手根骨の骨折は.手の外科領域では比較的よく見られる疾患であり.臨床においては.各種骨折の損傷機序.臨床分類.治療法.非結合に関する研究が多くなされているが.骨折と併発する手首の滑膜や隣接骨・関節.その他の靱帯・軟部組織損傷に対する即時・長期影響についてはほとんど研究報告がないのが現状である。 手首関節鏡の臨床への普及に伴い.手首関節の基本的な解剖学的完全性を維持したまま.より包括的に手首関節を可視化することが可能となり.上記の研究が実現したのである。 材料と方法 1.一般データ：1995年から2001年8月までに名古屋大学医学部付属病院手の外科で外科的治療を受けた手根骨舟状骨骨折54例を選び.術前に手関節鏡検査を58例行い（4例は二次手術）.病歴と検査を完全に記録した。54例中53例が男性.女性は12歳から64歳（28.3±12歳）で一人だった。 年齢は12歳から64歳（28.3±12.2歳）で.患側手首は左側が26例.右側が28例であった。 2.受傷原因：スポーツ外傷19例（スキー10例.サッカー7例.野球1例.ラグビー1例）.転倒13例.高所からの転落6例.交通事故6例.その他外傷10例（機械的圧壊3.喧嘩2.その他外傷が思い出せない5例）。 3.術前診断：病歴.身体所見.画像データから舟状骨骨折32例.舟状骨骨折治癒遅延・非癒合22例を術前診断した。 4.受傷から手関節鏡手術までの期間：最短は4日.最長は15年。 その内訳は.1週間以内が2件.1〜2週間が5件.2〜4週間が5件.1〜4ヶ月が21件.4〜12ヶ月が9件.1年超が16件でした。 2回目の手術前に診察を受けたのは4例。 5.手関節鏡検査法：腕神経叢麻酔下.ルーチンに止血帯を用いず（術中に観察視野に影響を与える出血が多く見られた場合のみ）.関節鏡は米国Stryker社製コンポーネント.口径2.3mm.視野レンズ傾斜角30°を使用しました。 尺骨橈骨関節の病変が疑われる場合は.DRUJポイントを選択し.6Uポイントにドレナージチューブを留置する。 6.手関節鏡検査の内容：主な検査内容は.滑膜.関節軟骨.外側掌靱帯.骨間靱帯.TFC.骨折線など7点である。 結果 舟状骨骨折後の手関節鏡の結果は.受傷時期との関係が深いため.以下.組織別.時期別に観察結果を記載する。 1.滑膜の変化：受傷後1週間以内の2名には有意な滑膜の異常変化は認められなかった。1週間から2週間の間に5名中2名に滑膜の変化は認められず.2名に軽度の滑膜過形成.1名に橈骨手関節背面側の滑膜過形成が多く認められた。2週間から4週間の間にすべての患者に滑膜過形成が見られ.5名中4名は橈骨過形成.2名は尺骨過形成.1名は中手骨関節の軽度滑膜過形成である。1～4名は 残りの15人は全員が橈骨手根の滑膜過形成.6人が尺骨の過形成（3人はTFC損傷）.4人が中手骨の滑膜過形成で.4〜12ヶ月の9人は全員が滑膜過形成で.うち2人は鏡視困難なほど重度であった。 滑膜過形成は中手関節（5例），舟状骨大小骨関節（STT）（3例）に集中していたが，1歳以上の患者ではいずれも滑膜過形成の程度は様々で，橈骨結節，舟状骨，舟状骨小頭，STT，月三角，尺側手根管など，より広範囲に分布した。4例では滑膜過形成が軽いが手関節に白い線維組織性過形成が認められた． 2.関節軟骨の変化：罹病期間1ヶ月未満の患者では.舟状骨骨折の軟骨破壊やアンダーマイニング以外に関節軟骨の破壊は認められず.罹病期間1～4ヶ月の患者では.橈骨関節面の舟状骨窩と尺骨窩（4例）.橈骨線状突起（1例）.月骨と頭骨の近接関節面（各1例）など異なる部位（早い例で骨折後5週）に関節軟骨線維化が認められ.4例で罹患期間が1カ月未満の患者と同じである。 4ヶ月から12ヶ月の間に4例で橈骨線条突起と遠位橈骨関節面の線維化に加え.他の2例でSTT海綿骨の露出と橈骨線条突起の軟骨破壊が発生した。 最も重篤な症例では.舟状骨.月状骨および橈骨関節面の対応する軟骨が完全に破壊されました（罹病期間33ヶ月）。 3.外側手掌靱帯損傷：54例中.複合手掌靱帯損傷は9例で.主な靱帯は橈骨舟状骨頭と橈骨舟状骨月靱帯であった。 2週間以内の傷害症状は.直接靭帯破断（4例）.局所出血（1例）が見られ.2週間以上経過すると靭帯の線維化.鬱血.局所滑膜の過形成.被覆が見られるようになる。 4.骨間靭帯損傷：このグループでは.骨間靭帯の複合損傷は18例で.そのうち舟状靭帯が最も多く（12例）.次いで月状靭帯（6例）であった。 靭帯のうっ血.弛緩.膨隆から.局所的な線維化.滑膜の過形成.靭帯の部分的または完全な断裂まで.さまざまな症状がみられた。 観察中.4-5点から鈍器プローブを挿入して骨間可動域を調べたところ.5例で有意な可動域の増大が認められた。 5, TFC損傷：合計12名の患者がTFCの複合損傷であり.中間部または橈骨付着部の目に見える断裂に加えて.いくつかの目に見える局所的な滑膜の過形成と線維化を有していた。 6.骨折線：顕微鏡検査58例中46例において.骨折線は全陽性例で中手根関節（RMC点）に.13例のみ橈骨手根関節（3-4点）に確認でき.この13例中10例は骨折線がRMCから明らかに分離してずれており.2例は骨折端の分離が大きく.スコープでアクセス可能な状態であった。 また.2回目の舟状骨骨折の患者さんでは.前回の骨折の治癒した骨折線と今回の骨折の新しい骨折線（骨折間隔は2年）の2本の骨折線が実際に確認されたことも偶発的な発見でした。 7.その他の所見：関節鏡検査において.近位手根骨の明らかな背側間節不安定症（DISI）変形による手根骨の配列異常が2例.手根関節に結晶性関節遊離体が確認された1例（15年経過）.術後1例に舟状骨近位関節面に結晶性関節遊離体が確認された1例があった。 1例では.手関節に結晶性の関節遊離体が認められ（15歳）.舟状骨近位関節面では.元のインプラント部位に骨の余剰が見られ.橈骨の関節面では軟骨の破壊が見られた。 8.滑膜過形成と骨折変位の関係：以上の所見をもとに.滑膜過形成の有無と有意な骨折変位の有無でグループ分けし.χ2検定を行ったところ.χ2値は0.64（p>0.05）で両者に相関はないことが示唆されました。 このグループの関節鏡所見から.手関節の滑膜組織の増殖は.疾患の進展に伴い.波のように満ち欠けを繰り返し.初期（受傷後1～2週間以内）は滑膜組織の増殖がないか軽度.2週間以降は滑膜病変の重症度が徐々に上昇し病変が広範囲に及ぶ（病変部の順序は.一般に橈骨手関節.橈骨結節から始まり.尺側関節に進行する）ことがわかる。 発症1年後には.滑膜病変が縮小し.線維性瘢痕組織に置き換わる患者もいます。病状の進行に伴い.舟状骨骨折の非結合やDISIの存在（骨折後4ヶ月以内の橈骨関節面の月窩線維化もDISIとその破壊を示唆します）により後期発症となります。 滑膜反応により.「舟状骨非結合高度崩壊」（SNAC）の存在が再び悪化する。 このことから.滑膜組織の産生と挿入が少ない骨折の初期段階は.近年開発されている経皮的ハーバート釘内固定術による早期閉鎖整復の理論的根拠となり.より良い結果を得ることができることがわかります。 後期SNACの出現は.舟状骨骨折をできるだけ早期に解剖学的に整復するだけでなく.舟状骨骨折の治療と同時にDISI変形を矯正することが必要であることを示唆している。 そうでなければ.進行したSNACの患者さんには.部分手根間固定術.手根骨切除術.全手根固定術など.手首の可動性に大きな影響を与える手術が残されています。 また.このグループの1例で受傷後5週目に橈骨遠位端の関節軟骨の著しい線維化が認められたことから.舟状骨骨折の保存療法後に治癒不良が確認された場合には.関節軟骨の破壊が進むのを防ぐために早期に手術を行うべきであると考えています。 これまでの舟状骨骨折の治療では.併発した靭帯などの軟部組織の損傷を軽視することが多く.外側手根靭帯.骨間靭帯.TFCの複合損傷の累積症例は39例であった。 舟状骨骨折の遠位端は掌側に屈曲し.近位端は月状骨とともに背側に伸展する傾向があるため（舟状骨靭帯が損傷していない場合）.骨折線は掌橈側で圧迫され.背尺側で分離し.関節鏡で見たときに中手関節から骨折線が見えやすくなっているのです。 骨折の変位の程度や骨折の段差の有無などを.他のどの検査よりも視覚的にはっきりと確認することができます。 これは.2つの傷害のメカニズムの違いに関係していることは確かですが.少なくとも舟状骨骨折の一部は.治癒後2年経過しても激しい衝撃や重労働に耐えるだけの強度を有していることを示唆しています。 また.15年前に手首を痛め.4週間ギプスで固定し.その後15年間違和感を訴えることなく.鋳造の仕事をしていたケースもあります。 本例は.臨床症状のない舟状骨骨折の非結合例もあること.本例の手首痛は舟状骨骨折そのものによるものではなく.SNACの症状であること.関節内遊離体が摩耗して関節軟骨が破壊されたと思われることを示唆するものである。 3例目は.術後の関節痛と運動制限のため術後6ヶ月で関節鏡検査を受けた患者さんで.舟状骨骨折の移植部分に骨隆起が見られ.対応する橈骨関節面は摩耗していました。 もちろん.上記3例は偶発的なものである可能性もあり.今後.同様の事例をさらに検証していく必要がある。