痛風とは？
n 痛風：風が吹くようにやってくる痛み。
痛風とは？
n プリン代謝障害および/または尿酸排泄障害により.血液中の尿酸が増加する疾患群。
n 臨床的特徴：高尿酸血症
急性痛風関節炎の再発例
痛風結石堆積物
痛風性結節性腫脹を伴う慢性関節炎
尿酸腎症（Uric acid nephropathy
痛風の歴史と現状
n 紀元前5世紀 ギリシャ ヒポクラテス
帝王病 富裕層病 遺伝子病/スペイン帝国.フランス王家.イギリスチューダー家
マケドニア王アレキサンダー大王.ローマ帝国皇帝シャルル5世.フランス王ルイ7世とルイ14世.イギリス女王アン.中国皇帝クビライ.アメリカ大統領フランクリン.宗教家マーティン・ルーサーとジョン・カルヴァン.有名科学者ニュートンなど。
n 賢者のための痛風
スペインの研究者が.500年前の神聖ローマ皇帝カレル5世の小指に尿酸結晶があることを発見し.ヨーロッパ.アジア.アフリカを横断した支配者が痛風の痛みに耐えられず王位を放棄したことを確認したのです。
そんな活躍をしながらも.痛風で「関節痛がひどく.成人してからの生活が著しく制限され.特別な椅子で移動しなければならなかった」。
この痛みのために.1552年に攻略できなかったフランスの都市メスへの出兵を遅らせたと.歴史家は推測している。 この失敗と病気のために.1556年に兄に譲位せざるを得なくなった。
肉が大好きで.ビールやワインをこよなく愛したシャルル5世は.58歳でこの世を去った。
尿酸の生成と排泄
尿酸はどこから来て.どこへ行くのか？
腎臓による尿酸の排泄
高尿酸血症の分類
原因
高尿酸血症の分類
I. 原発性高尿酸血症
尿酸が過剰に作られる – 10
高プリン体食
酵素の異常：キサンチンオキシダーゼ ↑ 上位
リボースピロリン酸リン酸（PRPP）合成酵素 ↑（ATP→AMP）。
n 尿酸排泄量の減少 – 90% （※）。
UA↓の腎排泄をもたらす原因不明の分子異常。
高尿酸血症の分類
二次性高尿酸血症
n 尿酸が過剰に生成される
1.核酸の大量破壊：悪性腫瘍の放射線治療.骨髄異形成症.悪性リンパ腫
2.プリン体合成の亢進：G-6-P欠損を伴うI型グリコーゲン蓄積異常症
n 尿酸排泄量の減少
慢性腎臓病.甲状腺機能低下症.ケトアシドーシス.チアジド系・タキフィラキシー.アスピリン.エタンブトール塗布。
高尿酸血症の原因
n 遺伝：痛風や高尿酸血症の既往がある家族の子どもは.一般の人に比べて約10倍発症しやすいと言われています。
n 食生活の乱れ：しばしば過食したり.タンパク質の多い食品やプリン体の多い食品を食べ過ぎたりする。
n 肥満：皮下脂肪の分解により体内に大量のケトン体が発生し.腎臓での尿酸の排泄が妨げられる。
n 性別：女性ホルモンが血中の尿酸を排泄しやすくするため.男性は女性の約20倍発症しやすいと言われています。
n 過度の運動
過度な運動は乳酸を大量に発生させ.腎臓の負担を増やし.尿酸の排泄にも影響します。 ただし.全く運動しないと血流が悪くなり.腎臓の尿酸排泄機能に影響が出るので.毎日適度な運動をすることが必要です。
n 薬：抗がん剤.喘息薬.抗真菌薬などを服用すると.尿酸の生成が促進されます。 サリチル酸製剤（アスピリンなど）.利尿剤.抗結核薬などを服用すると.尿酸の排泄が妨げられることがあります。
n アルコール：アルコール飲料（特にビール）の飲用やアルコールを含む薬物（ニトログリセリンなど）の使用は.尿酸濃度を上昇させます。
n さらに.二次性高尿酸血症の人の30％は.病気（白血病.心不全.肝不全.腎臓病など）を患っているそうです。
高尿酸血症の種類
n 排泄不良：尿酸の総排泄量が24時間当たり300mg未満。
n 過剰生産：尿酸の総排泄量が24時間当たり600mgを超えること。
分類
痛風
尿酸値が高い＝Lが痛い？
n 通常.尿酸値の平均値は.女性で約2.4〜6mg/dl.男性で約3.5〜7.5mg/dlと言われています。
n 一般成人男性の約7％が高尿酸血症であるのに対し.痛風の症状を経験した人は17％に過ぎません。
n 小児の尿酸値は一般的に3-4mg/dlしかない。
男性小児はテストステロン投与後.有意に尿酸が高くなる。
n 出産期の女性では痛風発作はほとんど発見されない。
痛風の有病率の年齢と性別
n 男性 中高年が有病率の95％を占める
有病率のピークは50歳前後
n 女性は有病率の約5％を占めている
主に閉経後に発生する
痛風の病態
尿酸の組織への沈着
n 尿酸は中枢神経系を除くすべての組織に存在する
n 尿酸の血中溶解度は381μmol/l（6.4mg/dl）である。
(pH7.4.37℃)であり.この値より大きく.飽和している
n 尿中への沈着：pH依存性
PH5.0.遊離尿酸15％のみ
PH6.6.ほとんど全ての尿酸が遊離状態にあり.排泄されやすい。
臨床症状
n 急性痛風性関節炎
n 痛風結石および慢性関節炎
n 痛風性腎症
痛風関節炎の発症機序について
n 急性発作は.主に血中尿酸値の急激な変動によるものである。
n 尿酸ナトリウムの結晶による炎症反応である。
n 血中尿酸の突然の↑：滑液中に尿酸結晶が沈殿し.針状尿酸塩を形成する。
n 血中尿酸の急激な↓：痛風石表面が溶解し.不溶性の針状結晶が出る。
n 尿酸は好中性白血球のリゾチームwによって貪食される è リゾチームwが出る è PGèlitis
急性痛風性関節炎の臨床的特徴
n 急激な発症.通常は夜間または早朝に起こる
n 急速に進行し.数時間から48時間後にピークを迎える
n 著しい発赤.腫脹.熱感.疼痛。
痛恨の極み
n 50-70%(90%)の症例が第一趾-中足関節に初発する。
n 単一の共同参画
n 寛解期に不快感が残らないこと。
痛風が発生しやすい接合部
急性痛風関節炎の特徴(II)
n 滑液中の尿酸が過飽和状態になることが痛風急性発作の条件
n 温度の役割。
尿酸ナトリウムの溶解度は.37℃で6.0mg/dlであり
4.5mg/dl （30℃時
膝関節の温度は安静時で32℃.運動すると上昇する。
n トラウマの役割。
第一中足趾節関節が最も侵されやすい：単位面積あたりの圧力が最も大きい。
結合組織の損傷により.尿酸塩の結晶が関節腔に放出される。
急性痛風関節炎の特徴(iii)
nは自己限定的である
1. 局所温度が上昇し.溶解度が上昇する。
2.局所血流の増加.尿酸塩の血中への侵入
3.貪食された尿酸塩は.白血球のミエロペルオキシダーゼにより破壊される。
4.ストレスは副腎皮質を興奮させ.炎症を抑制する。
痛風石.慢性関節炎
- 痛風結石（尿酸ナトリウムの結晶の集合体）
痛風結石は.黄白色のはれもので.形は不規則.長い間破れており.白い分泌物があり.尿酸ナトリウムの結晶が析出しているものである。
心臓.耳介.第一母趾.指.手首.膝.肘など複数の部位を侵し.関節の動きに影響を与えることがあります。
痛風性腎症
- 慢性高尿酸腎症
初期の蛋白尿と顕微鏡的血尿 ほとんどが間質性病変
夜間頻尿の進行と尿比重の減少
最終的な尿毒症
- 急性尿酸腎症（Acute uric acid nephropathy
血中尿酸濃度の短期間での急激な上昇
放射線治療患者に多い
尿中結晶.血尿.白血球尿
最終的には乏尿.無尿.急性腎不全で死亡
- 尿酸腎結石：20～25％。
痛風の診断
n 1.病歴に基づく。
n 2.血中尿酸値検査：男性420μmol/L以上.女性360μmol/L以上で高尿酸血症が確認できる。
n 3.骨・関節X線：急性期には非特異的な軟部組織の腫脹を認め.慢性期には軟骨縁の破壊.関節面の不整.痛風石の沈着を認めます。
n 4.関節液：顕微鏡的に見えるトンガリ棒状の尿酸塩結晶。
n 5.関節鏡検査で.関節内の各組織に付着した尿酸塩結晶（白色の小さな凝集片）を確認する。
鑑別診断
n 1.関節リウマチ：発症が遅く.主に女性青年に発症する。 痛みは軽度で.リウマチ因子は陽性です。 血中尿酸値は正常です。
n 2.関節リウマチ：主に女性.主に徘徊性の痛み。 しばしば外接性紅斑を伴う。
n 3.偽痛風または軟骨性カルシウム沈着症。 ピロリン酸カルシウム二水和物の結晶による滑膜炎で.痛風の症状に似ているが.尿酸塩の結晶によるものではありません。
n 4.外傷性関節炎：痛風は外傷後に発症するため.誤診されることが多い。
n 5.敗血症性関節炎：全身毒性で関節液に尿酸結晶を認めない。
痛風の予防と治療
無症候性高尿酸血症の治療について
痛風患者のための食生活の原則
n 急性疾患時には.プリン体含有量の少ない食品を選ぶようにする。
n タンパク質の摂りすぎに注意：1g/kg/日
n 日々の適度な運動
n 水をたくさん飲むこと。
n アルコールを避ける（空腹時に飲むと急性発作を起こすことがある）。
n 食べ過ぎないようにする。
n 厳しい食事管理では.血中の尿酸値を1〜2mg/dl程度しか下げることができません。
プリン体を多く含む食品
n 発芽した豆.大豆。
n 動物の内臓
ノーフィッシュ
n 海産物など
n 紫キャベツ.しいたけ。
n グレービー.濃厚スープ（ソース）.チキンエッセンスなど .
n イーストパウダー.ヨーグルト。
-ベジタリアン向けのアルカリ性食品
スイカや冬瓜はアルカリ性食品であるだけでなく.利尿作用があり.痛風の治療効果もある。
ライチ.シナモン.トマトの摂取を控える
急性発作を起こしやすい!
有益な健康食品
n Vit B12と葉酸が尿酸値の上昇を防ぎます。
n セロリ種子には20種類以上の抗炎症成分が含まれており.体内の尿酸の排出を促進する。
n ブラックチェリー濃縮果汁が体内の高プリン体を除去する
n アントシアニンは.血液循環を改善し.酵素によるコラーゲン破壊を防ぎ.組織の抗炎症能力を高める。
定期的かつ適度な運動
急激な運動や激しい運動は.筋肉細胞の分解を促進し.尿酸値を急激に上昇させる可能性があるので.あまり行わないようにしましょう。
激しい運動をすると大量の汗をかくため.尿の量が減り.尿酸の排泄に影響します。
したがって.一方では理想的な体重を維持するために.他方では血行を促進し痛風発作を予防するために.毎日定期的かつ適度な運動をする必要があります。
急性関節炎の治療
w ベッドで安静にし.患肢を高くしておく。
w 抗炎症剤と鎮痛剤による早期治療
コルヒチン.NSAIDs.ホルモン剤.鎮痛剤など
治療が早いか遅いかは.選択された特定の薬の種類よりも重要である
治療開始が早ければ早いほど.患者さんの苦痛は軽減されます。
尿酸値を下げる薬の処方を変えないこと。
”Don’t add non-stop”
コルヒチン（コルヒチン）
フィブリル微小管形成の抑制.白血球活性の低下。
尿酸排泄を促進せず.痛風が慢性関節炎になることを予防せず.急性の疼痛発作を緩和するのみである。
1日8～10mgを上限とする。
0.5-0.8mg/Kg コルヒチンは骨髄機能不全と10%の致死率を伴う。
使用時期
発症から数時間以内 90％有効
12h-48h 75%有効
>72時間以上 有効性＝NSAIDs
コルヒチン
w コルヒチン
初回1mg.以降1時間おきに0.5mg投与
まで ①痛みの緩和
吐き気.嘔吐.下痢がある。
(iii) コルヒチン総量が24時間で6mgに達する。
その後.0.5mg Tid 維持に変更し.7～10日間投与。
副作用：消化器系反応.骨髄抑制.肝・腎障害.脱毛.うつ病
禁忌：骨髄異形成.肝機能不全.腎機能不全の場合は慎重に使用すること！（※）。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
w 経口剤：従来のNSAIDs：抗炎症性疼痛 25-50mg,tid。
フェンビッド・ロダン
ジクロフェナク・インタクリン
COX-2（シクロクスゲナーゼ-2）阻害剤：「シラゼップ
w 筋肉内注射：コクサッキー
w 副作用：消化性潰瘍.出血
ステロイド
コルヒチン.非ステロイド性抗炎症薬に反応しない。
w 細菌性炎症の除外
プレドニン 10mg.3/日
コルヒチンとの併用により.単剤療法からのリバウンドが抑制される。
中止後のリバウンドが1/3
重炭酸ソーダ
w 経口 1～2g.3/日
w 尿酸-尿酸塩（17倍溶けやすい）
重炭酸ソーダ
w 尿酸排泄促進剤
w 尿酸生成抑制剤
ベンズブロマロン
ベンズブロマロン
(グートレキシン.ラグランレキシン）。
w 尿細管における尿酸の再吸収を抑制する。
w わずかに毒性がある
w 肝機能.腎機能への影響はない。
低用量から始められる 50mg 朝食後1日1回
w 100mg/日へ徐々に増量。
w 6〜8日後に尿酸値が正常値に。
w 中等度から重度の腎機能不全の場合は禁忌。
アロプリノールの使用方法
w 50-300mg/日.1日1回朝または分割して投与する。
w 腎機能不全の場合.投与量の調節が必要
Ccr アロプリノール投与量
≥90ml/min 以上 300mg/d
≥60ml/分以上 200mg/日
≥30ml/分以上 100mg/日
<30ml/min 50-100mg/日
w単独またはプロ尿酸排泄剤との併用
n アレルギー性皮膚炎.重症の場合は剥離性皮膚炎
n 肝障害.急性肝細胞壊死
n 骨髄抑制：顆粒球減少.血小板減少
水晶体関節炎
w 痛風：尿酸塩結晶(MSU)
w 偽痛風：ピロリン酸カルシウム(CPPD)
w 偽装痛：アルカリリン酸カルシウム（ハイドロキシアパタイト.アパタイト）
w ステロイド
w コレステロール
w シャルコー＝ライデン結晶
w その他