肝移植後の胆道合併症は.肝移植の代表的な合併症の一つであり.現在.肝移植後の臨床成績に影響を与える主要な問題の一つです。 その発生率は高く.胆道合併症の定義基準が異なるため.文献では10～30％の発生率と報告されています。 胆道瘻（吻合.胆管）.胆泥・胆石形成.Oddi括約筋機能不全.胆道狭窄（吻合.非吻合）などがあるが.臨床的に最も管理が困難なのは胆道狭窄と胆泥・胆石形成である。 胆道狭窄は.発生部位.原因.治療法によって吻合部狭窄と非吻合部狭窄に分けられる。 死体臓器の不足と肝移植の適応拡大により.需要と供給の相克はますます深刻になっています。 しかし.生体肝移植が導入されて以来.胆道系の合併症が「アキレス腱」となっています。 中国における肝移植後の生存率と長期予後を改善するためには.肝移植後の胆道狭窄の予防と治療が非常に重要である。 死体肝移植における胆道狭窄は.その部位と原因により.吻合部狭窄と非吻合部狭窄に分類される。 吻合部狭窄は.過縫合による虚血.瘢痕拘縮.胆汁漏など.外科的吻合手技に起因するものがほとんどである。
移植後の胆道合併症に対する意識の高まりと吻合技術の向上により.技術的に誘発される吻合部狭窄は減少傾向にありますが.非吻合部狭窄は移植後の胆道狭窄の主な原因となっています。
生殖の “アキレス腱 “と呼ばれる。 非吻合部胆道狭窄はその病因によって分類される：低温保存・再灌流障害（低温虚血障害.再灌流障害.胆道毒性障害）.術中熱虚血障害.免疫障害（慢性拒絶反応.ABO不適合移植.原発性胆道硬化）.サイトメガロウイルス感染.ドナーの年齢などである。 embolic HAT）.2.微小血管障害に続発するNAS（保存損傷.長期低温虚血や長期熱虚血.心臓死の提供.ドナーの長期血管圧制御）.3.免疫学的由来のNAS（慢性拒絶反応.ABO血液型不適合.自己免疫肝炎.原発硬化性胆管炎）である。 NASは通常多発性で.肝内胆管や吻合部近傍のドナー胆管に長い病変が存在する。 報告されている発生率は1％から19％の間である。 一方.吻合部狭窄は吻合部位に発生し.長さも短い。 発症率は4％から9％の間で推移しています。 肝内胆管は.肝外胆管と構造的に異なり.肝門部近くには平滑筋層がありますが.その内層は胆管内皮細胞で覆われており.この細胞が損傷・脱落すると炎症や線維化が起こり.狭窄を引き起こします。 このような様々な傷害は.それぞれの根本的なメカニズムによって胆管内皮に直接損傷を与え.最終的に非吻合型胆管狭窄の発生につながる。 NASの危険因子としては.HAT.慢性拒絶反応.ABO血液型不適合.再発または虚血性狭窄をもたらす主要な病理変化としての原発性硬化性胆管炎.心臓死ドナー提供.ドナーの血管圧薬の長期投与.高齢ドナー.保存損傷.低温虚血.長期熱虚血などが挙げられます。 狭窄は術後いつでも発症し.発症までの平均期間は肝移植後5～8カ月.大部分は術後1年以内に発症するが.最近の研究では移植後の経過とともに発症率が上昇するとされている。nASはASより平均3.3～5.9カ月早く発症し.さらにbuisらはnasは移植後1年以内の虚血によるものと報告.一方.1 は.通常.免疫因子に関連しています。 わが国は死体ドナー肝がほとんどであり.熱的虚血期間が長く.灌流や胆道脈管形成を急ぐ特殊なドナー切除環境が胆道合併症を増悪させることから.当センターの多数の症例の前向き検討により.肝移植後の胆道狭窄に影響する因子の多変量解析を行っている。 我々の既存のドナー切除環境における胆道狭窄の主な関連因子は.Tチューブの設置.UW保存液.HTK保存液の使用とは無関係に.門脈ブロックの期間とサイトメガロウイルス感染であることが判明した。 3.予防と管理 歴史的に.肝移植後の胆道狭窄に対する解決策は外科的なRoux-en-Y肝腸吻合術であった。 しかし.最近では.インターベンションや内視鏡技術の発達により.経管洞治療や内視鏡治療も胆道狭窄の治療選択肢のひとつとなっています。 経皮的治療の成功率は40～85％の範囲にありますが.侵襲性が高く.出血や胆汁漏れがあり.死亡率も大きいため.現在も第二選択治療として用いられています。 手術は.インターベンション治療や内視鏡治療に失敗した患者さんにのみ行われ.代替治療の選択肢の中で最後の砦となるものです。 従来の内視鏡的治療では.ガイドワイヤー誘導下で狭窄部の開口部を確認し.バルーンで狭窄部を拡張し.その後プラスチック製のステントを留置する方法がとられていました。 これを3カ月ごとに厚めのプラスチック製ステントに交換し.閉塞や胆管炎.結石の形成を防ぐ。 ダブルステントやマルチステントは.シングルステントに比べ.より厚みのある拡張が可能で.より良い結果を得ることができます。 治療は通常1年以内に終了し.3～4個のステントを交換するのに時間がかかるのが一般的です。 胆道吻合部狭窄の成功率は70～100％の範囲にあります。 吻合部狭窄が適切に処置された場合.患者およびグラフトの生存率は.吻合部狭窄のないマッチドコントロール患者の生存率と比較して.差はない。 非吻合部狭窄の治療は難しく.どの治療を勧めるのが良いのか判断に迷うところです。 早期の肝動脈塞栓症による非吻合部狭窄は.緊急の再灌流または再グラフト化が必要である。 進行した肝動脈塞栓症による非吻合部狭窄は.内視鏡的に治療することが可能です。 複数の狭窄が存在するため.バルーン拡張.ステント留置などの内視鏡的処置が追加で必要になり.治療期間も長くなります。 インターベンション.内視鏡治療の成功は.狭窄の重症度.狭窄の数.狭窄の位置によって異なります。 非吻合部狭窄に対する内視鏡治療の効果はやや低く.成功率は50～75％と報告されています。 狭窄の治療が不適切な場合.胆道胆管炎の再発や胆汁性肝硬変.対応する肝葉の萎縮が起こります。 最終的には.非吻合部狭窄を有する患者の50％近くが再移植を必要とする可能性がある。 特に.文献で報告されている死亡率にはばらつきがあります。 私たちは.肝移植後の胆道狭窄の治療経験から.発生部位や治療法によって吻合部狭窄と非吻合部狭窄に分類しています。 非吻合部狭窄は.I型：肝臓内に位置する狭窄.II型：肝臓外に位置する狭窄.III型：肝臓内外の狭窄の3種類に細分化される。 肝移植後の胆道狭窄は治療よりも予防が重要である。 肝移植前後にはCMV感染が多く.CMV感染の発生率を減らすために効果的な治療を行う。ドナー肝と腎の複合切除技術は効果的に灌流を改善し.異型動脈を保護し.肝動脈の人工損傷や喪失のリスクを減らし.いずれも肝移植後の胆道狭窄発生率を有効に減らすことができる。 肝移植後の胆道狭窄の治療は.医学的な傷害や疾患の悪化を避けるために.疾患の程度に応じて個別に行う必要があります。 グレードに応じて適切な胆道支持療法.胆道ステント留置.胆道支持外ドレナージ.胆道鏡下結石破砕術.胆道拡張術.再肝移植による多段階・多層治療が行われます。 肝移植後の胆道吻合部狭窄の予防と治療：吻合部狭窄は主に吻合手技と関係があり.具体的な予防と治療方法は.ドナー胆管をできるだけ少なくすること.胆管周囲の剥離をあまりしないこと.胆管栄養血管の保護.吻合のテンションフリーと針間が密でタイトすぎないこと.吻合の際にT
T字管です。 臨床症状がない場合は対症療法的な胆道治療.黄疸.発熱.そう痒症がある場合はインターベンション治療が可能.via T
管状類洞.胃十二指腸胆管造影（ERCP）.磁気共鳴胆管造影（MRCP）.経皮的肝穿刺胆管造影（PTC）で拡張を支持.再発しやすいため繰り返し治療が必要.上記治療が無効な場合は吻合切除と再吻合.Roux-EnY 胆腸吻合などが実行可能である。 肝移植後の非吻合部胆道狭窄の予防と治療：II型と一部のI型症例には.狭窄を緩和するための非外科的治療として.Trans-T
非外科的治療としては.経管的洞底支持.胆管鏡下鋳造体摘出.ERCP.胆道ステント留置.PTC支持外ドレナージなどがある。 可能であれば.経管状洞治療が望ましく.その後にERCPを行う。
手術以外の治療では.感染症を合併しやすいため.抗感染症治療が特に重要です。 III型びまん性胆道狭窄の保存的治療は成功しないことが多いが.胆管鏡検査で胆管破壊の程度を可視化し.T字管画像と組み合わせることで早期に診断を確定し.全身状態が良ければ再移植を行い.良好な結果を得ることが可能である。