確保と経腸栄養が腸管バリア機能の損傷を防ぐ主な対策であると認識されるようになりました。
SAP患者の代謝的特徴は.高代謝.高代謝.高血糖.高脂質.低蛋白血症.低カルシウム.低マグネシウムであり.SAP患者のエネルギー消費量の増加が顕著であった。 感染がない場合.SAPは通常20-30%増加し.感染がある場合は約50%増加します。 臨床管理への示唆は.輸液蘇生.経腸栄養.選択的腸管除染などの早期の臨床判断が.致死率を下げ.生存の質を向上させる有効なアプローチとなる可能性があるということである。
栄養サポートの目的
1.膵液の分泌を抑え.膵臓周囲の炎症の継続的な発生を防ぐこと。
2.SAPにおけるエネルギー消費の増加と.さらなる異化を引き起こす可能性のある不十分な栄養摂取を避けるための適切な栄養素の補給。
3.SAPにおける高血糖.低タンパク血症.低カルシウム血症.低マグネシウム血症などの栄養代謝異常は.適切な栄養補給により改善する必要があります。
4.SAP患者のほとんどは程度の差こそあれ腸の麻痺があり.胃腸の機能が徐々に回復するにはかなりの時間がかかるため.適切な方法で栄養を補う必要がある。
5.近年.SAP患者の早期ENにより.腸管粘膜バリアーが改善され.感染症などの合併症が減少することが分かってきました。
期間別の栄養サポート戦略
急性反応期間。
2週間前後に発症し.MODSや血行動態不安定を伴うことが多く.主な矛盾はSIRS.MODS.治療の焦点は集中治療下で.膵液の分泌を抑制しながら早期の輸液蘇生.臓器サポート.ACSなどの重篤な合併症の管理である。
メタボリックの特徴
このとき.高代謝と異化はほとんど避けられず.高血糖.高脂血症.急速に出現する低タンパク血症が最も顕著な相克であることを明確に理解する必要がある。 代謝ホルモンや炎症メディエーターの乱れにより.外因性栄養素に対する耐性は低い。SAP患者は以前から栄養状態が良いことが多く.不十分な栄養摂取の葛藤は顕著でない。
栄養サポート戦略。
栄養支持の目的は.代謝障害を修正し.可能な限りタンパク質の損失を合理的なレベルまで減らすことであり.不十分な栄養摂取によりさらなる異化を引き起こしたり.無理な栄養支持により呼吸循環や肝臓に不適切な負荷を加えたりすることはありません。
栄養経路はPNを基本としています。 高脂血症のない患者には.脂肪のプロファイルが良く.糖：脂肪が5：5まで.低窒素0.2g/kg*d.十分なビタミンと微量元素の補給ができる脂肪乳を適用することが可能です。 1週間後.胃腸の機能が徐々に回復し.腹部膨満感が軽減され.徐々にENが開始されます。
栄養補給のタイミング
血行動態と体内環境の安定化後.早期SAP（2週間以内）.消化管機能の回復があれば.膵液分泌の増加.炎症反応の抑制.TNA時間の短縮.膵周囲組織の壊死の抑制を行わずに経鼻空腸チューブによるENサポートが可能である。
全身感染期間。
主な症状は.膵臓周囲および後腹膜の広範囲な細菌および真菌感染.SEPSISおよびMODSです。治療は.抗感染および膵臓周囲と後腹膜のドレナージに重点を置いています。
メタボリックの特徴
特に代謝亢進.異化作用.持続的な負の窒素バランス.筋脂肪の深刻な枯渇.通常軽度であった以前よりも深刻な低タンパク血症.高血糖.高脂血症によって特徴づけられる重度の代謝障害が残っている。 また.臓器不全の程度も様々である。
栄養サポート戦略。
総カロリー摂取量はREEの1.2倍.約25〜30kcal/kg*d.窒素は0.2〜0.24/kg*d.糖脂質比は脂肪プロフィールが良ければ5：5まで。経鼻空腸ラインENが主体です。
回復期間。
2-3ヵ月後の主な臨床症状は.後腹膜や腹腔内に膿の空洞が残り.排膿不良や副鼻腔が長く続くことが多いが.感染は十分にコントロールされている。
メタボリックの特徴
栄養失調だが.徐々に窒素バランスに戻り.外来栄養素に対する生体の耐性は良好である。
栄養サポート戦略。
患者さんの臓器系の機能回復は.栄養状態の回復と密接に関係しています。 提供される栄養素は.生体が消費する栄養素を上回る必要があります。 総摂取カロリーはREEの1.2〜1.5倍.30〜35kcal/kg*d程度.窒素4〜0.48g/kg*d.糖脂質比6：4まで。EN（鼻空腸チューブ）が主体で.経口食に徐々に移行していきます。
SAPの栄養サポートに関する特別な問題
高脂血症性膵炎では.トリグリセリド（TG）が5.65mmol/L以下になるように高脂血症の補正を行う必要があります。
対策：高脂血症の原因となる薬剤の中止.脂肪乳剤の禁止.必要に応じて血しょうの補充や脂質の分離.TG>4.4mmol/Lで脂肪乳剤の禁止.注入後6時間で脂肪注入の輪郭がない場合など。
十二指腸内脂肪注入は.膵液分泌を有意に刺激することが研究で証明されています。 しかし.脂肪乳剤の静脈内注入は.膵液分泌を増加させない。 脂肪乳剤は.SAPの混合エネルギー源として使用されているが.大きな副作用はない。 高カロリー密度.必須脂肪酸の供給.低浸透圧であり.ARDSまたは高血糖SAPを合併した患者において非タンパク質のカロリーの30～50％を供給するために使用することが可能である。 脂肪乳剤の副作用は.TNAに添加して使用することで回避することができます。
2.SAP患者における胃腸障害と経腸栄養法
最近の観察では.SAP発症後48時間以内に内視鏡ガイド下でTreitz靭帯下に経鼻胃管を留置し.経腸栄養剤を注入したところ.患者の忍容性も高く.臨床上の副作用は認められなかった。
EN不適切による再発の主な原因は.栄養チューブが胃や十二指腸にある.胃腸の機能が回復していない.または腸閉塞がある.注入速度が速すぎて多すぎる.胃腸の不耐性.腹腔内高血圧を合併している.などである。
3.SAP急性期におけるEN適用時の原則
(1) 腹腔内圧亢進がないように血行動態と体内環境が安定していること。
(2) 消化器機能が回復しており.腸閉塞がないこと。
(3) 栄養管が空腸にあることを確認する。
(4) 注入速度は緩やかであり.腹痛.腹部膨満感が悪化した場合には速やかに中止すること。