I. 概要
ニーマン・ピック病（NPD）は.スフィンゴミエリン脂質症としても知られ.糖脂質代謝の先天性疾患である。 すべての単核マクロファージおよび神経系に神経スフィンゴミエリンを含む泡沫状細胞が多数存在することが特徴である。 ゴーシェ病より頻度は低い。 常染色体劣性遺伝で.ユダヤ人に多く.25,000人に1人の割合で発症する。
診断
①肝脾腫;
②神経学的障害や眼底の桜色紅斑の有無;
③末梢血リンパ球や単球血漿の空胞化;
④骨髄に泡沫状細胞が見られる;
⑤肺にX線検査でトウモロコシ状や網目状の浸潤が見られる;
⑥ノイロスフェリンホスホリパーゼ活性測定が可能であれば行う。 (6) ノイロスフィンゴ糖脂質活性測定.ノイロスフィンゴ糖脂質排泄.肝臓.脾臓.リンパ節生検で確認する。
具体的な治療法はありませんが.対症療法が中心で.脂質補給食や栄養強化が行われます。
1.抗酸化物質 ビタミンCやビタミンE.ブチル化スチルベンは.ノイロスフェリンMに含まれる不飽和脂肪酸の過酸化やポリ酸化を防ぎ.リポフスチンやフリーラジカルの生成を抑えることができる。
2.脾臓摘出術 脾臓機能低下症の非神経型に適している。
3.胚性肝移植は成功例が報告されている。
4.病態
本疾患はスフィンゴミエリナーゼの欠損により.神経スフィンゴ脂質の代謝障害が起こる。 スフィンゴミエリナーゼの欠損により.神経スフィンゴ脂質の代謝障害が起こり.単核マクロファージ系への蓄積.肝腫大.脾腫.中枢神経系の変性が起こる。
神経スフィンゴ脂質は.N-アシルスフィンゴミエリンをC1部位のホスホコリン分子と結合させることで形成される。 神経スフィンゴ脂質は様々な細胞膜や赤血球マトリックスなどに由来する。 細胞の代謝老化の過程でマクロファージに貪食された後。
この酵素は正常な肝臓で最も活性が高く.肝臓.腎臓.脳の小腸にも多く存在する。
この病気の患者では.肝臓や脾臓などの組織で酵素の活性が50％以下に低下している。
1914年にNiëmannが患者が18ヶ月で死亡した症例を報告し.1934年にこの病気が神経性ホスファチドーシスであることが発見されましたが.スフィンゴミエリナーゼの欠乏によるものであると認識されたのは1966年になってからです。 この酵素が欠損すると.ノイロスフィンゴミエリンの代謝が全身で障害され.ノイロスフィンゴミエリンは単球マクロファージ系や神経組織細胞に沈着する。
V. 臨床症状
多くは2歳までの乳幼児にみられるが.新生児期にもみられる。
1.急性神経型（A型または小児型）はNiemann-Pickの典型的な病型であり（症例の85％）.多くは生後3～6ヵ月以内に発症するが.生後数週間または1歳以降に発症することもある。 初期症状は.食欲不振.嘔吐.摂食障害.極度のやせ.乾燥した蝋のような黄色の皮膚.進行性の精神・運動機能低下.筋緊張低下.弛緩性麻痺.最終的には痴呆であり.半数には目の下に桜色の斑点.失明.肝臓と脾臓の腫大を伴う黄疸がみられる。 貧血と悪液質で.ほとんどが感染症により4歳までに死亡する。 皮膚はしばしば小さな黄色の疣状皮疹を示し.難聴を伴う。 神経脊髄リン脂質の蓄積は正常の20～60倍で.酵素活性は正常の5～10％.最低でも1％未満である。
2.非神経型（β型または臓器型） 乳幼児期または小児期に発症し.進行は遅く.肝脾腫が目立つ。 知能は正常で.神経症状はない。 SM蓄積は正常の3〜20倍.酵素活性は正常の5〜20％で.A型と同様に低い。
3.若年型（慢性神経型C）小児に多く.幼児や青年は少ない。 出生後の発育はほとんど正常であるが.早期に黄疸を認めるものが少数いる。 肝脾腫が最初の徴候であることが多く.神経症状はほとんどの小児で5～7歳（思春期ではそれ以前またはそれ以降）に出現する。 精神遅滞.言語障害.学習障害.情緒変化.不安定な歩行.運動失調.振戦.筋緊張および腱反射の亢進.痙攣.痴呆.眼底の桜色または核上性垂直眼球麻痺などである。 SMの蓄積は正常の8倍で.酵素活性は正常の50%までだが.正常または正常に近いこともある。
4.新型スコチア（D型）は.若年型よりも臨床経過が緩やかで.黄疸.肝脾腫.神経症状が顕著であり.酵素活性の低下により学童期に死亡することがほとんどである。
5.成人発症.知能は正常.神経症状なし.肝脾腫の程度は様々。 SM蓄積は正常の4～6倍.酵素活性は正常。
1.血液像：正常ヘモグロビンまたは軽度の貧血。 単球とリンパ球はしばしば特徴的な空胞を示し.その数は約8～10個で.診断価値がある。 電子顕微鏡では.これらの空胞は脂質で満たされたリソソームである。 血小板数は正常で.脾機能亢進が進行し.有意な骨髄浸潤までの時間が短縮している。 白血球はニューロホスホリパーゼ活性を欠く。
2.骨髄像：典型的なNiemann-Pick細胞（しばしば泡沫細胞と呼ばれる）を含み.直径20～100μmの核を持つ；核は小さく.円形または卵形で.通常は単核であるが.二核の場合もある；細胞質は豊富で.桑や泡に似た丸い滴状の透明な小胞で満たされている。 電子顕微鏡では.小胞は部分的に膜状構造物に囲まれている。 染色していない標本を顕微鏡で観察すると.ゴーシェ細胞とは異なり.細胞質内に小さな泡状の細胞が認められる。 偏光下では小胞は複屈折を示し.紫外線下では緑黄色蛍光を示す。 生化学的特徴としては.PAS反応は弱陽性.細胞質内の小胞壁は陽性.小胞中心部は陰性で.酸性フォスファターゼ.アルカリフォスファターゼ.スダンブラックはすべて陰性反応である。
3.血漿コレステロールと総脂質は上昇し.SGPTは軽度上昇します。
4.神経スフィンゴ脂質の尿中排泄が著しく増加する。
5.肝.脾.リンパ節生検では.丘状.斑状.びまん性の泡沫細胞浸潤を認める。 神経スフィンゴ糖脂質。
6.レントゲン：特徴的なレントゲン所見はない。 長期生存例では.骨中の脂質充填組織球の増殖のため.骨粗鬆症.髄腔の拡大.骨皮質の菲薄化.さらには長骨の局所的な破壊領域がみられることがあるが.骨格の拡大変形はない。 乳児期以降は.肺胞に脂質で満たされた組織球が浸潤し.組織球性過形成Xに類似した肺症状がみられる。 つまり.非特異的であり.補助的診断の根拠となるだけである。
7.白血球または培養線維芽細胞のスフィンゴミエリナーゼ活性を測定すると.酵素の種類によって活性が異なる。
7.鑑別診断
1.小児型Gaucher病：主に肝腫大.筋緊張亢進.痙縮.眼底桜状紅斑なし.リンパ球漿液空胞化なし.血清酸性ホスファターゼ上昇.骨髄にGaucher細胞あり。
2.ウォルマン病：眼底桜状紅斑なし.X線腹部単純フィルムで両側副腎腫大を認め.形状は不変.びまん性点状石灰化陰影を認める。 リンパ球細胞質に空胞を認める。
3.GMガングリオシドーシスI型：外見は出生時に特徴的で.高い額.低い鼻梁.粗い皮膚である。50％の症例に眼底の桜色紅斑とリンパ球漿の空胞化がみられる。X線では多発性骨異形成.特に脊椎骨に認められる。
4.Hurler病（ムコ多糖I型）：肝臓と脾臓が大きく.知能が低く.リンパ球細胞質の空胞化.骨髄に泡沫細胞などがあり.NPDに似ている。 尿中ムコ多糖排泄の増加.特異な顆粒を有する好中球。6ヵ月後の形状.顕著な骨格変化.視力低下.角膜混濁。