脛骨の骨折は.解剖学的に特殊な部位であることなどから.外科的な治療を選択しなければならないことが多いのです。 筆者は，1992年から2001年にかけて，インターロック髄内釘，圧迫板，または体外固定用ステントを用いて治療した脛骨茎状突起骨折67例を収集し，3つの方法の臨床効果を観察し，脛骨茎状突起骨折に適した治療法を探索した． I. 材料と方法 海軍総合病院整形外科 鼎玉 1.臨床データ：このグループの脛骨茎部の新鮮骨折患者は67名で.男性46名.女性10名.年齢は19-62歳（34±8歳）であった。 そのうち.開放骨折は10例.Gustilo度I損傷6例.II度損傷3例.III度損傷1例.閉鎖骨折は57例であった。 負傷原因：交通外傷38件.打撲傷15件.転倒による負傷14件。 治療：圧迫板固定群28例.外部固定ブラケット固定群16例.ロック式髄内釘固定群23例（髄内拡張）.このうち圧迫板固定群は切開・縮小.外部固定ブラケット固定群.ロック式髄内釘固定群はいずれもclosed reductionを採用した。 骨折の部位と種類は表1のとおりで.平均追跡期間は14ヶ月（4～25ヶ月）であった。 表1 骨折部位と種類 グループ部位の種類 上部 中部 下部 横断・短斜位螺旋斜位 破砕片 圧迫板群 8 14 6 3 4 11 7 3 外固定装具群 4 7 5 5 2 5 4 0 髄内釘群 7 11 5 4 3 8 6 2 骨折治癒の評価基準：臨床症状とX線症状から.①治癒：術後4カ月以内に患肢に変形がなく.疼痛.偽関節の動きがなく体重負荷可能であるものに分類された。 レントゲン写真では.骨折部位に骨のかさぶたができ.骨折線がぼやけているのがわかります。 (2)治癒遅延：4～8ヶ月以内.患肢の疼痛が残存し.患部に圧迫痛があり.患肢の体重負荷が困難で.X線で骨折線が明瞭である。(3)治癒不能：8ヶ月以上.患肢の疼痛・変形が残存し.患部に偽関節運動があり.患肢の体重負荷が不可能で.X線で骨折孔の拡大と骨折端が硬化し髄腔閉塞が確認される。 3.統計処理：2×K表およびR×C表のχ2検定により.率の統計的外挿を行った。 II.結果 脛骨茎状突起骨折に対する3つの手術療法の結果を表2に示す。χ2検定により.骨折治癒率は髄内釘打ち群で他の2群より有意に高く（χ2 =3.86, P<0.05）.骨折遅延治癒率は外部固定枠群で他の2群より有意に高く（χ2 =6.08, P<0.05）.骨折非癒合率は外部固定枠群より髄内釘打・圧迫板群が高く（χ2 =3.08, P<0.05）.骨折の治癒率は髄内釘打群・圧迫板群・外部固定枠群・脛骨茎状突起・骨修復・骨修復群・骨修復群で高くなった。 骨不連続9例のうち.再ポジショニング不良1例.プレート破損1例.スクリュー緩み1例.スクリュー破損2例.髄内釘のロック失敗1例.釘貫通による骨折端の分裂1例.外傷骨髄炎1例.早期体重負荷1例.骨折治癒例のうち足首・膝の硬直4例.外固定枠群2例であった。 癒し系。 合併症の発生率は22.4％で.そのうち13.4％が骨の不連続性であった。 また.骨性非結合の2例は再手術を行い.ロック式髄内釘で治療し.いずれも満足のいく結果を得た。 各群の手術治療結果の頻度分布を図1に示す。 表2 脛骨茎状突起骨折67例に対する3種類の手術治療結果群 症例数 治癒 遅延 非治癒 治癒率（%） 圧縮板群 28 16 8 4 57.1 外部固定枠群 16 8 6 2 50.0 髄内釘打ち群 23 18 2 3 78.3* 合計 67 42 16 9 62.7 *は他の2群と比較して P<0.05 IIIを示す。 考察 脛骨骨折は臨床でよく見られる骨折であり，中下肢1/3の骨折後に表面軟部組織の被覆率が低く，骨折端への血流が悪いため，治癒遅延や非結合の発生率が高くなります． 異なる治療法の臨床的有効性を比較し.内固定不全の原因を分析し.対応する予防策を議論することは.実際的な意義がある。 臨床データのレトロスペクティブスタディによると.髄内釘打ち群の骨折治癒率は.圧迫板群および外固定装具群よりも有意に高く.脛骨茎状突起骨折の治療において.ロック付き髄内釘打ちは良好な有効性を示すことが示されました。 骨折の早期AO/ASIF外科治療の原則と方法.内固定法の力学的特性.すべての骨折ブロックの絶対的安定性。その後の研究により.プレート固定適用後に起こる骨粗鬆症やハーバードシステムのリモデリングの促進は.ストレス保護ではなく.骨の血行力学的破壊によることがわかり.長管状骨.特に脛骨骨折の治療で重要であることがわかりました[1]。 加速されたハーバードシステムのリモデリングは.髄内釘打ちで固定された長骨でも骨内膜に沿って存在し.これらのリモデリングは髄内釘のリーミングと打ち込みの際に生じる死骨の分布と並行して起こる。相対的安定性があれば.生存能力のある骨のみが活動の影響を克服して.地殻形成による安定性を獲得し.結果として骨治癒を行うからである[2]。 内固定具や骨折片を操作すると血流が乱れ.治癒しない可能性があること.また.絶対的安定性の重視から.血液供給や骨の各部位の生体力学的要求を守る必要性を意識して.特に下肢の長管状骨の治療には.ロック付き髄内釘打ちが多く採用されるようになってきています。 ロック式髄内釘を用いた手術は.骨折端から遠く離れているため.骨や周囲の軟部組織への障害が少なく.骨折の治療において「低侵襲な手技」と言えます。 骨髄の膨張時に生成される骨片は骨移植の材料として適しています。しかし.髄内釘打ちは絶対的に強い固定ではなく.四肢の活発な運動や一部体重負荷時に骨折端に小さな動きがあると.骨片が生成しやすく.治癒初期に骨折の固さが増してしまいます[4]。 ロック式髄内釘打ちとは対照的に.圧迫板固定では.より広範な骨膜剥離に加えて軟部組織のデブリードメントを行うため.骨膜の血液供給を妨げ.術後のリハビリテーションや関節運動が損なわれます[5]。 外固定装具の安定性は髄内釘打ちや圧迫板固定よりも劣ることが多いため.このグループの骨折は治癒が遅れる率が高く.変形治癒を合併しやすい。しかし.手術が簡単で利点も多く.特にGustilo Ⅲb度損傷の治療において外固定装具は明らかに有利である。 脛骨骨折の外科的治療は.その支持的役割に加え.再ポジショニングの維持.骨折の変位防止.骨折の解剖学的・機能的完全性を早期に維持し治癒を促進させることができます。 手術方法の正しい選択は予後を左右することが多く.臨床適応を厳密に管理する必要があります。 骨髄内釘打ち.特に閉鎖性貫入釘打ちを用いると.軟部組織の露出を最小限に抑えながら良好な安定性が得られます。骨折した骨の周囲の筋肉と筋膜が骨折した骨の周囲の血液供給を保護し.損傷した骨の再血行再建と上腕骨鞘の形成を促進し.骨折の治癒をより容易にします。 ロック式釘による髄内固定は.大腿骨と脛骨上部中間の横断骨折.短斜骨折.らせん骨折に適しています。粉砕骨折や長管状中下部骨折に使用すると.術後にピンの曲がりや肢の短縮.回転変形を起こす可能性が高いです。 開放骨折に対する髄内釘打ちの使用については.長い間論争がありました。 内固定術の普及に伴い.多くの臨床研究により.Gustilo IおよびII度の開放性脛骨骨折には依然として髄内釘打ちが使用できることが示されています。 IIIa度の開放骨折では.限定的リーミングまたは非リーミング髄内釘打ちが可能ですが.慎重に使用すべきです。IIIb度の開放骨折は髄内釘打の使用の禁忌とされます。 Gustilo I.II度開放骨折に対する非膨張性髄内釘打ちは.骨癒合率が高く.機能回復が良好である一方.感染率は他の方法と同程度であり.内固定法として好ましい方法となり得るというデータ[6]があります。 また.ロック式髄内釘は.骨折の非結合治療において独自の利点があります。閉鎖的な釘打ち技術を使用するため.外傷が少なく.感染率が低いこと.骨折の両端に回転防止釘を適用することで骨折の力学的環境が安定すること.硬化性非結合の治療では.骨が拡張し骨折端が安定すれば.骨移植をしなくてもほとんどの治癒が可能なこと.などが挙げられます。 3.骨折術後合併症の臨床的解析 様々な臨床的固定器具の使用増加に伴い.その合併症も増加傾向にある。 このグループの合併症の発生率が高いのは，統計に内科的固定術の失敗により院外から転院してきた症例が含まれていることと関係があるかもしれない。著者らが収集した症例数が少ないことから，各グループの合併症を比較検討することはまだ不可能である． データによると.主な合併症は.骨の不連続性.変形の治癒.関節の硬さなどで.このうち骨の不連続性は.再ポジショニング不良.プレートの破損.スクリューの緩みや破損.髄内釘のロック不良.釘の貫通による骨折端の分裂.海綿体表面の骨髄炎.早期の体重負荷などさまざまな要因で起こる可能性があることがわかりました。 骨折治癒の遅れは.内固定材料の品質不良.内固定時の血流の乱れ.適切な圧力のコントロールの困難さ.骨移植を行わない骨欠損.内固定後のストレスマスキング.異物反応などが原因となり.術後感染.誤った機能運動方法.早すぎる体重負荷によるストレス集中プレートや髄内釘の曲がりや折れも骨折治癒遅延の重要因子である [8]．