I. 頚椎症の定義と診断の原則
頚椎症の定義は.3つの基本的な要素を含んでいます。
1.頚椎の椎間板の変性や椎間関節の変性。
2. その周辺組織構造の病変。
3. 対応する臨床症状の存在。 この3つの要素は相互にリンクしており.1つを切り離すことはできません。
したがって.頚椎症の診断を確定するためには.以下の診断原則を満たす必要があります。
1. 頚椎症の臨床症状（臨床症状や徴候など）があること。
2. 画像診断により.頚椎椎間板または椎間関節に退行性変化が認められること。
3.画像診断の徴候で臨床症状を説明できる。
この診断原則によれば.頚椎症の診断には2つのバイアスを避ける必要があります。まず.画像所見上の頚椎の変性変化の存在のみに基づいて頚椎症の診断を行うべきではありません。 55歳以上の80％の人に頸椎の退行性変化が見られるが.そのほとんどは臨床症状を伴わないため.画像所見だけで頸椎症と診断するのは不適切である。 第二に.頚椎の退行性変化なしに頚椎症を発症する根拠がないため.対応する頚椎の退行性変化を確認するために必要な画像診断なしに臨床症状のみで診断を下してはならないことである。 また.頚椎症以外の症状として.上肢のしびれや脱力は胸郭出口症候群.めまいは脳血管障害.高血圧.耳鼻科疾患.四肢の痙性不全麻痺は脊椎内占拠性疾患.脊髄空洞症.筋萎縮性側索硬化症など.多くの臨床症状がみられることがある。 したがって.診断の原則は.画像診断の徴候が臨床症状を説明する能力を持つことを重視します。
II.頚椎症の病期分類
頚椎症の類型化については.国内外とも一致していない。 1992年の中国における頚椎症シンポジウムでの議論によると.頚椎症は頚椎症の定義に含まれる3つの基本要素.すなわち頚椎型.神経型.脊髄型.椎骨動脈型.交感神経型.その他.異なる組織構造の病変から生じる異なる臨床症状によって分類された。 各タイプの基本は以下の通りです。
1.頚椎型：頚部の症状やツボがある.頚椎の湾曲の変化やX線で不安定性が見られる.頚部の他の障害（落枕.五十肩.筋筋膜炎など）を除外する必要があります。
2.神経根型：病変部に一致する神経症状と徴候がある.頸部圧迫テストまたは腕神経叢牽引テストが陽性.画像所見が臨床症状と一致する.痛点閉鎖の有意な効果がない.胸郭出口症候群.テニス肘.手根管症候群.肘部トンネル症候群.五十肩などを除外することができます。
3.脊髄の種類：頸髄損傷の徴候と症状.頸髄の狭窄と退行性変化の画像.筋萎縮性側索硬化症.脊髄内腫瘍.脊髄損傷.多発性末梢神経炎などを除外する必要があります。
4.椎骨動脈型：頚部めまい.突然の虚脱の既往.頚部回転試験陽性.頚椎分節不安定症またはX線で曲がった椎骨関節過形成.ほとんどが交感神経症状を伴う.眼原性および耳原性めまいは.椎骨動脈第1.3節への血液供給不全.頭蓋内病変および神経症以外は除外すべきである。 診断を確定するために.椎骨動脈造影を行う必要があります。 このタイプは非常に議論のあるところであり.さらに研究を進める必要がある。
5.交感神経型：めまい.目のかすみ.耳鳴り.手のしびれ.頻脈.心房痛と植物神経障害の一連の症状として現れ.X線で頸椎節間不安定症や変性変化.椎骨動脈造影で異常なし.心血管疾患や脳血管疾患などを除外する必要がある。 また.このタイプの根拠はより論議を呼ぶ。
6.その他：頚椎の前方に鳥のくちばし状の骨棘があり.食道を圧迫して嚥下障害を起こすものを指し.食道のバリウム透視検査等で確認される。
III.頚椎症の発症メカニズム
頚椎症の病態はよく分かっていません。 頸椎は.固定力の強い胸椎と.可動性が高く負担のかかりやすい頭部の間に位置しています。 頚椎症の病態は.一般的に様々な要因が重なって発症すると言われています。 頚椎椎間板の変性と椎間関節の二次的な変性が病態の基本である。 頚椎の変性の過程では.まず椎間板が変化し.次に椎間関節が関与し.一般にC5からC6.C6からC7.C4からC5の順で変化していきます。 現在の理解では.本疾患の病態は以下のようにまとめられる。
1.機械的圧縮理論：静的圧縮と動的圧縮の2種類の要因に分けられる。 静的な圧迫要因の観点から.椎間板の変性は20歳から始まり.頸椎椎間板の変性変化は30歳以降に起こり.その累積傷害により.変性が悪化し.椎間板の線維輪の腫脹や破壊が起こり.亀裂が形成され.椎間板の膨張や突出につながり.線維輪の伸縮などに対する耐性は低下し.椎骨の空間は狭く.椎骨間の異常活動により上下の椎骨の間に これらの骨や突出した椎間板が脊柱管内に突出し.脊髄や神経根を圧迫することで.それに対応した症状が発生します。 北京大学第三病院の研究では.この圧迫が脳脊髄液の循環を阻害することもあること.脊髄は慢性的な圧迫に耐性があること.例えば動物実験では.脊柱管の60％以上が侵された後に脊髄損傷が起こることが示されています。 動的な圧迫要因としては.頚椎の伸展・屈曲活動時に脊柱管の伸展・屈曲の変化に伴い脊髄の形状が変化する。 頚椎屈曲時には脊髄が伸長し.横断面積が減少して脊髄が細くなり.上反伸展時には脊髄が軸方向に圧迫され.横断面積が増加する。 頚椎の伸展では.脊柱管の横断面積は11～17％減少し.脊髄の横断面積は9～17％増加する。 脊髄の腹側に椎間板ヘルニアや膨隆.椎体後縁に椎体冗長性.脊髄背側に肥厚した靭帯など.すでに静的圧迫要因がある場合は.さらに動的要因が加わり.脊髄や神経根の損傷が起こるため.頸部の屈伸運動も脊髄損傷の動的要因となる可能性があるのです。 このように考えると.特に重度の骨の冗長性がある場合.圧迫だけでなく.頚椎の過剰な活動による微小外傷の繰り返しが注目されることがあります。
2.頚椎不安定症：前述の通り.頚椎の変性により頚椎の節間不安定性が生じ.頚椎の屈伸運動時に脊髄が椎体後縁の骨贅肉に繰り返し擦れ.脊髄への微小外傷の蓄積により脊髄の病的損傷が発生すること。 また.頚椎の変性や椎間関節の可動性増大による不安定性は.外側脊髄動脈とその枝の痙攣を引き起こし.さらに頚部交感神経を刺激して反射的に動脈攣縮を起こし.脊髄への局所血液供給が悪くなることがあります。 頸部交感神経は脊髄の上部に発生し.その末端神経線維は頭部.頸部.上肢のほか.胸部.腹部の内臓に分布しています。 頸部交感神経は直接心臓に分布し.交通枝を通じて咽頭にも分布している。 内頚動脈周辺の交感神経は動脈枝を伴って眼球へ.椎骨動脈周辺の交感神経は頭蓋骨に入り.迷走神経を伴って内耳へ向かう。 また.交感神経は.脊髄膜.脊髄.線維輪の周囲.頚椎の靭帯や関節に分布している。 その結果.頚椎の不安定性が頚部の交感神経を刺激し.目のかすみ.耳鳴り.平衡感覚障害.頻脈・徐脈.指のむくみなど.植物神経系の障害によるさまざまな症状を引き起こす可能性があるのです。 臨床の現場では.頚椎不安定症の患者さんの多くは.頚椎カラーブレーキやベッドレストなどの対策で一時的に症状が緩和されますが.骨移植による固定を伴う変性不安定セグメントの除去による外科的治療がより満足のいく結果を得ることができます。 これは.頚椎症の病態に頚椎の不安定性が関与していることを示すものでもあります。
3.頸髄の血液循環障害：頸椎症の病態に血液供給因子が関与している可能性は早くから認識されていた。 研究者たちは.頸椎屈曲位での手術中に脊髄が平らになり白くなることに注目し.また.頸椎椎間板ヘルニアが脊髄を圧迫するとき.圧迫された脊髄の損傷部位と前脊髄動脈への血液供給部位が基本的に同じであることを見出し.椎間板ヘルニアが前脊髄動脈とその枝を圧迫して脊髄の虚血性損傷を引き起こすと仮定しています。 頚椎が屈曲すると.脊髄の張力が増大し.脊髄の腹側は椎体後縁の圧迫により扁平になり.前後径が小さくなり.脊髄の外側は間接応力で横径が大きくなり.中脊髄溝動脈の横方向の枝に負担がかかり.灰白質を多く含む脊髄の前2/3に虚血が起こり.その中の小静脈が圧迫されて局所血液供給不足を悪化させると思われます。 頚椎の節間不安定性と相まって.腹側の椎間板や骨過多の突出.背側の肥厚性靭帯によって脊髄が圧迫されると.頚椎の伸展・屈曲時に「クランプ機構」の影響を受け.脊髄への局所血液供給がさらに阻害されやすくなります。 また.頚椎が不安定な場合.頚部交感神経が刺激され.動脈血管攣縮を起こし.脊髄への血液供給にも影響を及ぼします。
結論として.頚椎症の病態は複雑であり.圧迫や不安定性が病態に及ぼす役割について研究が進んでいるが.脊髄への血液供給を損なう因子も圧迫や不安定性と何らかの関係がある可能性があると考えられる。 臨床では.頚椎症や脊柱管拡大症の外科治療における椎間板切除術や椎間骨移植術などで良好な結果が得られており.上記の病態に対する一定の裏付けが得られています。 しかし.頚椎症の病態については.まだよく分かっていない部分が多く.さらに深い研究が必要です。
IV. 頚椎症に対する非外科的治療法
頚椎症の治療は.手術以外の治療と手術による治療の2つに分けられます。 現在.頚椎症は手術によらない治療が主流であり.手術が必要な症例はごくわずかです。 手術以外の治療法としては.頚椎牽引.理学療法.マッサージ・鍼灸.投薬.安静.カラーやネックブレース.医学的運動など.漢方と西洋医学を併用し.状況に応じて1～2～3種類を同時あるいは交互に行います。 以下のように紹介されています。
1.マッサージ.マッサージセラピー
これは漢方医学における頚椎症の治療法の一つであり.頚椎症のより効果的な治療手段でもあります。 首や肩の筋肉の緊張や痙攣を和らげ.頚椎の活動を回復し.神経根や軟部組織の癒着を解除して症状を緩和し.椎骨の空間を広げ.椎間孔を広げ.椎体の滑りを矯正して神経血管刺激や圧迫を解除し.局所の血行を促進し.筋肉の鎮静と活性化.痙攣の緩和や鎮痛の効果を受けられるのだそう。 大別すると.伝統的なマッサージや推拿の技法と.回転体位変換技法や揚端揺動技法の2つがあります。 ただし.マニピュレーションによる治療は.事故を防ぐため.経験豊富な専門家の指導のもとで行う必要があります。
2.頚椎牽引療法
頸椎症の治療法の中でも.より効果的で広く普及している治療法で.すべてのタイプの頸椎症に適用でき.初期の症例に有効です。 その治療効果は.頚椎の動きを制限し.組織の鬱血や水腫の減少を助長すること.首の筋肉の痙攣を緩和し.椎間板への圧力を減少させること.大きな椎骨空間と椎間孔を拡大し.神経根への刺激と圧迫を緩和し横孔の間に歪んだ椎骨動脈を伸ばすこと.小さな関節の埋め込まれた滑膜を開くこと.椎間板組織の周辺への圧力を緩衝し外部に突き出るのを促進すること.です。 既に外側に飛び出している線維輪組織の脱気
牽引方法：通常.後顎骨の牽引は座位と水平の両方で行われ.軽症の場合は1日1〜3回.1回30分〜1時間の間欠牽引を行います。 重症の場合は.1日6～8時間の連続牽引が可能です。 牽引の重さは3～4kgから始めて.徐々に5～6kgまで増やすことができます。 その後.患者の性別.年齢.体力.首の筋肉の発達.牽引療法に対する患者の反応によって.牽引の重さや時間を調整することが可能です。 治療のコース：効果的な場合は.治療のコースのための小さな重量牽引30回は.治療の2つのコースの間に7-10日休ませる必要があり.牽引は.一般的に約20度.首の軽度前屈を必要としますが.好ましくは患者が症状を減らすことができることを感じる位置で.特定の位置を強制する必要はありません。
3.理学療法
頚椎症の治療において.理学療法は様々な役割を果たすことができ.より効果的で一般的な治療法でもあります。 一般的には.急性期にはイオントフォレーシス.超音波.紫外線.間歇電流などが実施可能で.痛みが軽減した後に超音波.ヨードイオントフォレーシス.誘導電気などの温熱療法が行われるとされています。
4.医薬品
この病気の治療における薬.特に漢方薬は.原因の治療に大きな役割を果たすことができる.西洋医学は.症状を緩和するためにのみ.鎮痛剤.鎮静剤.ビタミン（B1.B12.Veloxanなど）.血管拡張剤などを適用するには.症状の緩和に特定の効果を持って選択することができます。
5.温湿布
血液循環を改善し.筋肉のけいれんを和らげ.むくみを解消して症状を軽減し.操体法治療後の患部椎骨を安定させる効果があります。 この方法は.ホットタオルや湯たんぽを局所的に外用し.できれば温湿布用の漢方燻蒸製剤を使用するとよいでしょう。 治療中は局所の温度を50～60℃程度に保ち.温湿布を1回15～20分.1日2回貼付します。 高すぎる温度や長すぎる時間は.末梢血管の拡張を引き起こし.症状を悪化させることがあります。 温湿布は.痛みの症状が強い急性期の患者さんには適しません。
6.ベッドレスト
ベッドレストにより.頚椎の体重負荷や周辺組織の緊張を緩和することで.神経の圧迫や反応性浮腫を軽減し.症状の緩和を早めることができます。 頚椎症の患者さんは.下肢にほとんど障害がなく.自由に動くので.患者さんはもちろん.医師も安静を軽視しがちなので.この点を強調することは非常に重要です。
7.ファンクショナルエクササイズ
痛みの症状が重い急性期は安静にすることが適切で.症状が軽減し.ずれた患部の椎骨が安定してから.首の活動範囲を小さくし.力を入れすぎない首.肩.背中の機能訓練を開始することができます。
8.その他
また.頚椎症の治療には.閉塞療法.鍼治療.電気鍼治療.耳介鍼治療.磁気治療.ペリカラー.頚椎装具保護などがあり.いずれも症状の改善に有効です。
V. 頚椎症に対する外科的治療
頚椎症の手術は複雑であり.一定のリスクを伴うため.手術の適応を厳格に管理する必要があります。 手術が禁忌であれば.手術の選択肢はない。 現在.頚椎症の病態機序や臨床症状は複雑であると認識されており.それぞれの病態に応じて適切な手術方法を選択する必要があります。
脊髄型以外の頚椎症では.大多数の患者さんが手術以外の治療で著明な軽快や治癒を得ることができるため.手術以外の保存治療を優先すべきですが.手術治療は主に症状の重い患者さん.手術以外の厳しい保存治療で効果がなかった方.統合せずに再発した発作を起こした方などに行われます。
手術適応の選択
1.頚椎症で手術が必要な場合：頚椎症では原則として手術は必要ないが.長期間の非外科的治療が有効でなく.通常の生活や労働者に重大な影響を与える稀なケースで手術を考慮することがある。 頚椎症と鎖骨・背筋の筋膜炎については.整形外科の専門医の間でもまだ理解が分かれているため.頚椎症の手術は慎重に行う必要があります。
2.手術が必要な神経因性頚椎症：神経因性頚椎症は.まず手術以外の治療を行うことが原則で.大多数の患者さんは手術の必要はないそうです。
手術が必要な脊髄頚部脊椎症：脊髄頚部脊椎症は.頚椎症の5～10％を占め.椎間板変性に続いて椎骨冗長性を含む膨隆が形成され.脊髄または脊髄を支配する血管の主な圧迫を構成し.程度により脊髄機能障害が生じ.患者のQOLを著しく低下させ.生命の危険もあり.人体に大きな危険を及ぼす基本病態であるとされています。 健康被害が深刻です。 この病気は症状が重く.徐々に悪化するため.一度診断が遅れると不可逆的な神経障害に発展することが多いので.診断が明確であれば積極的に手術を行う必要があります。
4.手術が必要な椎骨動脈性頚椎症の場合：椎骨動脈性頚椎症の大部分は保存的.非手術的治療が必要ですが.以下の場合は手術が考慮されることがあります。
手術が必要な交感神経性頚椎症：交感神経性頚椎症は.ほとんどの場合.保存的治療で良好な結果が得られるとされています。 手術は.症状が患者の生活に重大な影響を及ぼす場合.手術以外の治療が無効な場合.頚部交感神経閉鎖術や頚部高位硬膜外閉鎖術の検査で症状が著しく軽減される場合.分節性不安定症や椎間板膨隆が確認された場合のみ検討されることがあります。 しかし.交感神経性頚椎症は神経症や更年期障害との鑑別が難しく.患者によっては心身症的な要因で症状が誇張されている場合もあるので.手術適応を厳密に管理し.手術療法は極めて慎重に行う必要があります。
6.他のタイプの手術療法：他のタイプの頚椎症は.椎体の前縁に余分な骨が突出し.嚥下障害による食道の圧迫と刺激など.非外科的治療は効果がない.椎体の前縁に余分な骨が突出しているのは.食道の圧迫を解除するように.外科的に除去することができます。