胃がんは.今でも私たち国民の健康被害の大きな要因の一つです。 中国の胃がん患者は主に中・後期で.そのほとんどが広大な農村部に集中しており.手術が唯一の治療法となっています。 近年.地域や病院.さらには同じ病院でも医師によって胃がん患者の治療から.手術のレベルに差があり.多くの胃がん患者の手術が失敗するのは.細かな点を疎かにしていることが多いことが分かってきたのです。 本稿では.現在の胃癌手術において考慮すべきいくつかの基本的な問題について詳しく説明し.同業者の警戒心を喚起することを期待している。 現在.胃がんの術後の局所再発は.手術時のがん組織の残存によるものがほとんどと考えられています。 根治治療を目的とした手術では.両端の切り口にがんがないことが最も基本的な条件となるはずです。 残存がんが残ってしまうと.基本的には根治手術の失敗を意味します。 海外との交流の中で.海外のほとんどの病院には手術室の中に病理室があり.特に手術の断端にがんが残っていないか凍結して検査するために使われていることがわかりました。 これは.切り口に癌が全くないことをいかに重要視しているかを示していますね 近年.中国における食道胃結合癌の増加とともに.外来診療における近位吻合部癌の再発患者数も増加しており.これは初回手術時の近位切開縁への癌の残存と密接に関係していることがわかっています。 したがって.食道胃接合部の胃がん.特に食道への浸潤がある場合は.術中断端凍結をルーチンに行う必要がある。 一般に.胃の検体を切り出したら.まず検体を開いて切開縁が十分かどうかを観察し.不十分であれば追加切除を行うのが外科医.特に消化器癌の外科医の基本的な習慣であるはずだ。 そうでなければ.吻合後まで待って検体を検査し.疑わしい残存がんが見つかった場合の対処が難しくなります。 そして.術後の病理検査で最先端部に残存するがんが発見された時点で.患者さんは治癒の可能性を失ってしまうのです。 2.D2リンパ節のクリアランスに注意すること.特に胃の小弯などの1合目リンパ節を完全にクリアランスすること 近年.進行性胃がんに対するD2クリアランスの優位性が徐々に確立されてきています。 中国抗癌剤学会胃癌専門委員会の努力により.中国でのD2リンパ節手術の普及も多くの成果を上げています。 しかし.第2段階のリンパ節郭清が徐々にうまくいっているユニットが多い一方で.より重要な第1段階のリンパ節郭清をおろそかにしている場合も見受けられるのです。 筆者は，外部病院での遠位胃癌に対する根治手術の2年後に局所再発を呈し，ステージpT3N1M0の患者を外来で治療した。 手術の病理診断では両断端に癌はなく，小弯に2つのリンパ節転移があったのみであった。 この患者さんの再発は.最初の手術で小弯側のリンパ節郭清が不完全であったことが関係していると推測されます。 進行性胃がんに対するD1.D2リンパ節郭清が欧米ではまだ議論のあるところだとすれば.D1リンパ節郭清は長い間.世界的なコンセンサスとなっています。 これは.胃がんの多くは胃周囲の第1リンパ節に転移するため.このリンパ節を完全にクリアすることが胃がん手術の成功の前提条件となるからです。 現在.胃がんの多くは小弯に位置し.胃周囲リンパ節のうち.小弯側のリンパ節が最も転移しやすいと言われています。 したがって.筆者の考えでは.術前に進行性と診断された胃癌に対しては.腫瘍の位置が近位部か遠位部かにかかわらず.小弯からリンパ節とその線維性結合組織を完全に切除し.必要に応じて小弯の全切除を行えばよいと考えている。 3.腹腔鏡下胃がん手術は一度に行わないこと 近年.外来診療において.腹腔鏡手術後に穿孔開口部にがんが埋没したり.腹腔鏡下根治手術後すぐに腹部転移を起こす胃がん患者さんに出会うことがあります。 胃がんの腹腔鏡手術は日本で始まりましたが.医療機器メーカーの強力なプロモーションにより.中国での腹腔鏡胃がん手術は急速に発展しており.韓国や日本に追いつく可能性を持っています。 しかし.手術の診断的探究心とは別に.腹腔鏡治療の利点は.切開が小さく.回復が近いことであることを冷静に認識すべきです。 胃がん手術の最も重要な指標である長期生存率とQOLの観点から.ランペクトミーが開腹手術に勝ることはないでしょう。 現在.韓国.日本.ヨーロッパ.アメリカなどの外科医は.胃がんに対する乳房切除術の適応について厳しくなっており.つまり.早期胃がんに限定されているのが現状である。 進行性胃がんに対するランペクトミーは.患者さんのスクリーニングを厳密に行い.患者さんの同意を得た上で.臨床試験で小規模に実施するようにしています。 彼らは.胃がんは腹腔内着床・転移が非常に起こりやすい腫瘍であり.腹腔鏡手術はがんが進行期に入ると.特に漿膜を突き破ることで腫瘍の播種につながる可能性があると考えているのです。 現在.中国の多くの地域で腹腔鏡下胃がん手術はやみくもに行われており.特に年間の胃がん症例数が多くない病院や開腹D2手術に習熟していない病院では.急いで行う傾向がありますが.腹腔鏡下胃がん切除の「新しい技術」を直接ある程度の難度で行い.注目を集めようとする動きもあります。 これは結局のところ.大多数の患者さんに不利益をもたらすことになります。 というのも.現在.中国の胃がん患者の多くは.受診した時点ですでに漿膜に浸潤しており.やみくもに腹腔鏡手術を行うと転移が広がる危険性があるためです。 腹腔鏡下胃がん手術の厳密なアクセス機構が実現することを期待します。 臨床の現場では.多くの外科医が特別なことをしているようには見えないが.患者さんの治療成績は非常に良いということがよくあります。 その理由は.合理的な治療設計.手術の基本原理への深い理解と細部への厳しいこだわり.そして患者さん一人ひとりへの思いやりと責任感です。 胃がんの手術を受けるチャンスは.患者さん一人ひとりにとって一度きりであることは周知の事実です。