小児虫垂炎は.小児救急腹部疾患の中で最も頻度が高く.最初に発症する疾患の一つです。 年齢に関係なく発症し.年齢によって生理的・解剖学的特徴や臨床症状が異なるため.誤診されることが多く.治療が遅れて穿孔.びまん性腹膜炎.合併症.さらには生命を脅かす状態になることがあります。
したがって.早期診断と適時の外科的治療が合併症や死亡率の低減に重要な役割を果たすのです。
近年.診断機器の進歩.手術・麻酔技術の向上.有効な抗生物質の使用などにより.小児急性虫垂炎の死亡率は約0.1％.術後の合併症も大幅に減少しています。
しかし.虫垂炎は「小手術」とされ.郷里の病院で扱われることが多いため.都市の大病院では若手医師が担当することが多く.不適切で適当な手術方法による術後合併症が未だに発生しています。
Zhao Yuyuan（2003）は，小児虫垂切除術1,472例のうち，術後に切開感染83例，癒着性腸閉塞11例，虫垂切株瘻3例，腸骨窩膿瘍1例，骨盤膿瘍2例，急性肺水腫1例が発生し，合計101例（6.8%），死亡1例が報告されたことを報告した。
治癒率を高め.合併症を減らすために.治療を行う各医師は「小手術」を真剣に考え.タイミングと治療の原則をマスターし.軽率な行動はとらないことです。 手術のたびに合併症の可能性を検討し.その軽減や予防のための対策を講じる必要があります。 術後の合併症として.臨床的には以下のようなものが見られます。
I. 術後出血について
術後には腸管出血や腹腔内出血などの重篤な出血が起こります。 前者は主に血便として現れ.大量に出た場合は急激な血液凝固を起こすこともあります。 前者は主に血便として現れ.多量の場合は急速な血球凝集を起こすこともある。 主に虫垂切羽の繋留が不完全で.財布の縫合が不完全なものに起こり.虫垂切羽から血が漏れたままであり.一般に量は多くなく.止血剤の適用で自然治癒する。
腹腔内出血は通常.盲腸血管の結紮不良.不完全.または脱落が原因です。 通常.手術後24時間以内に発生します。
腹部膨満感.腹痛.貧血.脈拍の速さ.血圧の低下.過敏性.さらにはショック状態などを呈します。 開腹手術で新鮮な血液を採取して診断します。 診断後は.外科的止血術とともに積極的な抗体投与が行われます。
そのため.出血を防ぐためには.手術中の徹底した虫垂の遊離と確実な結紮.そして上手な財布の紐の締め方が欠かせません。 この合併症は深刻に受け止められているため.稀なケースです。 虫垂切開部からの出血や血腫形成については.ほとんどが筋断裂による出血や局所止血の不完全さによるものであり.注意を払えば回避できるものである。
術後の感染性合併症
盲腸切除術後の合併症としては.術後の切開感染と腹部感染が最も頻度が高い。 虫垂の切除自体が細菌性の手術であるため.急性虫垂炎と相まって.炎症や壊死.穿孔.腹膜炎などの変化の程度が異なり.腹腔内や切開部の汚染.切開部の術後感染.腹腔内の残留膿瘍.さらには横隔膜下感染.門脈炎や肝膿瘍などが起こり得るのである。
切開感染症が最も一般的です。 術後の持続的な体温上昇.痛み.腫れ.広範囲の圧迫感.切開部の局所的な赤みなどが特徴です。 膿瘍形成後に局所的な変動が起こることがある。 切開部が感染したら.早期に一部を抜糸して排液を容易にする必要があります。 炎症は.排水を妨げないことで治まり.やがて自然治癒します。
腹腔内感染症は.大きな腹膜炎やびまん性腹膜炎からの膿の排出が不完全であることが原因であることが多い。 膿瘍は骨盤内.腸管腔.横隔膜下腔に形成されることがあります。 腹部感染症の小児は.持続的な高熱.腹痛.腹部膨満感.全身毒性症状を呈します。
骨盤内膿瘍では.排尿障害.切迫感.粘液便が見られます。 超音波検査は.腹腔内の膿瘍の大きさや位置を判断するのに有用で.非侵襲的であるため.腹腔内感染症の動的観察を繰り返し.膿汁吸引のための穿刺をガイドすることができます。
切開部および腹腔内感染を防ぐため.切開部の膿の混入を減らすため.切開部を保護する必要がある。 びまん性腹膜炎を伴う穿孔の場合は.術中に生理食塩水または抗生物質を含む溶液を用いて腹腔内と切開部を十分に洗浄し.必要に応じてドレナージを実施する必要がある。 術後は.感染症の発症を防ぐため.有効な抗生物質を投与する必要があります。
腹部の感染徴候がある人は.まず有効な抗生物質を服用するか.漢方薬や理学療法を併用する必要があります。 膿瘍ができている場合は.膿瘍の場所によって切開して別の部位から排出する必要があり.骨盤内の膿瘍は直腸から排出することができる。
門脈炎と肝膿瘍は.虫垂静脈の膿性感染が上腸間膜静脈系を経て門脈炎となり.肝膿瘍に至るものです。 小児では高熱.悪寒.黄疸.肝腫大を呈し.場合によっては感染性ショックを起こすこともあります。 治療は強力で効果的な抗生物質が中心で.ほとんど対処可能です。 近年では.このような合併症はほとんど見られなくなりました。
術後の腸瘻.副鼻腔の治療
術後の腸瘻は.不用意な手術や不完全な麻酔による腸管の損傷.あるいは虫垂根や盲腸の重度の水腫や壊死.虫垂切片の不適切な処置.治癒不良などが原因で発見されることがあります。 手術後.腹膜炎の初期症状.発熱.そして右下腹部の膿瘍が現れ.3～5日後に一部が切開され膿や便が流れます。 この場合.全身性の抗生物質に加え.切開部を大きくしてドレナージを行います。 瘻孔は間接的なものが多いので.排液すれば自然に治癒します。 瘻孔が治癒しない場合は.瘻孔修復術を行う必要があります。
術後副鼻腔は.切開感染後に残された長年の瘻孔や再発した瘻孔によるもので.糞便を伴わない膿や血液を伴う。
副鼻腔に糸の結び目があるため.再発することが多いのです。 再発例では.腸瘻を除外するため.洞道膵管造影を行い.洞道の深さや経過.腸腔の開存の有無を観察する必要がある。 単純な素朴な路地は.削って壊死した組織を除去すれば治る。 治療しても副鼻腔が治らない場合は.副鼻腔切除術を行うことがあります。
IV.術後腸閉塞
術後の腸閉塞は.主に虫垂病変が腹腔内を著しく汚染している場合.腹腔内膿の除去が不完全な場合.手術による重傷の場合などに起こります。 したがって.上記の要因を回避することが.術後の腸管癒着を防ぐ重要な手段となります。
重度の腹腔内炎症がある患者さんの術後早期は.腸の動きの回復が遅く.腸の麻痺があることが特徴で.これが初期の腸管癒着発生の基礎となっています。 このような癒着は.ほとんどが広範囲で不完全な閉塞であり.子供の症状は腹部膨満が主で.目立った腹痛はありません。 積極的な就寝活動や.漢方・西洋医学の併用治療でほとんど治るそうです。
後期腸閉塞は術後数ヶ月で発症することが多く.腸閉塞によって残った線維束や索を吸収しきれずに腸が癒着することが主な原因で.中には腸捻転.腸絞扼.腸壊死が起こることもあります。 症状の発現が早いため.早期の診断と迅速な外科的治療が必要です。 虫垂病変や外科的治療により.一部は右下腹部に大きな卵膜癒着を起こし.大卵膜癒着症候群と呼ばれる特殊な腸管癒着症を形成します。
術後は食後の膨満感.吐き気.嘔吐に悩まされることが多く.中には便秘になる人も少なくありません。 重症例では.腹腔鏡や外科的な探針を行い.大きな卵膜の癒着を解除することができます。
V. 虫垂切痕感染症
この合併症はあまり一般的ではありません。 その主な原因は.炎症を起こした虫垂の局所的な癒着.虫垂の腸管壁からの不完全な剥離.技術的な不手際による.通常1cm以下の長い虫垂の切り株である。
盲腸の切り株が長くなりすぎないように.盲腸の根元と盲腸の接合部.大腸バンドの交点を盲腸の解剖時に正確に確認し.その後.必要に応じて盲腸を切除する必要があります。 虫垂切痕感染の臨床症状は虫垂炎と同じであり.虫垂切除術後に虫垂炎の徴候がある場合は虫垂切痕感染の可能性を考慮する必要があります。 臨床症状に加えて.低圧バリウム注腸で虫垂切痕が見つかることがあります。 診断が確定した場合は.再度盲腸切除術を行う必要があります。
VI. その他の合併症
手術に直接関係する合併症以外に.肺感染症.尿路感染症などの全身合併症や.麻酔.手術刺激.術後反応による合併症も起こり得ます。 術後は合併症の兆候を注意深く観察し.早期発見と対処が必要です。