概要
スティール病は全身性の若年性慢性関節炎ですが.成人でも同様の病気が起こることがあり.成人発症スティール病AOSDと呼ばれています。 かつては「アレルギー性下血症」と呼ばれていたが.1987年からは「成人スティル病」と呼ばれるようになった。
この病気の原因は不明である。 臨床的特徴としては.発熱.関節痛および／または関節炎.発疹.筋肉痛.咽頭痛.リンパ節腫脹.好中球増加および血小板減少があり.重症例では全身障害となることがあります。 特定の診断方法や基準がないため.感染症.腫瘍.その他の結合組織疾患を除外してから診断を検討する必要があります。 また.成人スティル病と診断されても.これらの疾患をさらに除外するために.治療中に綿密なフォローアップを行う必要があるケースもあります。 有病率は男女ともほぼ同じで.地理的な差はなく世界中に散らばっています。 発症年齢は16～35歳ですが.それ以上の年齢でも見られることがあります。
臨床症状
1.症状・徴候
(1) 発熱は最も一般的で最も早い症状である。 発疹.関節や筋肉の症状.末梢血白血球の増加などの他の症状は.発熱の数週間から数ヶ月後に現れることもあります。
発熱.通常は夕方に突然39℃以上の体温が上昇し.悪寒を伴うか伴わないが.熱処理をしなくても翌朝には自然に平熱に下がる。 温度の急上昇は通常1日1回ですが.まれに2回になることもあります。
(2) 発疹も本疾患の主要な症状の一つであり.85％以上の患者さんに見られます。 典型的な発疹は橙赤色の斑状皮疹または斑状丘疹で.時にパターンが変化し蕁麻疹様を呈することがあります。 発疹は主に体幹と四肢に見られますが.顔にも見られます。 発疹の特徴は.発熱に伴って現れることが多いことで.発熱が始まる夕方に現れ.熱が下がる翌朝には消えてしまうことが多いようです。 もう一つの皮膚異常は.衣服や布団のたたみ方.ひっかき傷.湯船などの機械的刺激による軽いかゆみを伴うびまん性紅斑で.ケブナー現象と呼ばれ.約1/3の患者さんに認められます。
(3)関節・筋肉 ほぼ100％の患者さんに関節痛があり.90％以上の患者さんに関節炎があります。 膝関節と手首が最も多く.次いで足首.肩関節.肘関節が多く.近位指節間関節.中手指節関節.遠位指節間関節が侵されることもあります。 発症初期には関節数は少ないが.後に増加して多関節炎になることもある。 また.関節の軟骨や骨組織が侵食され.関節のこわばりや変形が起こる場合もあります。 筋肉痛が多く.80％以上を占めています。 ほとんどの患者さんは.発熱を伴うさまざまな程度の筋肉痛があり.一部の患者さんでは筋力低下や軽度の筋酵素の上昇が見られます。
(4)のどの痛み ほとんどの患者さんが病気の初期に.時には病気の経過中ものどの痛みを感じ.発熱時にのどの痛みが出現または悪化し.熱が下がると緩和されます。 咽頭うっ血.咽頭後壁のリンパ濾胞過形成.扁桃腺肥大.咽頭スワブ培養陰性.抗菌薬治療無効などが考えられます。
(5) その他の臨床症状 末梢リンパ節腫脹.肝脾腫.腹痛（まれに急性腹症に類似）.胸膜炎.心嚢液貯留.心筋炎.肺炎がみられることがあります。 あまり一般的ではありませんが.腎臓や中枢神経の異常.末梢神経障害などがあります。 少数の患者は.急性呼吸不全.うっ血性心不全.心膜タンポナーデ.収縮性心膜炎.びまん性血管内凝固（DIC）.重度の貧血.壊死性リンパ節症を呈することがあります。
2.検体検査
(1)血液検査 病気の活動期には.90％以上の患者さんで好中球が増加し.約80％の患者さんで血球数が15×109/L以上.約50％の患者さんで血小板数の増加.好酸球に変化がありません。 正球性正色素性貧血を併発することがある。 血沈はほぼ100％の患者さんで上昇します。
(2)一部の患者さんで肝酵素が軽度上昇する。
(3)血液培養は細菌陰性である。
(4) リウマチ因子.抗核抗体が陰性で.低力価の陽性者が数人いるにすぎない。 血中補体濃度が正常または高い。
(5) 血清フェリチン SF 本疾患では SF 値が上昇し.その値は疾患活動性と正の相関がある。 そのため.SFは病気の診断だけでなく.病気の活動性の判断や治療効果の評価にも有用である。
(6) 滑液.漿膜腔液には白血球が増加し.好中球が優位に増加する炎症性変化が認められる。
3.放射線医学的症状
関節炎の患者さんでは.関節周囲の軟部組織の腫脹や.関節の骨端の骨粗鬆症が見られることがあります。 進行すると.関節軟骨の破壊や関節腔の狭小化がみられ.手関節に多くみられます。 軟骨下骨も破壊され.最終的には関節の硬直や変形を引き起こす可能性があります。
診断と鑑別診断
1.診断のポイント
以下のような臨床症状や検査結果が陽性であれば.本疾患を疑う必要があります。
(1) 発熱は本疾患の最も顕著な症状であり.最も早く現れる。 典型的な発熱パターンは弛張熱であり.通常1日1回である。
(2) 発疹は通常.体幹や四肢に見られますが.顔にも橙赤色の発疹や斑点状の発疹が見られ.通常は発熱を伴い.一過性に終わります。
(3）通常.関節痛および／または関節炎があり.初期には少関節炎である場合もあれば.多関節炎に移行する場合もある。 また.筋肉痛の症状もよく見られます。
(4) 好中球を中心に末梢血白血球が著しく上昇し.血液培養は陰性である。
(5)血清学的検査：ほとんどの患者さんでリウマチ因子と抗核抗体は陰性です。
(6) 複数の抗菌薬による治療は無効であるが.グルココルチコイドは有効である。
2.診断基準
この病気には特定の診断方法がなく.国内外で多くの診断基準や分類基準が開発されていますが.統一され.受け入れられている基準はまだありません。 しかし.まだ統一された基準はなく.アメリカのCush基準や日本の基準が一般的に使われています。
(1) Cush基準
前提条件
熱 ≥ 39°C
関節痛または関節炎
リウマトイド因子＜1：80
抗核抗体＜1:100
また.以下のいずれか2つを満たす必要があります。
血中白血球数≧15×109/L
皮膚の発疹
胸膜炎
肝腫大または脾腫大またはリンパ節腫大
(2) 日本の予備診断基準
主な条件
39℃以上の発熱が1週間以上続く。
2週間以上続く関節痛
典型的な皮疹
白血球数≧15×109/L
二次的条件
喉の痛み
リンパ節および／または脾臓の腫大
肝機能異常
リウマトイド因子.抗核抗体陰性
この基準では.感染症.悪性腫瘍.その他のリウマチ性疾患は除外する必要があります。 5つ以上の条件（少なくとも2つの主要な条件を含む）を満たす場合に診断が可能です。
3.鑑別診断
成人スティール病と診断する前に.以下の疾患を除外するよう注意する必要があります。
(1) 感染症：ウイルス感染症（B型肝炎ウイルス.風疹ウイルス.マイクロウイルス.コクサッキーウイルス.EBウイルス.サイトメガロウイルス.ヒト免疫不全ウイルス等）.亜急性細菌性心内膜炎.髄膜炎菌性血症.淋菌性血症等の細菌による菌血症・敗血症.結核.ライム病（ライム病）.梅毒.リウマチ熱等。
(2) 悪性腫瘍：白血病.リンパ腫など。
(3) 結合組織病：全身性エリテマトーデス.原発性ドライ症候群.混合結合組織病など。
(4) 血管炎：結節性多発動脈炎.ウェゲナー肉芽腫症.血栓性血小板減少性紫斑病.大動脈炎.など。
(5) その他の疾患：血清病.結節性疾患.原発性肉芽腫性肝炎.クローン病（クローン病）など。
治療の原則とプロトコール]。
治療法はありませんが.早期に診断されれば.合理的な治療により発作を抑え.再発を防ぐことができ.薬物療法は関節リウマチと同じです。
一般的に使用される薬剤には.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）.グルココルチコイド.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDS）などがあります。
1 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。
NSAIDsは.まず急性熱性炎症期に.一般に多めに使用し.寛解後も1~3ヶ月は使用を続け.その後徐々に量を減らしていくのがよいでしょう。 定期的に肝機能.腎機能.血液検査を行い.副作用に注意する。 一般的に使用されているNSAIDsの詳細は.「関節リウマチ」をご参照ください。
成人の重症患者の約4分の1は.NSAIDsを適切に使用することで症状をコントロールし.寛解に至ることができ.これらの患者の予後は通常良好です。
2 グルココルチコイド
非ステロイド系抗炎症薬だけでは症状が十分にコントロールできない患者.投与量を減らしても再発した患者.全身障害や重症の患者には.グルココルチコステロイドを使用する必要があります。 プレドニゾン0.5～1mg/kg/dが一般的に使用され.1ヶ月間の症状コントロールと安定化後に徐々に減量し.その後は最小有効量で維持することができる。 重症例では.高用量のホルモン剤（プレドニゾン≧1.0mg/kg/d）が必要です。 メチルプレドニゾロンショック療法も使用でき.通常500-1000mg/回の用量で.最大3日間ゆっくりと静脈内投与されます。 必要に応じて1-3週間後にこれを繰り返し.間隔をあけてショック後もプレドニンを経口投与することが可能です。 長期間のホルモン剤使用者は.感染症や骨粗鬆症などの合併症に注意する必要があります。 破骨細胞を抑制するジホスホネートや活性型ビタミンDなど.骨粗鬆症対策に関連する薬剤を適時補充している。
3 条件付き抗リウマチ薬（DMARDs）の改善
ホルモン剤で発熱が抑えられない場合.ホルモン剤減量後に再発した場合.関節炎が明らかになった場合は.できるだけ早くDMARDsを追加する必要があります。
DMARDsを使用する場合.メトトレキサート（MTX）は7.5-15mg/週の用量が好ましいが.重症例では増量することができる。 軽症の場合は.ヒドロキシクロロキンを使用することができます。 難治性の症例にはアザチオプリン.シクロホスファミド.シクロスポリンなどが使用されます。 シクロホスファミドを使用する場合.ショック療法と低用量使用があり.ショック療法の方が副作用が少ないとされています。 関節リウマチの治療は.関節炎を主症状として慢性化した場合に.MTX＋SASP.MTX＋HCQ.MTX＋ペニシラミン.MTX＋金.などを参照することができます。 MTXが耐えられない.あるいは効果がない場合.代わりにLeflonomide（LEF）が他のDMARDsと併用されることがあります。
投与期間中は.血液像.血沈.肝機能.腎機能等の定期的な観察を行うなど.使用する薬剤の副作用を十分に確認すること。 また.フェリチン（SF）を定期的に測定し.臨床症状や徴候が消失し.血液像が正常で.血沈が正常.SFが正常値まで低下すれば.寛解と判断します。 寛解後は.まずホルモンを減らしますが.病気のコントロールを続け.再発を予防するためには.DMARDsを長く使い続ける必要があり.減量することも可能です。
4 植物製剤
トレチノイン.シアノフィリン.ペオニフロリンなどの植物性製剤は.さまざまなリウマチ性疾患の治療に用いられている。 また.関節炎が主な症状である慢性期にも使用することができます（詳しくは「関節リウマチ治療薬」の項をご覧ください）。
予後】予後は良好です。］
この病気の異質性は.患者さんの状態や経過の多様性に反映されます。 少数の患者さんでは.一回発症すると寛解し.それ以降は発症しない傾向があり.自己限定的なものです。 患者の大半は.寛解後に発作を再発しやすい。 また.慢性的に活動するタイプもあり.最終的には関節リウマチに似た軟骨や骨の破壊を伴う慢性関節炎として現れる。 成人スティル病は除外疾患であり.未だ特定の診断基準がないことを強調する必要があります。 診断後も予後を改善するために治療や経過観察中に薬を調整する必要があり.感染症や腫瘍などの除外に頻繁に注意を払い.診断を修正し治療方針を変更することが可能です。