平均寿命が70歳を超え.2000年には総人口に占める高齢者の割合が10％を超え.中国はまさに高齢化社会となった。 中国の高齢者人口の増加は.必然的に高齢者の精神的な問題を増加させることになります。 精神疾患の中でも特に多いのが.高齢者のうつ病です。
海外の多くの研究により.地域社会の高齢者のうつ病の有病率は5％程度であることが明らかになっています。 また.高齢者の10～20%に抑うつ症状が見られると言われています。 中国における高齢者のうつ病に関する疫学調査によると.うつ病の有病率は1.57％.女性は2.23％で.男性（0.58％）より有意に高いことが分かっています。
老人性うつ病の病因はまだ解明されていない。 情動反応に関与する脳部位は.扁桃体.視床下部.中脳の辺縁系ドーパミン経路.側頭葉.前頭葉の眼窩部および背外側と考えられています。 最近の脳画像研究では.高齢のうつ病患者において前頭側頭葉の萎縮と前頭葉白質の病変が示唆されています。 線条体-淡蒼球-視床-皮質」経路の障害は.ノルエピネフリンやペントラキシンなどの気分制御に関連する神経伝達物質の機能障害を引き起こし.うつ病を発症させることになります。
高齢者のうつ病の臨床像は.若年者と比較して.家族歴が陽性であることが少ない.神経症状や身体障害が多い.認知機能障害が多い.身体的不快感の訴えが多い.疑いが強い.体重変化.早期覚醒.性欲減退.エネルギー不足は加齢により目立たなくなる.イライラ.攻撃性.敵意は高齢者のうつの主症状.不眠や食欲不振は明らか.感情のもろさとエネルギー喪失は高齢者でよく起こるなどの特徴をもっています。 患者さんは.「注射で死なせてくれ！」と言うかもしれません。 が.自殺願望は否定している。 診断分類では.二次性うつ病がかなりの割合を占めていることは注目に値します。 うつ病の原因となる身体疾患は.多い順に.心臓病.甲状腺疾患.悪性腫瘍.副腎疾患.代謝異常です。 脳卒中やパーキンソン病もうつ病と強い関連があることが臨床データで示されています。 メトホルミン.レセルピン.コレセブラム.トレチノイン.レボドパ.アマンタジン.バリウム.グアネチジン.インスリン.ステロイドなど高齢者によく使われる多くの薬も.うつ病を引き起こす可能性があります。 鑑別診断では.興奮を伴う認知症（認知症の患者は.痛みや尿閉など何らかの身体的訴えによって過敏になることがある）.治療の併存（バリウム離脱反応など）.身体疾患の影響.以前の性格特性の悪化との鑑別が必要です。
1997年.Coleらはメタアナリシスで老年期うつ病の転帰を次のように要約している。 31%が追跡調査中に死亡または認知症を発症した。 いくつかの研究で.高齢者のうつ病と若年者のうつ病の転帰が比較され.両者に有意差はないとされています。 例えば.老年期のうつ病では.遅発性うつ病は早発性うつ病よりも有意に予後が悪く.血管性うつ病などの二次性うつ病は明らかに予後が悪いなど.研究対象の異質性が知見の矛盾に関係していると思われる。
老年期うつ病の治療
(1) 急性期治療
高齢者のうつ病患者を治療する際には.（1）高齢者の薬理遺伝学的および薬力学的特性.（2）薬物相互作用.（3）薬物の副作用.特に認知障害に対してより敏感になる高齢者の生理学的特性.（4）治療成績に影響を与える高齢者の複雑な心理社会的要因などを考慮しなければなりません。
現在までのところ.単一の抗うつ剤が他の薬剤と比較して有効性に優れているということはありません。 従来の三環系抗うつ薬（TCA）のうち.ノルトリプチリンとデシプラミンは.心血管系の副作用が少なく.プラセボと比較して30～50％高い有効性を示すことから.高齢者のうつ病患者に多く使用されています。
新世代のSSRI（選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬）は.有効性においてTCAより有意に優れているわけではないが.副作用が少なく.忍容性が高いため.高齢者ではTCAより服薬コンプライアンスが高くなる。 トラゾドンも一般にSSRIとみなされているが.5-ヒドロキシトリプタミンの再取り込みを阻害することに加え.5-HT2にも拮抗している。
最近の新しい抗うつ薬としては.ミルタザピン（ノルエピネフリンと5-ヒドロキシトリプタミンの放出を増加させ.5-ヒドロキシトリプタミン2受容体に拮抗）.ベンラファキシン（5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの再取り込み阻害剤の2種）.モクロベミド（モノアミン酸化酵素阻害剤（MAOI）.ブプロピオン（ノルエピネフリン増強.ドーパミン再取り込み阻害剤）などがあります。 残念ながら.高齢者におけるこれらの新薬の使用については.安全性や有効性を含め.情報が限られているのが現状です。
高齢者における抗うつ薬選択の原則
高齢者における身体疾患の併存：高齢者の中には.1つ以上の身体疾患を患っている人が相当数おり.様々な身体疾患のために他の複数の薬剤とともに抗うつ薬による治療が必要となることが多い。 抗うつ薬の身体疾患に対する副作用の影響や.抗うつ薬と他の薬物との相互作用には特に注意が必要である。 TCAは.心筋虚血の場合.不整脈のリスクを高める可能性があるため.虚血性心疾患のある患者には使用を避けるべきである。 同様に.糖尿病や緑内障の患者さんにもTCAは避けるべきとされています。 肝疾患のある患者では.フルオキセチンのような半減期の長いSSRIは薬物の蓄積を増加させる可能性があるため.推奨されない。 シタロプラム.セルトラリン.ベンラファキシンは.薬物相互作用が少ないため.複数の薬を同時に服用している患者さんに最適な抗うつ剤です。 さらに.MAOIは.食生活の選択が適切でなく（例えば.チラミンを含む食品を避ける方法を知っている）.複数の処方薬や市販薬を同時に服用している患者さんには推奨されません。
臨床症状に応じて薬理学的特性の異なる薬剤を使用することができます。フルオキセチン.ベンラファキシン.ブプロピオンは.活性化作用に優れているので.低迷が優勢なうつ病に使用することができます。 興奮が顕著な場合は.Mirtazapineがより効果的な場合があります。 不安要素が顕著なうつ病には.パロキセチン.シタロプラム.セルトラリン.フルボキサミンなどのSSRIや.ベンラファキシン.ミルタザピンなどが使われることがあります。 持続的で重度の不眠症の場合は.トラゾドンを選択するのがよいでしょう。 うつ病がひどい場合は.ベンラファキシンやブプロピオンが推奨されます。 TCAも.長所と短所を慎重に検討した上で.検討することができます。 MAOIは.眠気.過食.運動遅延.感情過敏などの症状が顕著な非定型うつ病の患者さんにおいて.他の薬剤よりも高い効果を発揮します。 フルボキサミンは.強迫症状を有する患者さんの選択肢となる可能性があります。 軽度から中等度のうつ病には.セントジョーンズワートエキスなどの植物性医薬品が利用できます。 ジョンズワートエキスですが.最近.SSRIと同様の副作用を引き起こすことが報告されています。
その他.薬を選ぶ際に考慮すべき点は.1）過去の治療歴.家族歴などです。 一般に.過去に有効であった薬や.同じような症状を持つ家族に有効であった薬は.再び有効である可能性が高いです。 (ii) 特定の副作用に対する患者の耐性。 例えば.ドライマウスを許容できない患者さんや.体重増加を許容できない患者さんもいます。 (iii) コスト。 治療への取り組み コンプライアンスが悪い患者さんには.フルオキセチンのような半減期の長い薬剤がより適切かもしれません。
原則的に.高齢の患者さんには低用量の抗うつ薬が適していますが.最近の研究では.低用量の抗うつ薬による治療は不十分で慢性化しやすいだけでなく.再発しやすいことが分かっています。 高齢者における抗うつ薬の使用は.「低用量から始めてゆっくりと増量する」という原則に基づいて行う必要があります。
急性期に抗うつ薬治療が有効かどうかを判断するためには.少なくとも6週間は待つ必要がある。 専門家の中には.高齢の患者さんが薬物療法に反応しているかどうかを判断するためには.12週間が適切な治療期間であると指摘する人もいます。
無けいれん電気けいれん療法は.特に抗うつ薬に耐えられない患者さんに対して.安全で確実な治療法であることが示されており.選択される治療法となっています。
高齢者のうつ病の管理における心理的治療の必要性は.多くの研究者によって強く訴えられてきました。 高齢者の心理的特性を考えると.生物学的治療にかかわらず.認知心理療法を併用することが日常的な治療法であるべきだというのが.多くの研究者の意見です。
(2) 維持療法
60歳以上の高齢者を対象に行われた調査では.うつ病の初発から24ヶ月以内の再発率は70％と高く.寛解期間も徐々に短くなることが分かっています。 発症年齢が高いほど再発回数が多く.再発のリスクも高くなります。 高齢のうつ病患者においては.維持療法と予防療法を区別することは困難である。 多くの研究者は.60歳以上の初回エピソードのうつ病患者は.臨床的な回復を達成した後.少なくとも12ヶ月間治療を維持することを推奨しています。 再発した場合は2年以上.2回目の再発の場合は生涯にわたって薬を服用する必要があります。
維持療法における大きな課題は.高齢の患者さんのアドヒアランスです。 米国国立衛生研究所の調査によると.最大で70％の高齢の患者さんが.処方された量の50％～75％しか服用していないことがわかりました。 服薬アドヒアランスが悪くなる主な理由のひとつに.薬の副作用に耐えられないことが挙げられます。 新しい抗うつ剤を使用することで.治療における副作用を軽減することができます。 また.患者さんやご家族への健康教育を充実させ.使用する薬剤の副作用の可能性を丁寧に説明し.患者さんやご家族の協力のもと治療を継続することも.アドヒアランス向上の重要な手段のひとつです。
高齢者のうつ病への移行を改善するための治療促進プログラム
米国のSireyらは.治療促進プログラム（TIP）を用いた介入により.高齢のうつ病患者においてうつ病の重症度が低下し.治療へのアドヒアランスが改善されたと報告した。
TIPは.高齢者のうつ病と治療に対する姿勢をターゲットにした個別早期介入で.治療に対する障壁を減らし.治療のアドヒアランスを可能にします。
対象高齢うつ病患者52名を.従来の薬物療法を受ける群と.薬物療法にTIP介入（治療開始6週間に30分のセッション3回.8週と10週に電話によるフォローアップ2回）を併用する群の2群に無作為に割り付けた。 患者さんの抑うつ症状に対する介入の影響は.治療開始時.治療6週目.12週目.24週目にHAM-Dで評価されました。
その結果.介入群では非介入群に比べ.抑うつ症状が有意に改善された（p=0.005）。 試験終了時までに.介入群では71％の患者が寛解を達成したのに対し.非介入群では42％でした（p=0.04）。
治療開始12週目および24週目において.介入群の方が非介入群よりも治療を継続した患者が多かった（12週目：P=0.05.24週目：P=0.04）。